Косолапость – очень древнее заболевание, первым ее описал Гиппократ еще в 400 году до н. э., а изображение косолапых людей часто встречается на древнеегипетских рисунках. По факту косолапость – самая часто встречающаяся дисплазия скелета у детей. Согласно статистике, каждые три минуты в мире рождается один ребенок с косолапостью, причем 80 % этих детей приходится на развивающиеся страны. Еще несколько лет назад вылечить косолапость было невозможно без хирургического вмешательства, но даже после таких радикальных мер многие дети были впоследствии обречены на инвалидность. Современные методики позволяют вылечить врожденную косолапость у ребенка без операций и в достаточно короткие сроки. Мы связались с заведующим травматолого-ортопедическим отделением Областной детской клинической больницы г. Пензы, врачом высшей квалификационной категории по специальности «травматология-ортопедия» Василистовым Дмитрием Борисовичем и попросили его рассказать о самых эффективных современных методах лечения косолапости.

Причины возникновения косолапости до сих пор полностью не изучены. Хотя изложено много теорий, в числе которых: неправильное внутриутробное положение плода, нарушение формирования мышц и связочного аппарата, генетическая предрасположенность и др.; ни одна из них не доказана со стопроцентной достоверностью. Косолапость на сегодняшний день считается мультифакториальным заболеванием (т. е. обусловленным несколькими факторами) с невыясненной этиологией.

В своей практике я чаще имею дело с идиопатической врожденной (изолированной) косолапостью, когда единственная патология у новорожденного – это косолапые стопы.

Существуют и другие виды косолапости, например, паралитическая –возникающая вследствие паралича определенных групп мышц, что приводит к деформации стопы.

Бывает синдромальная косолапость, т.е. она является одним из проявлений какого-либо системного заболевания, например, артрогрипоза, при котором поражается весь опорно-двигательный аппарат. Косолапость может быть приобретенной, в случае, когда паралич мышц является результатом, например, ранения нерва.

Врожденная косолапость в свою очередь делится на две клинические формы: типичную и атипичную.

Самая частая форма типичной врожденной косолапости имеет научное название – «эквино-поло-варусная деформация стопы» и характеризуется сразу всеми компонентами, которые ее составляют: эквинус (стопа изогнута в подошвенном направлении, пятка смещена вверх), варус (пятка вывернута внутрь), аддукция (передний отдел стопы приведен) и супинация (внутренний край стопы развернут кверху).

При атипичной косолапости стопа выглядит иначе, чем при типичной. В большинстве случаев стопы у ребенка короткие, широкие и напоминают «медвежью лапу». Отмечается глубокая поперечная складка на подошвенной поверхности и выраженная жировая подушка по нижней поверхности пятки. При атипичной форме некоторые из характерных компонентов косолапости могут быть не выражены, а некоторые наоборот выражены чрезмерно.
Встречается атипичная косолапость гораздо реже, примерно в 2–3 % случаев, но именно она труднее всего поддается коррекции.
До сих пор в мире нет единой универсальной классификации тяжести врожденной косолапости. За рубежом широко используется классификация Пирани, в России и многих странах СНГ распространена классификация Зацепина. Врачи, работающие по методу Понсети, используют классификацию, предложенную автором данной методики.

В 50-е годы прошлого столетия американский ортопед Игнасио Понсети пришел к выводу, что хирургическое вмешательство при косолапости приводит к возникновению грубых рубцов и в дальнейшем к образованию болезненной и малоподвижной стопы.

Досконально изучив функциональную анатомию стопы, он разработал собственную методику, в основу которой легла специальная техника гипсования.
Это единственная методика из всех существующих, которая позволяет добиться быстрых положительных результатов при лечении даже самых тяжелых деформаций стоп.

Доктор Игнасио Понсети – уникальная личность, его биография вполне могла бы стать сюжетом для хорошего романа. Он родился 3 июня 1914 года в Испании на острове Минорка в семье часовщика. Во время очередной революции Понсети вместе с семьей бежали сначала во Францию, а потом в США. В 1941 году он поступил в резидентуру медицинского университета Айовы, где очень активно участвовал в лечении косолапости оперативным методом. В 40–е годы прошлого века врачи практически поставили крест на консервативном лечении косолапости, считая его неэффективным и бессмысленным.

Однажды Понсети, по заданию руководства, готовил отчет об исходах оперативного лечения косолапости в клинике за последние 20 лет. Проанализировав статистику, он увидел, что результаты лечения совсем не оптимистичные – стопы с возрастом теряли подвижность и начинали болеть, в 60 % случаев наступал рецидив заболевания, несмотря на то, что все эти операции проводились высококвалифицированными хирургами с мировой известностью.

Тогда Понсети стал больше задумываться о консервативном лечении: до мельчайших деталей изучал анатомию стопы, препарировал стопы мертворожденных младенцев, разбирая их буквально по косточкам, пока однажды не понял, как работает стопа при косолапости, в каких суставах что именно деформировано. Он стал делать основной упор на гипсование и вскоре получил поразительные результаты. В 1963 году, в своей статье, он обобщил многолетние исходы лечения и убедительно доказал, что до 95 % его больных даже через 10 лет имели подвижные безболезненные стопы и не потребовали никаких дополнительных операций.

Однако, в то время это не вызвало особого энтузиазма в медицинском сообществе. Ортопеды с завидным упорством продолжали оперировать косолапых пациентов. Понсети продолжал «втихую» лечить косолапость своим методом и обзавелся лишь несколькими преданными учениками и многочисленными благодарными пациентами.

В 1984 году он вышел на пенсию по возрасту и на этом история могла бы закончится. Но судьба распорядилась иначе. В 90-е годы все больше ортопедов, столкнувшись с плохими результатами оперативного лечения косолапости, стали искать альтернативу. Его ближайший последователь Стюарт Вейнштейн в 1990 году уговорил Понсети вернуться на кафедру университета Айовы, чтобы продолжить преподавание и популяризацию этого метода среди ортопедов. Результатом этой работы стала знаменитая монография Игнасио Понсети «Врожденная косолапость. Основные принципы лечения», вышедшая в 1996 году.

Огромную роль в признании ортопедами метода Понсети сыграли родители вылеченных детей и интернет. Родители оставляли на форумах восторженные отзывы, публиковали фотографии счастливых детей с великолепными стопами. К Понсети потянулся огромный поток больных косолапостью и врачей, желающих овладеть его методом.

Все это привело к тому что за последующие 10 лет метод приобрел всемирное распространение и был признан практически всеми уважаемыми медицинскими ассоциациями как «золотой стандарт в лечении косолапости».

В США косолапость давно перестала быть серьезной проблемой, поскольку лечение по методу Понсети дает 95 % результат избавления от косолапости, а доля хирургического вмешательства за годы его применения в Америке сократилась с 80 % до 10 %. Согласно мировой статистике, 99 % детей, вылеченных методикой Понсети, уже в пять лет могут чувствовать себя здоровыми, свободно бегать и играть со сверстниками, при этом их стопы гибкие, опорные и не болят.

Одним из самых важных аспектов при лечении косолапости является раннее обращение. Чем раньше родители обратятся к врачу (7–10 дней с момента рождения), тем легче и короче будет проходить процесс коррекции. Связки новорожденного ребенка очень эластичны, они содержат большое количество коллагена, а сухожилия мягкие и податливые. Если начать лечить косолапость сразу после рождения, в течение первого месяца жизни, то на весь процесс коррекции потребуется всего 5–6 гипсовых повязок, каждая из которых рассчитана на 7 дней ношения, с каждой гипсовой повязкой степень коррекции стопы постепенно увеличивается.

Залог успешного лечения по методу Понсети – это правильная техника гипсования. Деформированная нога должна быть загипсована от кончиков пальцев до паха, при этом согнута в колене. Такой способ гипсования надежно фиксирует стопу и не позволяет повязке смещаться. Этапы смены повязок должны быть строго последовательны, делать перерывы между повязками нельзя ни на час, потому что эластичные связки ребенка очень быстро вернутся к своему первоначальному состоянию. Кроме этого, снятие повязки у ребенка приводит к усилению кровотока в ранее неподвижной конечности, на стопе может появится отек. После такого «перерыва» стопа становится жестче и труднее поддается последующей коррекции. Пренебрежение этими правилами оборачивается более длительным гипсованием – от 6 месяцев и до года.

Для коррекции эквинуса стопы в некоторых случаях необходимо проведение ахиллотомии (рассечение ахиллова сухожилия на 1,5–2 см выше точки прикрепления его к пяточной кости. – Прим. ред.). Я предпочитаю проводить ахиллотомию практически всем, кроме пациентов с самыми легкими формами косолапости.

Данная операция несложная, она делается через небольшой прокол в коже и занимает всего 5 минут времени, после нее снова накладывается гипсовая повязка. Несмотря на свою несложность, ахиллотомия – достаточно серьезное вмешательство, которое требует от врача точных анатомических знаний, определенных навыков, опыта и понимания возможных рисков. Весь процесс коррекции, включая ахиллотомию, занимает 2–2,5 месяца.

После окончания этапа гипсования наступает период ношения брейсов.
Брейсы – это еще одно гениальное изобретение доктора Понсети, которое позволяет надежно фиксировать стопы относительно друг друга, при этом не ограничивая чрезмерно двигательную активность ребенка.

В первые три месяца после гипсования ребенку необходимо носить брейсы постоянно, 23 часа в сутки. В дальнейшем режим ношения брейсов постепенно ослабляют. Некоторые врачи ослабляют режим сразу на 16 часов – это неправильно, каждый ребенок индивидуален, и сокращать время ношения необходимо постепенно, исходя из показаний. Ко времени начала ходьбы ребенок носит брейсы только на время сна. В среднем рекомендуется надевать брейсы до 4–5 лет.
К сожалению, одна из негативных особенностей косолапости – это способность к рецидивированию в процессе роста ребенка.
Основной этап формирования стоп у ребенка заканчивается к 5–7 годам, после чего вероятность рецидива резко снижается, но полностью не исключается, пока не закончится рост конечностей. Несмотря на свою высокую эффективность, метод Понсети все же допускает 10–15 % вероятности рецидива, однако эти цифры во много раз ниже, чем при любом другом традиционном лечении. Здесь нужно понимать, что рецидив не всегда является следствием неправильного лечения, часто он обусловлен особенностями роста и развития конкретного организма. Например, после даже после идеальной коррекции стопы у ребенка может проявится отставание в росте ахиллова сухожилия, он постепенно перестает наступать на пятку, и стопа снова деформируется. Здесь нет никакой ошибки врача, просто у ребенка такая природная особенность.
Надевать брейсы после 5 лет большого смысла нет. Если у ребенка к 5–6 годам не сформировался мышечный баланс, который должен поддерживать стопу в правильном положении, то практически единственный выход в этом случае – хирургическое вмешательство, например, операция по пересадке сухожилий.

Сказать, что ребенок полностью здоров и косолапость больше не вернется, можно только к 15–16 годам, до этого времени я рекомендую всем своим пациентам проходить плановый осмотр для оценки состояния стоп. Период до повторного обращения определяется индивидуально.

Часто родители обращаются ко мне с вопросом «можно ли ребенку в будущем заниматься спортом?». Я считаю, что пока стопа полностью не исчерпала запас гиперкоррекции, созданной в процессе лечения, и не доказала свою устойчивость к рецидиву в нейтральном положении, повышенные нагрузки противопоказаны, особенно это касается видов спорта, где предусмотрено хождение или катание на носках стопы, например, фигурное катание, хоккей или художественная гимнастика. Но речь идет именно о повышенных нагрузках, т.е. ограничивать нормальную двигательную активность не следует. Пусть ребенок бегает и прыгает вместе со сверстниками, но без фанатизма.

После того как стопа сформировалась и стабильна, в 6–7 лет ребенка можно отдать в любую спортивную секцию.

В 1992 году американская фигуристка Кристи Ямагучи стала олимпийской чемпионкой. В тени этой победы остался один факт: Кристи родилась с диагнозом – врожденная косолапость. И кто знает, смогла бы она достичь таких результатов, если бы не лечение по методу доктора Понсети.

Подготовила Оксана Фирова