Омарова К. С., Калыкова М. Б, Есиркепова Г. С., Турдалин Н. Б.,
Аташева А. А., Городской ревматологический центр г. Алматы.

Болезнь Бехтерева (Ankylosing Spondylitis) – хроническое системное заболевание, характеризующееся поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок.
Впервые это заболевание описал русский врач-невролог Владимир Бехтерев. В его честь анкилозирующий спондилоартрит и получил свое второе название – болезнь Бехтерева (ББ).

Этиологическими факторами заболевания являются:

— генетическая предрасположенность, маркером которой считается антиген гистосовместимости HLA-B27;
— инфекционно-аллергический фактор (имеются сведения о роли некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий в развитии периферического артрита у больных ББ);
— травма позвоночника;
— переохлаждение.
Патогенез заболевания представлен на схеме (рис. 1).

Стадии развития анкилозирующего спондилоартрита – на рисунке 2.

Диагноз определенного анкилозирующего спондилоартрита устанавливается при наличии рентгенологического подтверждения и хотя бы одного клинического критерия:
— воспалительная боль и скованность в нижней части спины продолжительностью более трех месяцев;
— ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
— уменьшение экскурсии грудной клетки;
— двусторонний сакроилеит 2–4-й стадии или односторонний сакроилеит 3–4-й стадии.
Для пациентов с болью в спине продолжительностью более трех месяцев, в возрасте старше 45 лет – наличие сакроилеита по данным МРТ или рентгенографии и более 1 признака спондилоартрита, или HLA-B27 и более 2 признаков спондилоартрита.

Признаки спондилоартрита:
● воспалительная боль в спине;
● артрит;
● энтезит (пяточный);
● увеит;
● дактилит;
● псориаз;
● болезнь Крона/язвенный колит;
● хороший ответ на НПВП;
● наличие спондилоартрита в семейном анамнезе;
● HLA-B27;
● повышенный уровень С-реактивного белка.

Степень активности определяется с помощью индексов активности таких как АС — ASDAS (ASDASСРБ , ASDASСОЭ), АС BASDAI, BASFI.

Клинический разбор пациента с анкилозирующим спондилоартритом

Женщина, 1974 г. р. Жалобы на выраженные боли с ограничением движения во всех отделах позвоночника, боли в левом тазобедренном суставе, иррадирующие в паховую область, боли в пяточной области. Припухлость в МФС кистей, коленных суставах. Скованность в течение дня.
Из анамнеза заболевания: боли в позвоночнике больше 12 лет, до 2013 г. наблюдалась у невропатологов с диагнозом остеохондроз, динамики от лечения нет. Самостоятельно длительно принимала кетонал. Впервые в 2013 г. присоединились артрит коленного, локтевого сустава. Осмотрена ревматологом, был выставлен диагноз ревматоидный артрит (?), рекомендовано наблюдение. С 2014 г. отмечает нарастание ограничение движения в поясничном отделе позвоночника, 3 раза в день принимала НПВП.

В Городском ревматологическом центре после обследования выставлен диагноз анкилозирующий спондилоартрит (НLA +), назначен сульфасалазин (аллергия), далее методжект 15 мг в нед.

Объективный статус: состояние средней тяжести, обусловлено суставным синдромом. Позвоночный столб: движения ограничены (шейный, грудной и пояснично-крестцовый отделы), кифоз, сглаженность лордоза поясничного отдела.

Симптомы : Томайера +, Кушелевского +, Форестье +, Шобера -. Боли при пальпации в паравертебральных точках шейно-грудного и поясничного отдела позвоночника, чувство скованности в крестцовом отделе позвоночника и тазобедренных суставах, артрит коленного сустава. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Аускультативно: тоны сердца приглушены. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 70 уд./мин, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень в норме, безболезненна. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Показатели анализов за последние 6 месяцев терапии представлены в табл. 2.

Инструментальные обследования: рентген илеосакральных сочленений и тазобедренных суставов от 2014 г.: признаки сакроилеита справа, коксоартроз справа (рис. 3).

МРТ от 23.02.2015: признаки дегенеративных изменений тазобедренных суставов с обеих сторон. Двусторонний сакроилеит (рис. 4).

Клинический диагноз: анкилозирующий сподилоартрит, активность (по ASDASсоэ 3,2 б., по BASDAI 5 б.) высокой степени, периферическая форма, коксит правосторонний, энтезит, Рст 2, ФК 3.

Особенность случая

Учитывая отсутствие ответа на НПВП и высокую активность заболевания – воспалительная боль и выраженное ограничение движения позвоночника, артрит коленного сустава, СОЭ 50–65 мм/ч, СРБ +++, HLA B27 +, РФ отриц., инструментально по МРТ подтвержденный сакроилеит, начата терапия Фламмэгисом 200 мг (масса тела 63 кг). Инфузии по схеме 0, 2, 4, 6, 8, 8.
Пациентка получила 3 инфузии, переносит хорошо, реакции на инфузию не было.
Результаты после трех инфузий: боли и ограничение движения в суставах не беспокоят. НПВП не принимает. Методжект 15 мг в нед. ASDAS 1,3б., BASDAI 1 б.
Лабораторные показатели после трех инфузий: лабораторная активность отсутствует (СОЭ 15 мм\ч, СРБ отриц.).

Заключение

Применение Фламмэгиса в лечении пациента с анкилозирующим спондилоартритом позволило достичь клинико-лабораторной ремиссии всего лишь за 3 инфузии.