Обзор конференции ESO-2016, 10-12 мая, г. Барселона (Испания)

В прошлом году Европейская организация инсульта (ESO) решила проводить собственные конференции, и уже первая из них вызвала огромный интерес ученых и клиницистов – в ней приняли участие около 2,5 тыс. человек. 10-12 мая текущего года состоялась вторая конференция, собравшая еще больше делегатов со всего мира и познакомившая их с ключевыми достижениями инсультологии за последний год. Нашим читателям мы предлагаем краткий обзор результатов нескольких наиболее значимых исследований в данной области неврологии, представленных на международном форуме. 

SOCRATES: тикагрелор не показал преимуществ перед аспирином в профилактике инсульта

Целью данного исследования была оценка эффективности одного из новых антитромбоцитарных препаратов тикагрелора в профилактике инсультов у лиц, недавно перенесших ишемический инсульт (ИИ) или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), по сравнению с аспирином.
Исследование, включившее более 13 тыс. пациентов, показало следующие результаты:
• тикагрелор не оказывал существенного влияния на риск повторных инсультов или смерти по сравнению с аспирином;
• частота геморрагических осложнений, в том числе больших кровотечений, была сопоставима между группами.
Как отметили авторы, с учетом того, что по некоторым конечным точкам отмечалась тенденция к более лучшим исходам в группе тикагрелора, дальнейшие исследования будут направлены на идентификацию отдельных подгрупп пациентов, у которых этот препарат может иметь преимущества по сравнению с аспирином.

ENCHANTED: у пациентов с ИИ и высоким риском геморрагических осложнений дозу тромболитика можно снизить

Авторы этого исследования решили проверить, будет ли столь же эффективной и более безопасной более низкая доза тромболитика альтеплазе у пациентов с ИИ по сравнению с традиционной дозой.
Исследование включило более 3 тыс. пациентов и продемонстрировало такие результаты:
• применение более низкой дозы альтеплазе снижает риск серьезных кровоизлияний в головной мозг на две трети, а смертность в течение первых 90 дней – ​с 10,3 до 8,5%;
• в группе более низкой дозы отмечен небольшой рост количества больных с постоянной утратой трудоспособности;
• при использовании более низкой дозы количество случаев инвалидности оказалось на 41 больше, а количество смертей на 19 меньше на каждые 1000 пациентов по сравнению со стандартной дозой.
Авторы исследования считают, что более низкая доза тромболитика должна стать стандартом лечения для пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений. В глобальном масштабе такой подход может спасти десятки тысяч жизней.

ATACH-II: интенсивный контроль артериального давления нецелесообразен у пациентов с геморрагическим инсультом

Данное исследование оценивало эффективность и безопасность более интенсивного контроля артериального давления (АД) (<140 мм рт. ст.) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и геморрагическим инсультом (ГИ) по сравнению с его менее интенсивным снижением (от 140 до 179 мм рт. ст.).

В исследовании приняли участие примерно 1000 пациентов. Изначально планировалось включить больше больных, но исследование было остановлено досрочно из-за его бесполезности, то есть отсутствия каких-либо различий.
Его основные результаты:
• средние уровни систолического АД составили 129 и 141 мм рт. ст. через 2 ч после начала лечения;
• не было отмечено разницы по частоте восстановления после инсульта, смертности и инвалидности.
Таким образом, был получен убедительный, хотя и не такой, как ожидалось, ответ на вопрос, мучивший клиницистов в течение нескольких десятилетий – ​нужно ли стремиться к снижению уровня систолического АД у пациентов с ГИ менее 140 мм рт. ст.? Нет.

ARUBA: профилактическое лечение артериовенозных мальформаций имеет неблагоприятное соотношение «польза-риск»

Артериовенозные мальформации (АВМ) сосудов головного мозга часто становятся причиной ГИ с потенциально катастрофическими последствиями для пациента. Но в то же время и лечение этой патологии само по себе связано со значительными рисками. ARUBA – ​масштабное рандомизированное контролируемое исследование, призванное оценить эффективность и безопасность вмешательств на еще не разорвавшейся АВМ.
В 2013 году набор пациентов в исследование был остановлен, поскольку заранее запланированный промежуточный анализ показал значительное снижение риска смерти или инсульта у пациентов без вмешательства.
Результаты заключительного анализа 5-летнего наблюдения были представлены на конференции:
• риск смерти и инсульта был ниже на 69% в группе без вмешательства;
• показатель NNT составил 5, то есть на каждые 5 проведенных вмешательств отмечался один дополнительный случай смерти или инсульта.
Таким образом, профилактическое вмешательство при АВМ было признано опасным и неэффективным.

PATCH: не следует переливать тромбоконцентрат при ГИ

Долгое время считалось, что переливание тромбоцитов может быть эффективным при ГИ у лиц, принимавших аспирин. Исследование PATCH опровергает данное предположение, поскольку риск смерти или инвалидности оказался значительно выше у пациентов, которые получали переливание тромбоцитарной массы по сравнению с группой контроля (ОР 2,05; 95% ДИ от 1,18-3,56).

IST‑3: тромболитическая терапия ИИ безопасна в долгосрочной перспективе

С целью оценки долгосрочных эффектов тромболитической терапии при ИИ были проанализированы результаты 3-летнего наблюдения за 1947 участниками исследования IST‑3 – ​самого крупного испытания, посвященного этой проблеме.
Его основные выводы:
• тромболитическая терапия ассоциируется с более высоким риском смерти в течение первых 7 дней после инсульта, но в последующие 3 года обеспечивает снижение смертности;
• в целом лечение альтеплазе не повышает смертность после ИИ.

CLEAR-III: тромболитическая терапия улучшает исходы внутрижелудочковых кровоизлияний

На конференции были представлены результаты 12-месячного наблюдения за участниками исследования CLEAR-III, посвященного оценке эффективности и безопасности тромболитической терапии у пациентов с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК). Это один из самых тяжелых видов инсульта с очень высокими показателями смертности.
В исследование было включено 500 пациентов с ВЖК, части из которых вводили альтеплазе через катетер в желудочки головного мозга для растворения образовавшегося там тромба.
Были получены такие результаты:
• смертность была ниже в группе альтеплазе по сравнению с контролем: его применение у 9 пациентов спасало одну жизнь;
• примерно половина пациентов в обеих группах имели хороший функциональный исход;
• лучшие результаты получены у пациентов с наибольшим растворением тромба.

VIST: стентирование для профилактики рецидивов ИИ при стенозе позвоночных артерий

Сдавливание позвоночных артерий является причиной примерно 20% случаев ИИ и ассоциируется с высокой частотой рецидивов. Целью данного исследования, включившего 179 пациентов со стенозом вертебральных артерий более чем на 50%, была оценка эффективности стентирования этих сосудов для профилактики повторных ИИ. Участники были рандомизированы в группы вмешательства и контроля и наблюдались в течение года.
Исследование показало следующие результаты:
• только 2 из 61 пациента основной группы перенесли инсульт во время стентирования, причем оба участника относились к группе высокого риска (интракраниальный стеноз);
• за период наблюдения в группе вмешательства зарегистрировано меньше случаев ИИ, хотя ввиду небольшого размера выборки разница не достигла статистической значимости (5 vs 12; ОР 0,40; 95% ДИ 0,14-1,13; р=0,08);
• эффект был более выраженным у пациентов, которым проводили стентирование в течение первых 2 недель после первого ИИ.
Авторы считают, что у пациентов со стенозом вертебральных артерий, особенно экстракраниальной локализации, стентирование является эффективной и достаточно безопасной процедурой.

SIESTA: выбор метода анестезии для проведения эндоваскулярного лечения при ИИ

Это клиническое исследование включило 150 пациентов с ИИ, которым было проведено эндоваскулярное лечение. Данный метод лечения эффективен у больных с ИИ и проксимальной окклюзией большой артерии. Однако оставалось неясным, как лучше проводить вмешательство – ​под седацией или под общим наркозом с интубацией.
Основные выводы исследования:
• по первичной конечной точке (изменение тяжести состояния в течение первых 24 ч) не было никаких различий между двумя подходами к анестезии;
• 11 из 77 пациентов, которые были рандомизированы в группу седации, потребовалось применение общей анестезии.

CABACS: каротидное шунтирование при бессимптомном стенозе сонной артерии

Целью этого исследования было проверить, действительно ли выполнение только каротидного шунтирования у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии имеет преимущества перед комбинированным вмешательством, которое подразумевает проведение эндартерэктомии до процедуры шунтирования. Хотя набор пациентов в исследование был остановлен досрочно по финансовым причинам, полученные результаты позволяют сделать более-менее однозначные выводы в пользу каротидного шунтирования, поскольку в группе комбинированного вмешательства в течение первых 30 дней было зафиксировано 12 случаев инсульта или смерти по сравнению с 6-ю в группе, пациентам которой проводили только шунтирование.

Подготовила Наталья Мищенко