Выбор эмпирической антибиотикотерапии пациентам с ВП, которые получают лечение амбулаторно. В рекомендациях подчеркивается, что основной целью антибиотикотерапии ВП остается S. pneumoniae – ​наиболее частый ее возбудитель. По этой причине, а также с учетом доступности, хорошо изученной эффективности и высокой ­безопасности предпочтительным препаратом на амбулаторном этапе является амоксициллин в дозе 500 мг трижды в день. При его непереносимости альтернативными препаратами могут быть доксициклин или макролиды.

Применение антибиотиков на догоспитальном этапе при необходимости госпитализации. Если состояние пациента с подозрением на ВП расценивается как угрожающее жизни или есть вероятность задержки госпитализации пациента с тяжелой пневмонией более чем на 6 часов, врач общей практики должен назначить антибиотик до госпитализации. Препаратами выбора являются пенициллин G внутривенно в дозе 1,2 г или амоксициллин 1 г перорально.
Начало применения антибиотика в стационаре. У большинства пациентов диагноз ВП должен быть верифицирован с помощью рентгенографии еще до введения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания ее следует провести незамедлительно. Все пациенты должны получить антибиотик сразу после подтверждения диагноза ВП.

Выбор эмпирической антибиотикотерапии взрослым пациентам, госпитализированным по поводу ВП легкой степени тяжести. Такая госпитализация может быть обусловлена обострением сопутствующей патологии или социальными показаниями. Для большинства пациентов с ВП легкой степени тяжести адекватным методом лечения является пероральная антибиотикотерапия. Предпочтительным препаратом для таких больных считается амоксициллин. Если пероральный прием невозможен, то рекомендуемыми препаратами для парентерального введения являются амоксициллин, бензилпенициллин или кларитромицин.

Выбор эмпирической антибиотикотерапии взрослым пациентам, госпитализированным по поводу ВП средней степени тяжести. Для большинства пациентов с ВП средней степени тяжести адекватным методом лечения также считается пероральная антибиотикотерапия. Предпочтительной схемой является амоксициллин + макролидный антибиотик. Монотерапия макролидом может быть рассмотрена у пациентов, у которых до госпитализации не был отмечен достаточный ответ на адекватную дозу амоксициллина. Если пероральный прием антибиотика невозможен, то рекомендуемыми препаратами для парентерального введения являются амоксициллин или бензилпенициллин в сочетании с кларитромицином. При непереносимости пенициллинов и макролидов основным альтернативным препаратом является доксициклин. Другие альтернативы включают лево- и моксифлоксацин перорально. Если пациенту с непереносимостью пенициллинов противопоказано пероральное применение препарата, то рекомендуемой монотерапией является левофлоксацин внутривенно или комбинация цефалоспорина второго (цефуроксим) или третьего (цефотаксим или цефтриаксон) поколения с кларитромицином.

Выбор эмпирической антибиотикотерапии взрослым пациентам, госпитализированным по поводу тяжелой ВП. Пациенты с тяжелой пневмонией должны немедленно после постановки диагноза получать антибиотики внутривенно. Предпочтительной комбинацией является амоксициллин/клавуланат + макролид. Если у пациента аллергия на пенициллин, то вместо амоксициллина/клавуланата может применяться цефалоспорин второго (цефуроксим) или третьего (цефотаксим или цефтриаксон) поколения в сочетании с макролидами.

Перевод с внутривенного пути введения на пероральный. Пациентов, которые получали антибиотик парентерально, переводят на пероральный прием, как только отмечаются клиническое улучшение и нормализация температуры в течение 24 часов (при отсутствии противопоказаний к пероральному приему). Выбор пути введения препаратов пересматривается ежедневно.

Длительность антибиотикотерапии. Большинству пациентов, которые получают лечение амбулаторно или госпитализированы в стационар с неосложненной легкой или среднетяжелой ВП, рекомендуется 7-дневный курс адекватно подобранных антибиотиков.
Пациентам с тяжелой микробиологически неидентифицированной пневмонией рекомендуют 7-10-дневное лечение. На основании клинической оценки оно может быть продлено до 14-21 дня; например, в ситуациях, когда подозревается или доказана роль Staphylococcus aureus или грамотрицательных палочек.

Неэффективная начальная эмпирическая терапия. Если необходима модификация эмпирической антибиотикотерапии у пациента с ВП легкой степени, который получает лечение амоксициллином в виде монотерапии амбулаторно или в стационаре, то добавляют макролидный антибиотик или же заменяют им амоксициллин. Пациентам с пневмонией средней степени тяжести, которые получают комбинированную терапию амоксициллином и макролидом в стационаре, эффективной альтернативой с хорошей антипневмококковой активностью являются доксициклин или фторхинолон. При недостаточной неэффективности комбинации бета-лактама и макролида у пациентов с тяжелой ВП добавляют фторхинолон.

Статья печатается в сокращении

Подготовил Федор Добровольский