Распространенность ТЭЛА у пациентов, госпитализированных по поводу синкопальных состояний

Внезапная кратковременная полная потеря сознания, или синкопе, – достаточно распространенное патологическое состояние. В зависимости от этиологического фактора эпизоды синкопе могут возникать по причине нейрогенных нарушений (вазодилатация, гиперчувствительность каротидного синуса, невралгия тройничного нерва), ортостатической гипотензии или структурных поражений сердечно-сосудистой системы, в том числе при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). На сегодня распространенность ТЭЛА среди пациентов, госпитализированных по поводу синкопе, не известна.

Методы. Ученые проанализировали данные о пациентах, госпитализированных в 11 медицинских центров Италии с первым эпизодом синкопе независимо от того, существовали ли альтернативные объяснения причины обморока. При предварительном обследовании диагноз ТЭЛА был исключен у пациентов с низкой клинической вероятностью, определенной по шкале Уэллса в сочетании с отрицательным анализом на d-димер. Всем остальным участникам выполнили КТ-ангиографию легочных артерий или вентиляционно-перфузионное сканирование легких.

Результаты. В общей сложности в исследовании приняли участие 560 пациентов (средний возраст – 76 лет). Диагноз ТЭЛА был исключен у 330 (58,9%) из них на основании низкой клинической вероятности ТЭЛА и отсутствия повышения уровня d-димера. Среди оставшихся 230 больных ТЭЛА была выявлена у 97 (42,2%) участников. Таким образом, распространенность ТЭЛА в данной когорте составила 17,3% (95% доверительный интервал 14,2-20,5). Тромбоэмболия легочного ствола или его ветвей, а также перфузионные нарушения более чем в 25% общей площади обоих легких были обнаружены у 61 пациента. Следует отметить, что ТЭЛА была диагностирована у 45 (12,7%) из 355 пациентов, имеющих изначально альтернативное объяснение синкопе, и у 52 (25,4%) из 205 больных с обмороком неизвестной этиологии.

Выводы. Почти у каждого 6-го пациента, госпитализированного по поводу первого эпизода синкопе, имеет место ТЭЛА.

Prandoni P., Lensing A. et al. Prevalence of Pulmonary Embolism among Patients Hospitalized for Syncope.

N Engl J Med 20 Oct 2016; 375: 1524-1531.

Рандомизированное исследование эффективности длительной оксигенотерапии у пациентов с кислородной десатурацией на фоне ХОЗЛ

Согласно результатам крупнейшего в своем роде исследования, опубликованного в New England Journal of Medicine, у лиц с кислородной десатурацией на фоне хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) не отмечено клинических улучшений при продолжительной оксигенотерапии на дому. Данная процедура практически или совсем не влияла на время до первой госпитализации, толерантность к физической нагрузке, продолжительность и качество жизни. Целью исследования было оценить эффективность оксигенотерапии у лиц с умеренными показателями кислородной десатурации (снижением содержания оксигемоглобина в артериальной крови – SаО2) в покое или после физической нагрузки. Умеренные показатели десатурации были определны как 89-93% в состоянии покоя и <90% при выполнении пробы с 6-минутной ходьбой.

В испытании приняли участие 738 пациентов, которых рандомизировали в группу оксигенотерапии (n=368) или контрольную группу (n=370). В группе исследуемой терапии ингаляции кислорода назначали на протяжении 24 ч, в группе контроля – только во время выполнения физических упражнений и сна. Период наблюдения составлял от 1 года до 6 лет. Было продемонстрировано, что частота достижения комбинированной конечной точки, объединяющей время до летального исхода и время до первой госпитализации, между группами достоверно не различалась (ОР 0,94; 95% ДИ 0,79-1,12; р=0,52). Риск достижения комбинированной конечной точки составил 5,2% в год в группе активной терапии и 5,7% в год в группе контроля. Ученые также не зафиксировали различий в общей частоте госпитализаций

(ОР 1,01; 95% ДИ 0,91-1,13) и обострений ХОЗЛ (ОР 1,08; 95% ДИ 0,98-1,19), показателях качества жизни, функции легких или дистанции пробы с 6-минутной ходьбой. Таким образом, учитывая незначительную пользу длительной дополнительной оксигенотерапии для лиц с умеренной десатурацией на фоне ХОЗЛ в отличие от больных ХОЗЛ с очень низким уровнем сатурации, следует пересмотреть роль рутинного применения данного метода в лечении определенной подгруппы пациентов.

Wise R. et al. Johns Hopkins Medicine Study questions benefits of long-term home oxygen therapy for COPD patients with moderately low blood oxygen levels. ScienceDaily, 27 October 2016. The Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. N Engl J Med 27 Oct 2016; 375: 1617-1627.

Новая шкала NoSAS способна выявить ригидность артериальной стенки у здоровых пациентов

Полисомнография (ПСГ) – комплексное обследование пациента во время сна, позволяющее выявить нарушения дыхания в этот период. ПСГ требует пребывания пациента в сомнологических медицинских центрах в течение всей ночи для регистрации характера дыхания, параметров деятельности сердца и оксигенации крови, движения нижних конечностей. Данное длительное и дорогостоящее исследование по понятным причинам не может быть широкодоступным. В связи с этим исследователи под руководством H. Marti-Soler разработали простой скрининговый метод. Его применение позволяет выявить пациентов, подверженных более высокому риску нарушения дыхания во сне, которым действительно необходимо пройти ПСГ. В качестве наименования новая шкала получила акроним NoSAS (по оцениваемым параметрам: Neck circumference, Obesity, Snoring, Age, Sex):

• окружность шеи ≥40 см – 4 балла;

• индекс массы тела (ИМТ) 25-30 кг/м2 – 3 балла;

• ИМТ ≥30 кг/м2 – 5 баллов;

• наличие храпа – 2 балла;

• возраст ≥55 лет – 4 балла;

• мужской пол – 2 балла.

Минимальный показатель для определения пациентов с высоким риском нарушения дыхания во сне равен 8 баллам.

Эксперты оценили и сравнили степень риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ригидности артериальной стенки у лиц с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и показателями шкалы NoSAS <8 баллов и >8 баллов среди представителей общей популяции. В испытании приняли участие пациенты (n=1581, 48% мужчин, 22% активных курильщиков, средний возраст 58,3 года, средний ИМТ 26,7 кг/м2, среднее артериальное давление 139/84 мм рт. ст., средний уровень холестерина липопротеинов низкой плотности 3,65 ммоль/л), не получавшие лечения препаратами, которые потенциально могли повлиять на показатели жесткости стенки артерий (например, сосудорасширяющими средствами). В исследуемой популяции 648 (41%) больных жаловались на храп, у 285 (18%) имелиместо эпизоды апноэ. Оценка ≥8 баллов по шкале NoSAS была зафиксирована у 696 (44%) участников, что свидетельствовало о высокой вероятности нарушения дыхания во сне. Кроме того, у лиц с оценкой ≥8 баллов по NoSAS риск ССЗ также был значительно выше, чем у участников, у которых данный показатель не превышал 8 баллов (р=0,0009 для всех значений; табл.). Ученые выявили, что скорость распространения пульсовой волны была в значительной степени связана со средним значением артериального давления (b=0,086; 95% ДИ 0,033-0,104; р<0,001), скорости клубочкойо фильтрации (-0,070; 95% ДИ от -0,043 до -0,107; р<0,001) и оценкой по NoSAS >8 баллов (0,162; 95% ДИ 0,104-0,216; р=0,024).

Высокая оценка по NoSAS ассоциировалась с повышенной ригидностью артериальной стенки, снижением функции почек и увеличением среднего значения артериального давления в большой группе здоровых пациентов. Несмотря на то что результаты данного анализа не свидетельствуют о наличии причинно-следственной связи между СОАС и ССЗ, они показывают, что шкала NoSAS может использоваться для выявления лиц с вероятным СОАС и более высоким кардиоваскулярным риском, которые нуждаются в дообследовании. Ученые также отмечают, что в отношении таких пациентов шкала NoSAS продемонстрировала большую точность, чем применяющиеся с этой целью опросники STOP-Bang и Berlin.

Cicero A. F., Rosticci M., Pengo M. F et al. NoSAS score associated with arterial stiffness in a large cohort of healthy individuals. The Lancet, Vol. 4, e54, November 2016.

Хирургическое восстановление диафрагмального нерва улучшает функцию внешнего дыхания

Целью данного исследования было оценить эффективность операции по реконструкции диафрагмального нерва как метода восстановления функциональной активности и эффективной альтернативы пликации диафрагмы.

Методы. Реконструкции диафрагмального нерва при хроническом диафрагмальном параличе подверглись в общей сложности 180 пациентов. Средний период наблюдения составил 2,7 года. Состояние пациентов оценивалось по опроснику SF‑36, результатам спирометрии, рентгеноскопии грудной клетки, анкетирования из 5 пунктов для оценки специфических функциональных нарушений, а также на основании информации об общем состоянии, полученной от пациента.

Результаты. В исследовании приняли участие 134 мужчины и 46 женщин (средний возраст 56 лет). Средние начальные предполагаемые значения ОФВ1, ФЖЕЛ, ЖЕЛ и ОЕЛ (в процентном выражении) составили 61, 63, 67 и 75% соответственно. После хирургического вмешательства эти показатели улучшились на 11, 6, 9 и 13% соответственно (р≤0,01; ≤0,01; ≤0,05; ≤0,01). Средняя предоперационная оценка по SF‑36 составила 39%, после операции она улучшилась до 65% (р≤0,0001). Задержка проведения нервного импульса уменьшилась в среднем на 23% (р≤0,005) с соответствующим увеличением на 125% амплитуды движения диафрагмы (р≤0,0001). В общей сложности 89% пациентов сообщили об общем улучшении функции дыхания.

Выводы. Результат операции по реконструкции диафрагмального нерва при диафрагмальном параличе указывает на коррекцию функциональных показателей и облегчение симптоматики. Тем не менее необходимо более длительное наблюдение в крупной выборке пациентов, чтобы подтвердить эффективность этой процедуры.

Jarrahy R., Rezzadeh K., Weissler J. et al. Long-Term Follow-Up after Phrenic Nerve Reconstruction for Diaphragmatic

Paralysis: A Review of 180 Patients. Journal of Reconstructive Microsurgery 2016.

Surgical repair of phrenic nerve injury improves breathing. ScienceDaily, 25 Oct 2016.