Н. Б. Табынбаев, АО «Национальный научный центр онкологии
и трансплантологии» г. Астана, e-mail: [email protected]

В статье рассматриваются возможности лечения постлучевых стриктур мочеточников путем чрескожной перкутанной нефростомии или дренированием мочеточниковыми стент-катетерами, атакже хирургическим методом создания мочеточниково-пузырного анастомоза, пластикой мочеточника фрагментом тонкой кишки или аппендикулярным отростком.

Ключевые слова
мочеточник, стриктура, пластика.
Цель исследования:

Определить возможности инвазивного и малоинвазивного лечения стриктур мочеточников. Оценить способы дренирования мочи из верхних мочевых путей различными методами:

  1. Чрескожная пункционная нефростомия;
  2. Внутреннее стентирование мочеточников;
  3. Эндоскопическая уретеротомия гольмиевым лазером;
  4. Уретероцистонеоанастомоз;
  5. Пластика мочеточника фрагментами желудочно-кишечного тракта;
  6. Аутотрансплантация почки.

Актуальность проблемы. В структуре онкологических заболеваний поражения органов малого таза занимают одно из лидирующих мест и составляют в совокупности более 25% (Чиссов В. И., Давыдов М. И., 2007).

Часто онкологи сталкиваются с проблемами верхних мочевых путей, возникающими при опухолях малого таза, а также при хирургическом и комбинированном лечении пациентов с данной локализацией опухолевой патологии. В связи с повышением агрессивности противоопухолевого лечения, увеличением объема оперативного вмешательства и сочетанием его с лучевой терапией количество этих проблем только увеличилось. Своевременная диагностика и определение тактики лечения обструкции мочеточников у больных злокачественными новообразованиями органов малого таза представляют собой одну из наиболее актуальных нерешенных проблем в онкологии. Вместе с тем в доступной литературе достаточно редки сообщения о функциональном, анатомическом и морфологическом изменениях стенки мочеточника и паренхимы почек у данной категории больных на этапах лечения, а также в периоде наблюдения (Костромина К. Н., 2001).

Большинство пациентов с данной патологией погибают не от прогрессирования онкологического процесса, а от хронической почечной недостаточности (Смирнова С. В., 2009).

При поражении тазового отдела мочеточника резекция мочеточника с формированием уретероцистонеоанастомоза является методом выбора для данной категории больных. Однако в настоящее время нет однозначных стандартных подходов к данному методу лечения у онкологических больных, особенно у пациенток с раком шейки матки. При этой локализации рака лучевой метод лечения остается определяющим, а возникшие стриктуры мочеточника после лучевой терапии вследствие фиброза окружающих мягких тканей могут быть протяженными и высокими по отношению к мочевому пузырю. Поэтому проведение рутинного уретероцистонеоанастомоза бывает порой невозможным из-за недостаточной длины и отсутствия мобильности мочеточника.

Возможности хирургической коррекции стриктур мочеточника в условиях лучевых повреждений мягких тканей органов таза до настоящего времени обсуждаются как онкологами, так и урологами.

Наиболее распространенным методом малоинвазивной коррекции отведения мочи из верхних мочевых путей является их дренирование. Чаще всего выполняется чрескожная пункционная нефростомия или установка мочеточниковых стент-катетеров.

Установка нефростомического дренажа подразумевает наличие постоянного наружного дренажа, что приводит к значительному снижению качества жизни больных.

В настоящее время для дренирования верхних мочевых путей активно применяются внутренние мочеточниковые стенты.  Нередко женщины после лучевой терапии органов малого таза с установленными мочеточниковыми стентами в связи с возникшими стриктурами мочеточников вынуждены их носить продолжительное время, которое исчисляется месяцами.

Мочеточниковые стенты вызывают у больных женщин дискомфорт в виде болей в мочевом пузыре, частое и болезненное мочеиспускание, а в ряде случаев обострение пиелонефрита, кроме того, слизистая мочеточника травмируется инородным телом, что приводит к дополнительным стриктурам.

Таким образом, онкологам и урологам необходимо выработать лечебную тактику в отношении больных с постлучевой стриктурой мочеточника, определить показания к различным методам хирургической и малоинвазивной их коррекции.

Собственный клинический материал.В 2015 – 2016 гг. в АО «ННЦОТ» г. Астаны под наблюдением находились 22 женщины. Средний возраст  – 54 г. Основной диагноз: рак шейки или тела матки разных стадий. Состояние после комбинированного или комплексного лечения с компонентом лучевой терапии. Осложнение: постлучевая стриктура мочеточника.

Cм. таблицу №1

Пример 1

Больная М., 58 лет. В г. Павлодаре в 2009 г. перенесла экстирпацию матки с последующей лучевой терапией с диагнозом рак тела матки ст. I. С 2010 г. в связи со стриктурой левого мочеточника по месту жительства неоднократно устанавливался стент-катетер в левые верхние мочевые пути. В 2016 г. в одной из центральных клиник РК ей выполнен уретероцистонеоанастомоз слева. В послеоперационном периоде на 5-е сутки образовался кишечно-мочевой свищ над лоном. В дальнейшем ей была выполнена петлевая сигмостомия, но после этого образовался еще и внутренний пузырно-толстокишечный свищ. В связи с чем больной был установлен уретральный катетер, с которым она находилась в течение 9 месяцев.

М. 23.09.2016 г. поступает в АО «ННЦОТ», история болезни № 4914, где 30.08.2016 г. ей было выполнено хирургическое лечение в объеме: лапаротомия; разобщение пузырно-кишечных свищей; резекция сигмовидной кишки; десцендо-сигмоанастомоз конец в конец; нефрэктомия слева. Нефрэктомия выполнена в связи с выявленным пионефрозом.

В удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции выписана на амбулаторное лечение по месту жительства.

Пример 2

Изоперистальстическая пластика левого мочеточника фрагментом тонкой кишки.

Пациентка Ш., 42 года. В 2015 г. в г. Кызылорде  перенесла экстирпацию матки с последующей лучевой терапией с диагнозом рак шейки матки ст. II. В связи со стриктурой левого мочеточника ей неоднократно  (6 раз) устанавливался стент-катетер, а в 2016 г. была выполнена чрескожная перкутанная нефростомия.

Ш. 14.08.2016 г. поступает на хирургическое лечение в АО «ННЦОТ», история болезни № 4138, где 17. 08. 2016 г. ей проведена операция – пластика левого мочеточника сегментом тонкой кишки – тонкокишечнопузырнонеоанастомоз. Показания для операции: протяженная стриктура левого мочеточника в средней и верхней трети. Нефростома слева.

Послеоперационный период протекал гладко. На 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение по месту жительства.

Антеградная пиелография с фрагментом тонкой кишки

Пациентка Т., 42 года. В 2009 г. в г. Караганде  перенесла экстирпацию матки с последующей лучевой терапией в связи с диагнозом рак шейки матки ст I. В 2012-2015 гг. неоднократно устанавливался стент-катетер в связи с постлучевой стриктурой правого мочеточника. В июне

2016 г. установлена нефростома справа. 05. 10. 2016 г. поступает на хирургическое лечение в АО «ННЦОТ», истории болезни № 5124 от 10.10.2016 г. Операция – пластика правого мочеточника аппендикулярным отростком. Уретероаппендикоцистонеоанастомоз справа. Показания для операции – протяженная стриктура средней и верхней трети правого мочеточника. Нефростома справа. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на амбулаторное лечение по месту жительства через 12 дней после операции.

Уретероцистонеоанастомоз при постлучевых стриктурах мочеточника

Двум женщинам с постлучевой стриктурой мочеточника был выполнен уретероцистонеоанастомоз.

Показанием для этой операции были: стриктура мочеточника в нижней трети, протяженность стриктуры более 1 см и не более 5 см. При протяженной стриктуре мочеточника более 5 см из-за короткого мочеточника выполнение соединения мочеточника с мочевым пузырем затруднительно, а нередко и невозможно.

Малоинвазивные операции при постлучевых стриктурах мочеточника

Трем больным женщинам  с постлучевой стриктурой мочеточника в нижней трети была с успехом выполнена эндоуретеротомия гольмиевым лазером.

Показанием для эндоскопической операции  была протяженностьстриктуры мочеточника не более 0,5 см.

Выводы

Чрескожную пункционную нефростомию, как и мочеточниковые стенты  при постлучевых стриктурах мочеточника, необходимо применять для временного дренирования мочи.

При постлучевой стриктуре мочеточника протяженностью до 0,5 см возможна эндоуретеротомия гольмиевым лазером.

Постлучевой стриктуре мочеточника в нижней трети более 0,5 см и не более 5 см показано выполнение  уретероцистонеоанастомоза.

Показанием для пластики левого мочеточника сегментом тонкой кишки бывает стриктура средней и верхней трети мочеточника.

При показании для пластики правого мочеточника аппендикулярным отростком может быть: стриктура средней и верхней трети мочеточника, когда длина аппендикулярного отростка более 5 см, а отросток без патологических изменений.

При протяженных стриктурах мочеточника в средней и верхней трети в некоторых случаях показано  выполнение аутотрансплантации почки, так как в клинике имеется опыт выполнения 220 трансплантаций почек.

Литература
  1. Бондаренко С. Д. Дифференцированный подход к выбору способа малоинвазивной хирургической коррекции гидронефроза. Дисс. на соискание уч. ст. к.м.н. 2007.
  2. Кан Д. В. Кишечная пластика мочеточника. Изд-во ЦОЛИУВ. 1968.
  3. Смирнова С.В. Выбор метода лечения стриктур мочеточника у больных с опухолями таза. Дисс: соискание уч. ст. к.м.н. 2009.
  4. Чиссов В. И., Давыдов М. И. Онкология. Национальное руководство // Москва. 2008. С. 23-24.