Табынбаев Н. Б., Жумагазин Ж. Д., Оразбаева Д. Р., Курманов Т. А.,
Корпоративный фонд UniversityMedicalCenter, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», Астана, Казахстан

Актуальность. Проблемы лечения рака почки весьма актуальны, так как смертность при этом заболевании составляет 2,6 на 100 тыс. населения.  Это связано с высокой агрессивностью течения заболевания, особенно в стадии распространенного процесса, когда имеются метастазы в лимфатических узлах, легких, костях скелета. В Казахстане рак почки составляет 5,6 на 100 тыс. населения, что соответствует статистическим данным многих стран.

Лимфогенное метастазирование почечно-клеточного рака ухудшает течение болезни и уменьшает продолжительность жизни таких больных. M.J. Nurmi (1984) отметил, что  снижение выживаемости у пациентов с N+Мо по сравнению с пациентами, свободными от метастазов, составляет 10% и 70% соответственно.

В связи с вышеуказанным ранняя диагностика наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах становится показанием для таргетной химиотерапии, своевременное проведение которой  может повлиять на улучшение выживаемости таких больных.

На сегодня общеизвестно, что для правой почки региональными лимфоузлами являются: латерокавальные, посткавальные, прекавальные и интеркавальные. Наиболее часто обнаруживается увеличение  5 прекавальных и 8 посткавальных лимфоузлов. Регионарными лимфоузлами для левой почки являются: верхние левые поясничные латеральные, преаортальные и постаортальные. Наиболее часто обнаруживается увеличение 10 преаортальных и 10 постаортальных лимфоузлов. Процент выявления регионарных лимфогенных метастазов варьирует от 4 до 43, однако эти цифры зависят от объема выполненной лимфаденэктомии (1). Исследование A. Sigel с соавт. (1981) показали, что только 4% обнаруживаются при люмбальной нефрэктомии, 14% — после трансабдоминальной без расширенной лимфаденэктомии и 20% — при выполнении «формальной» лимфаденэктомии.

В клинической практике хирурги нередко сталкиваются с наличием опухолевого тромба рака почки в магистральной почечной и нижней полой венах. Тромбы крайне опасны в связи с возможными смертельными осложнениями, такими как тромбоэмболия.

Проведенные исследования в области рака почки с тромбами P. Hermanek и соавт. (1988) нашли интраренальную инвазию венозного русла у 28%, в то же время основная почечная вена или ее ветви оказались заполненными опухолевыми массами у 20–40%. Если опухолевый тромбоз внутри паренхимных вен мало влияет на выбор оперативной техники, то прорастание основного ствола и особенно заполнение просвета нижней полой вены коренным образом меняют план хирургического вмешательства в связи с высоким риском интраоперационных осложнений, таких как тромбоэмболия, кровотечение. Многочисленные публикации показывают, что частота прорастания опухолевого тромба в нижнюю полую вену в среднем составляет около 10%.

Нелеченный рак почки с прорастанием опухолевого тромба в нижнюю полую вену дает почти 100% летальность в течение года (2).

В общей проблеме интракавального роста опухоли почки имеет значение, из какой почки исходит тромб. Единодушно мнение о преобладании тромбирования нижней полой вены опухолями, исходящими из правой почки (1). Это связано с более короткой почечной веной правой почки и более длинной почечной веной левой почки, которая проходит впереди аорты, упругость стенки и пульсация которой служат физиологическим защитным барьером на пути роста тромба.

Цель исследования. Исследование удаленных лимфоузлов на наличие метастазов после открытых и лапароскопических нефрэктомий. Оценить качество дооперационной ультразвуковой и компьютерной томографии в диагностике лимфогенных метастазов или тромбов нижней полой вены после нефрэктомии.

Материал и методы. Проведен анализ прооперированных нами 56 больных с диагнозом рак почки. Из них было 33 мужчины, 23 женщины. Средний возраст составил 54 г. Рак правой почки был в 41 и левой почки в 15 случаях. Из 56 больных в 7 случаях была выполнена паллиативная нефрэктомия в связи с отдаленными метастазами в легкие, кости скелета.

При сравнении трансабдоминальной нефрэктомии с лимфадиссекцией и лапароскопией с целью стадирования рака почки проведено исследование удаленных регионарных лимфатических узлов. Для этого были анализированы 29 случаев больных почечно-клеточным раком после трансабдоминальной и  27 случаев после лапароскопической нефрэктомии. При ультразвуковом и компьютерном томографическом исследовании увеличение регионарных лимфатических узлов было отмечено у 17 из 56 пациентов. Размеры и количество увеличенных лимфатических узлов варьировали от 1 до 5 см, тогда как количественно их было от 1 до 7.

Из 17 больных с подозрением на метастазы в лимфатические узлы первичный очаг находился в правой почке – у 11, в левой – у 6. Из них 11 была выполнена открытая нефрэктомия с лимфаденэктомией, 6 пациентам проведена лапароскопическая нефрэктомия с лимфаденэктомией.

В удаленных лимфатических узлах метастазы почечно-клеточного рака были обнаружены у 4 прооперированных больных открытым методом и у 2 после лапароскопической нефрэктомии.

При уточнении места локализации метастазов в лимфатические узлы оказалось, что у больных с опухолью в правой почке у 2 из них они находились в прекавальном и интеркавальноаортальном пространстве, над бифуркацией аорты – у 1, по задней поверхности нижней полой вены и аорты в области их бифуркации – у 1. Тогда как при опухоли левой почки метастазы находились по латеральной поверхности аорты со стороны почки и интимно прилегали к почечной вене – у 2 больных.

Превентивная лимфодиссекция визуально не измененных лимфатических узлов открытым способом выполнена из 29 больных – 18. При раке правой почки – 7 больным. Лимфодиссекция протяженностью 7 см выполнялась по латеральной и передней поверхности нижней полой вены, в аортокавальном промежутке.  При раке левой почки у 5 больных лимфатические узлы удалялись по латеральной и передней поверхности аорты протяженностью диссекции до 7 см.  При морфологическом исследовании неизмененных лимфатических узлов метастазы почечно-клеточного рака были обнаружены у 2 больных.

Лапароскопические нефрэктомии с превентивной лимфодиссекцией выполнены 21 пациенту.  Из них рак правой почки был в 16 случаях, левой почки — в 11 случаях. Объем и протяженность лимфодиссекции с обеих сторон были примерно равны объему проведенных открытым методом.

Морфологическое исследование удаленных внешне не измененных лимфатических узлов метастазов рака не выявило.

В 4 случаях до операции подозревался опухолевый тромб нижней полой вены. У 3 больных тромб был с правой стороны, в 1 случае — с левой стороны. Наличие тромба в нижней полой вене было диагностировано в 4 случаях при компьютерной томографии с контрастированием и ультразвуковой сонографии с доплеровской приставкой. В этих исследованиях были определены размеры и протяженность тромбов нижней полой вены, которые находились на уровне соустья почечной вены. Всем таким больным удалось выполнить нефрэктомию с тромбэктомией.

У 1 больного опухолевый тромб в почечной вене был обнаружен при патоморфологическом исследовании удаленной почки с опухолью.

Заключение. Таким образом, нефрэктомии с лимфодиссекцией после трансабдоминального доступа и лапароскопии  имеют равные возможности. Малая травматичность лапароскопии, более короткий госпитализационный период позволяют отдать предпочтение малоинвазивному методу.

Нефрэктомия с лимфодиссекцией визуально не измененных регионарных лимфатических узлов позволяет выявить при их наличии метастазы в доклинической стадии.

Компьютерная томография и ультразвуковая сонография при раке почки выявляют увеличенные регионарные лимфатические узлы и служат показанием к нефрэктомии с лимфаденэктомией.

При наличии опухолевого тромба нижней полой вены по данным КТ и УЗИ определяется его распространенность и превентивно решается объем расширенного хирургического вмешательства при нефрэктомии.

Литература

1. Аляев Ю.Г. Рак почки – диагностика и лечение.
Новый медицинский журнал, 1997, №1.

2. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей.
Монография, 1997.