Сердечно-сосудистые заболевания уже много лет удерживают пальму первенства в печальном рейтинге причин смертности, унося каждый год жизни 17,5 млн человек на планете. Причины возникновения ССЗ на сегодняшний день изучены недостаточно, однако многочисленные исследования позволили выявить ряд признаков (факторов риска), способствующих их развитию и прогрессированию, самыми опасными из которых считаются курение, дислипидемия и артериальная гипертония (АГ).

По оценке ВОЗ, здоровье человека на 5055% зависит от образа его жизни и социальных условий, 2022% занимают генетические факторы, 1920% – среда обитания и только на 710% здоровье зависит от уровня системы здравоохранения и качества оказания медицинской помощи. Опыт развитых стран показывает, что снижение уровня смерти от ССЗ происходит главным образом благодаря уменьшению возникновения новых случаев заболевания, а не вследствие улучшения качества лечения больных. Концепция факторов риска является основой профилактики ССЗ.

11 мая 2017 года в Алматы прошла моно-школа по теме «Дислипидемия и атеросклероз в работе кардиолога: практические аспекты», спикерами которой стали ведущие специалисты России и Казахстана. Мероприятие состоялось при поддержке Представительства ЗАО «Фармацевтический завод Эгис» в Казахстане. Представляем вашему вниманию тезисный обзор выступлений.

С приветственным словом и докладом на тему «Пациент высокого кардиоваскулярного риска: от органопротекции к улучшению прогноза» выступила д. м. н., профессор, заместитель директора по последипломному образованию и науке РГП на ПХВ «НИИ кардиологии и внутренних болезней» МЗ РК  Гульнара Алдешовна ДЖУНУСБЕКОВА.

«Казахстан входит в десятку стран с наиболее высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Даже несмотря на хорошую тенденцию по снижению заболеваемости, проблема БСК (болезней системы кровообращения) для нашей станы по-прежнему актуальна.

На сегодняшний день доказано, что 50% вклада в снижение СС смертности вносит контроль факторов риска и только от 20% до 50% вносит лечение.

По итогам 2016 года смертность от ССЗ в Казахстане составляет 179 случаев на 100 тыс. населения, что является достаточно хорошим показателем по сравнению с 2007 годом, когда на 100 тыс. населения приходилось более  500 случаев. Важным аспектом в нашей стране является высокая вариабельность между регионами. Например, смертность от БСК в Карагандинской, Восточно-Казахстанской и Павлодарской областях в 3–4 раза выше, чем в Южно-Казахстанской и Мангистауской областях.

В 2015 году совместно с Карагандинской государственной медицинской академией мы проводили исследование, в котором сравнивали частоту факторов риска и смертности ЮКО и Караганды. Выяснилось, что частота артериальной гипертонии, курения, высокого уровня холестерина и ожирения в Караганде в 2–3 раза выше, чем в ЮКО. Следовательно, и смертность от ССЗ в этом регионе существенно выше. Конечно, немалую роль играет и возраст пациентов, в ЮКО популяция более молодая.

В том же 2015 году мы принимали участие в исследовании, в которое были включены пациенты высокого риска (СД, АГ, высокий уровень ХС ЛНП). В результате исследования, путем случайного выбора, выяснилось, что 92% пациентов высокого риска не получают статины, а в отношении АГ  только 50% пациентов достигают целевого уровня АД. Это наглядно показывает то, как мы контролируем факторы риска, и если отойти от официальной статистики, то реальные показатели будут не настолько хорошими.

В современных европейских рекомендациях по профилактике и лечению ССЗ большое внимание уделяется примитивным профилактическим мерам, в числе которых борьба с курением. Нужно отметить, что такой подход позволил снизить уровень смертности от ССЗ в Европе почти в 2 раза. Казахстан тоже принимает меры – это повышение акцизов на табачную продукцию, запрет курения в общественных местах и т. д. Все эти мероприятия на популяционном уровне работают, однако число курильщиков в нашей стране по-прежнему высоко, на сегодняшний день они составляют 20–30% от общей популяции. Кроме того, в нашей стране все еще сохраняется некая стабильность заболеваемости и смертности от ССЗ, связанная с ожирением и сахарным диабетом.

Тем не менее профилактические меры высокоэффективны. Уже доказано, что можно на 80% снизить заболеваемость БСК и на 40% онкологическими болезнями только путем исключения основных факторов риска.

Если рассматривать меры профилактики по отдельным факторам риска с позиции последних рекомендаций, то самые высокие уровни доказательности (IA, IB) имеет отказ от всех видов курения, в том числе и пассивного.

Краеугольным камнем в профилактике ССЗ с таким же высоким уровнем доказательности является питание. В последних рекомендациях прописано сокращение потребления соли, увеличение потребления овощей и фруктов (200 г в день), цельнозерновых продуктов (30–45 г в сутки), ограничение алкогольных и сахаросодержащих безалкогольных напитков.

Также появился новый фактор риска – дефицит калия в организме. Калий способствует снижению уровня артериального давления у гипер- и нормотоников, а увеличение его потребления на 1,6 г в сутки на 21% снижает частоту развития инсульта.

Высокий уровень доказательности имеет и такая мера профилактики, как увеличение физической активности. Здоровые люди любого возраста должны иметь 150 мин в неделю умеренной аэробной физической нагрузки с постепенным увеличением до 300 мин или 75 мин интенсивной с постепенным увеличением до 150 мин.

К факторам риска ССЗ относится избыточная масса тела. Пациентам с нормальным ИМТ рекомендуется поддерживать вес, пациентам с высоким ИМТ необходимо его снижать, поскольку лишний вес влияет на уровень АД, дислипидемию и риск развития СД. Хотя на сегодняшний день эти данные противоречивы, несколько исследований так и не смогли доказать прямую связь между ожирением и смертью от ССЗ.

Рекомендации по контролю АД включают: для пациентов с  I и II степенями АГ и низким СС риском – изменение образа жизни с коррекцией основных факторов риска; для пациентов с III и IV степенями АГ и высоким СС риском – лекарственная терапия антигипертензивными препаратами (уровень доказательности IB). Рекомендации по проведению лекарственной терапии также разделены по целевому уровню АГ у отдельных групп пациентов: для лиц моложе 60 лет при уровне АД >140 мм рт. ст., для лиц старше 60 лет при уровне >160 мм рт. ст., для лиц старше 80 при уровне >160 мм рт. ст., если терапия хорошо переносится.

Пациентам с явно повышенным АД или высоким СС риском рекомендуется начальная гипотензивная терапия двойной комбинации. Для повышения приверженности к лечению должна быть разработана фиксированная комбинация (уровень доказательности IIbC). Не рекомендуется прием бета-блокаторов в комбинации с тиазидным диуретиком у пациентов с метаболическим синдромом, т. к. увеличивается риск развития СД.

Что касается выбора класса гипотензивных препаратов, то в рекомендациях 2016 года сохранены позиции рекомендации 2013 года. Если рассматривать бета-блокаторы, то показания по-прежнему остаются: перенесенный ИМ, ИБС, аневризма аорты и контроль сокращения желудочков при фибрилляции предсердий. Если же рассматривать бета-блокаторы в комбинации с антагонистами кальция, то ситуациями выбора являются АГ и ИБС.

Большого внимания заслуживает уникальный препарат Алотендин® (от ЗАО «Венгерский фармацевтический завод Эгис») – новейшая комбинация бисопролол + амлодипин (единственная подобная комбинация бета-блокатора и антагониста кальция), которая обладает эффективным гипотензивным, антисклеротическим и антиишемическим действием.

Амлодипин снижает центральное аортальное давление и периодическое сосудистое сопротивление, бисопролол снижает ударный объем левого желудочка и секрецию ренина. Комбинированная формула препарата ослабляет рефлекторные реакции, связанные с приемом каждого компонента: биспролол предотвращает излишнюю активность симпатоадреналовой системы на фоне приема амлодипина; амлодипин предотвращает рефлекторную вазоконстрикцию, вызванную действием бисопролола. Кроме того, препарат имеет длительный период полувыведения, обеспечивая суточное действие.

Алотендин® имеет двойную доказательную базу по снижению СС рисков, награжден Промышленной премией инноваций Венгрии 2014 года и зарегистрирован в 21 стране мира».

С очень интересным докладом «Профилактика атеросклероза и коррекция дислипидемии 2017» выступилЕЖОВ Марат Владиславович, д. м. н., в. н. с. НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ, президент Национального общества по изучению атеросклероза (НОА).

«В 1913 году российский ученый Н.Н. Аничков прославился тем, что в иностранном издании опубликовал свою липидную теорию атеросклероза, в основе которой лежит понимание того, что холестерин липопротеидов низкой плотности, его избыток приводит к образованию атеросклеротических бляшек. Аничков заявил: «Без холестерина нет атеросклероза», и это открытие по сей день является одним из десяти важнейших в истории медицины XX века.

Северо-Карельский проект

В начале 70-х годов XX века в Финляндии наблюдалась самая высокая смертность от сердечно-сосудистых патологий среди мужчин. Особенно трагичная ситуация была в Северной Карелии – 1 тыс. смертей на 100 тыс. населения. Обеспокоенные ситуацией жители сами обратились к руководству страны с просьбой прояснить ситуацию и дать рекомендации по ее преодолению.

В 1972 году учеными была разработана система профилактических и оздоровительных мер, получившая название Северо-Карельский проект, который продлился до 2007 года включительно.

В течение 25 лет все усилия в стране были направлены на тотальную пропаганду здорового образа жизни с привлечением органов государственной власти, врачей, пациентов, экспертного сообщества и средств массовой информации. Оздоровление образа жизни включало: нормализацию питания и физической активности граждан, снижение уровня холестерина в крови, отказ от курения и алкоголя.

В 2010 году в Международном журнале эпидемиологии были опубликованы результаты проекта, которые показали существенные улучшения. Если в 1972 году средний показатель уровня холестерина был равен 6,92 ммоль/л, то к концу проекта он снизился до показателя 5,45 ммоль/л, средний уровень АД  в 1972 году – 148/92 мм рт. ст., в 2007 году – 138/83 мм рт. ст. (рис. 1).

В результате проведенных немедикаментозных мероприятий смертность от ИБС в стране снизилась на 80% (рис. 2).

ХС ЛНП как основной фактор риска развития атеросклеротических ССЗ

На сегодняшний день многочисленными исследованиями доказано, что высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) является основным фактором риска ИБС и главной причиной развития коронарного атеросклероза (рис. 3). ХС ЛНП участвует во всех стадиях формирования атеросклеротической бляшки, начиная от начального этапа – дисфункции эндотелия, до конечной стадии – атеротромбоза (рис. 4). Стоит помнить, что длительное время процесс протекает бессимптомно, а просвет сосуда остается в норме благодаря «феномену Глагова» (феномен положительного ремоделирования сосудов).

О том, что повышенный уровень холестерина (Х) или ХС ЛНП ведет к увеличению частоты сердечно-сосудистых событий, также свидетельствуют результаты таких эпидемиологических исследований, как Framingham Heart Study и более крупного (с участием 360 тыс. человек) исследования MRFIT  (рис. 5).

Современный уровень знаний позволяет нам заглянуть внутрь процесса, с точки зрения генетики. Последовательно открываются генетические полиморфизмы, которые так или иначе вовлечены в метаболизм ХС ЛНП. Сегодня доказано, что у человека, обладающего хорошим генетическим полиморфизмом и имеющего с рождения уровень ХС ЛНП ниже среднего на 1 ммоль/л, риск возникновения ИБС ниже на 70%.

Из всего вышесказанного вывод только один: уровень ХС ЛНП нужно снижать.

Согласно фармакологическим данным, более низкий ХС ЛНП ассоциирован с меньшей частотой сердечно-сосудистых событий, это подтверждено множественными интервенционными исследованиями с применением статинов (рис. 6).

При этом клиническая польза от снижения ЛПП зависит от абсолютной экспозиции сниженного ЛНП.  Так, при генетически низком уровне холестерина снижение ХС ЛНП на каждый 1 ммоль/л (38 мг/дл) уменьшает риск ИБС на 54,5%, в то время как при фармакологически низком ХС ЛНП – приблизительно на 20%.

Исследования, направленные на invivo-оценку состояния атеросклеротической бляшки путем ультразвукового исследования, доказали, что снижение ХС ЛНП ниже уровня 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) позволяет добиться значимого регресса атеросклероза.

На Европейском конгрессе кардиологов, который состоялся в Риме (Италия) в 2016 году, британский ученый Брайн Ференц озвучил еще не опубликованные данные крупного генетического исследования (состоявшего из  14 иссл.).

В исследование были включены 102 773 участника. За 32 года наблюдения было зарегистрировано 14 368 СС осложнений (смерть от ИБС, нефатальный ИМ, ОНМК, коронарная реваскуляризация). В ходе эксперимента было доказано, что сочетание полиморфизмов генов, ассоциирующихся со снижением АД на 10 мм рт. ст. и ХС ЛНП на 1 ммоль/л, ассоциируется со снижением риска ССО на 86,1% (ОР 0,139; 95% ДИ 0,114–0,170). Это означает, что скрининг АД и уровня липидов необходимо начинать в первые 10 лет жизни.

Определение липидного профиля

Многие специалисты придерживаются мнения, что определение липидного профиля пациента должно проводиться строго натощак. Однако в апреле 2016 года в издании European HeartJournal были опубликованы данные исследования ведущих европейских экспертов по изучению атеросклероза об определении липидного профиля не натощак.

У  100 тыс. человек определяли липидный профиль в двух состояниях, и результаты показали, что измерение его не натощак вполне допустимо, поскольку ключевые параметры липидного профиля флюктуируют не более чем на 0,2–0,3 ммоль/л. ТГ (+ 0,3 ммоль/л), ОХС  (- 0,2 ммоль/л), ХС ЛНП (- 0,2 ммоль/л), Ремнантный ХС (+ 0,2 ммоль/л), ОХС — ХС ЛВП, Апо А-I, Апо В, Лп(а) не меняются. Натощак липидный профиль следует определять в случаях, когда ТГ> 5 ммоль/л.

Фармакологическое снижение ХС ЛНП

В 2016 году в издании New English Medical Journal были опубликованы результаты исследования HOPE 3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation-3). Все участники – люди старшего возраста (мужчины от 55 лет, женщины от 60 лет), без ССЗ, но как минимум с одним фактором риска ИБС – были поделены на две группы. Одна группа пациентов (480 чел.) принимала розувастатин в дозе 10 мг в качестве первичной профилактики, другая (495 чел.) – плацебо. Первичной конечной точкой исследования были смерть, нефатальные ОИМ и инсульт. За 5,6 лет наблюдения были получены следующие результаты: в группе розувастатина частота регистрации первичной точки составила 3,7%, в группе плацебо – 4,8%. Различие между группами по уровню ХС ЛНП составило 1 ммоль/л. Уровень ЛПНП снизился на 26,5% в группе активного лечения. Таким образом, было доказано, что применение розувастатина у пациентов без ССЗ, но со средним (промежуточным) риском их возникновения снижает риск ССЗ у лиц при первичной профилактике.

Многочисленные метаанализы также показывают, что высокие дозы статинов, в частности розувастатина и аторвастатина, на 20–30% повышают относительный риск развития сахарного диабета. Однако снижение риска СС осложнений существенно выше риска СД. В исследовании HOPE 3, при дозе розувастатина  10 мг, не было зарегистрировано ни одного нового случая СД. Побочные эффекты в группе статинов не регистрировались чаще, чем в группе плацебо.

В 2011 году еще одно рандомизированное исследование ACTE по оценке безопасности и эффективности эзетимиба (10 мг), включающее 440 пациентов с высоким уровнем ХС ЛНП и умеренно-высоким и высоким риском ИБС, показало,  что добавление эзетимиба к розувастатину 5 или 10 мг приводит к более выраженному дополнительному снижению уровня ХС ЛНП по сравнению с удвоением дозы розувастатина до 10 или 20 мг (рис. 7, 8, 9).

В Казахстане зарегистрирован гиполипидемический препарат «Розулип® плюс» (от ЗАО «Фармацевтический завод Эгис» (Венгрия)) – единственная комбинация розувастатин + эзетимиб.

Показаниями к применению препарата «Розулип® плюс» являются гиполипидемическая терапия у пациентов, не достигающих контроля уровней липидов при назначении статина и эзетимиба при монотерапии. Препарат выпускается в форме капсул 10/10 мг и 20/10 мг. Рекомендуемая дозировка: 1 капсула в сутки независимо от приема пищи. Терапевтический эффект препарата проявляется в течение одной недели после начала терапии препаратом, через 2 недели лечения достигает 90% от максимально возможного эффекта. Максимальный терапевтический эффект обычно достигается к 4-й неделе и поддерживается при регулярном приеме.

Общая тактика ведения больных с дислипидемией:

  • Определить категорию риска – рассчитать риск развития ССО
  • Определить целевой уровень ХС ЛНП для данной категории риска
  • Обсудить мероприятия по изменению образа жизни
  • Рассчитать % снижения ХС ЛНП для достижения целевого уровня
  • Выбрать гиполипидемический препарат и титровать его дозу до достижения целевого уровня
  • При недостижении целевого уровня ХС ЛНП назначить комбинированную липотропную терапию

Профилактика атеросклероза:

  • Переход с индивидуального на популяционный уровень по влиянию/контролю таких факторов риска, как курение, малоподвижный образ жизни, неправильное питание
  • Чем раньше, тем лучше
  • Чем тяжелее профиль риска, тем агрессивнее вмешательство

Заключение

Для предотвращения ССО необходимо проводить скрининг на холестерин при первой возможности, сдавать кровь на липиды можно не натощак, у определенных категорий больных целесообразно исследовать кровь на Лп(а).

Ведущим препаратом для достижения целевого ХС ЛНП является розувастатин в адекватных дозировках. При необходимости рекомендуется присоединить эзетимиб. Препаратом выбора в данной ситуации является «Розулип® Плюс» (эзетимиб в комбинации с розувастатином), поскольку он представляет эффективное средство снижения ХС ЛНП».

Подготовила Оксана ФИРОВА