Табынбаев Н. Б., д. м. н., профессор, уролог высшей категории,
Председатель Правления АО «ННЦОТ»,Жумагазин Ж. Д., д.м.н., профессор,
уролог-онколог высшей категории, Куттымуратов Г. М., зав. отделением трансплантологии, врач высшей категории, MD (PhD),
Корпоративный фонд UniversityMedicalCenter, АО «Национальный
научный центр онкологии и трансплантологии», г. Астана
Аннотация
В статье обсуждаются осложнения после пересадки почки 225 больным с хронической почечной недостаточностью. Проведен анализ вероятности причин осложнений и пути их коррекций.

Ключевые слова:
трансплантация, почка, хроническая почечная недостаточность, осложнения.     
     

Актуальность. Трансплантация почки на сегодняшний день является единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН). Одной из актуальных проблем, возникающих при трансплантации почки, являются различные урологические осложнения, диагностика и лечение которых имеет специфический подход. По данным ряда авторов, частота урологических осложнений после трансплантации почки колеблется в пределах 0,5–27,9% случаев [1-4]. К числу ранних урологических осложнений следует отнести некроз дистального отдела мочеточника трансплантата, несостоятельность уретероцистоанастомоза (УЦА) с развитием мочевого затека. Эти состояния проявляются дисфункцией трансплантата, зачастую не представляют трудностей для диагностики и требуют экстренного дренирующего или реконструктивного вмешательства. К поздним урологическим осложнениям после трансплантации почки относятся мочекаменная болезнь, стеноз уретероцисто- или уретероуретероанастомоза с развитием вторичного уретерогидронефроза [5-10].

Цель. Определить причины и тактику диагностики и лечения урологических осложнений при трансплантации почки

Материал и методы. За период с 2010 по 2016 гг. в АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» выполнено 225 трансплантаций почек, из них в 23 случаях проведены от трупных доноров, остальные 202 от живых доноров. Имплантация донорской почки выполнялась в правую (88%) или левую (12%) подвздошную область, сосудистые анастомозы накладывались в общую или наружную подвздошные артерию и вену. Мочеточник трансплантата соединялся с предварительно заполненным мочевым пузырем реципиента. Во всех случаях при выполнении уретероцистоанастомоза применялся метод Gregoir-Lich, когда после рассечения серозно-мышечного слоя мочевого пузыря мочеточник трансплантата анастомозировался со слизистой оболочкой мочевого пузыря непрерывным швом. Снаружи анастомоза формировалась антирефлюксная защита путем ушивания серозно-мышечного слоя мочевого пузыря узловыми швами. В 192 случаях нами оставлялся мочеточниковый стент типа DJ № 5-7, длиной 16-18 см, в остальных случаях уретероцистоанастомоз осуществлялся без стентирования. У всех реципиентов после трансплантации устанавливались уретральные катетеры Foley в течение 4-7 дней, дренажные трубки – 2-5 дней. Всем пациентам после операции проводились УЗИ, УЗДГ трансплантата, по показаниям – компьютерная томография, микционная цистография, обзорная рентгенография донорской почки и мочевого пузыря с целью визуализации стояния мочеточникового стента.

Результаты. Из общего числа пациентов, перенесших трансплантацию почки, в 14 (6,2%) случаях в раннем либо позднем посттрансплантационном периоде возникли урологические осложнения (таблица 1).

Как видно из таблицы 1, среди осложнений наибольшее количество имело место несостоятельность уретероцистоанастомоза в 9 из 14 случаев. Данный вид осложнения возникал в сроки от 6 до 14 суток посттрансплантационного периода и клинически проявлялся возникновением мочевого затека, обильным выделением мочи из послеоперационной раны или дренажа, наличием болей в подвздошной области, над лоном. Мочевой затек возникал чаще всего после удаления уретрального катетера. Во всех случаях возникновения мочевого затека мы повторно устанавливали уретральный катетер и наблюдали в течение нескольких суток. Из 9 случаев мочевого затека у 2 пациентов после установки мочевого катетера мочевой затек разрешался самостоятельно в течение 5-7 суток.  В остальных 7 случаях при продолжающимся обильном выделении мочи из раны, более 50% от общего количества мочи в течение 7 и более суток, мы выполняли оперативное вмешательство. При этом проводилась ревизия трансплантата, реимплантация мочеточника в мочевой пузырь по антирефлюксному методу, либо уретероуретероанастомоз с использованием мочеточника нативной почки. Во всех случаях при ревизии выявлен некроз дистального отдела мочеточника начиная от места уретероцистоанастомоза до н/з мочеточника протяженностью от 1,5 до 4,5 см. После иссечения участка некроза до здоровых тканей выполнялся уретеронеоцистоанастомоз по антирефлюксному методу при достаточной длине мочеточника. В случаях недостаточной длины мочеточника трансплантата для реимплантации в мочевой пузырь после иссечения его некротизированной части, выполнялся анастомоз между лоханкой либо на уровне в/з мочеточника донорской почки с дистальным концом мочеточника нативной почки по типу «бок в бок».

Мочеточник нативной почки реципиента в большинстве случаев (98%) применялся нами без нефрэктомии, т. к. у пациентов с ТХПН была анурия. Для этого выделялся нативный мочеточник достаточной длины для анастомоза, пересекался и проксимальный конец которого перевязывался лигатурой. В тех случаях (2%), когда почка реципиента выделяла мочу, для предотвращения развития гидронефроза, выполнялось удаление нативной почки. Во всех случаях реанастомоза мы оставляли мочеточниковый стент.

Вторым по частоте осложнением урологического характера в нашей практике стало образование конкрементов в ЧЛС трансплантата в отдаленном посттрансплантационном периоде и которое составило 14%. Во всех случаях конкременты вызывали дисфункцию трансплантата с возникновением инфекции мочевых путей. После купирования острого пиелонефрита, пациентам выполнялась контактная ретроградная литотрипсия. В одном случае отмечался рецидив образования конкрементов и их миграцией в мочеточник с последующим развитием обтурационного уретерогидронефроза. Повторная ретроградная литотрипсия не увенчалась успехом после чего проведена чрезкожная нефростомия. Во втором случае рецидив не отмечался, функция трансплантата была восстановлена.

Лимфорея с формированием лимфоцеле было отмечено у 2-х пациентов спустя 6 и 19 месяцев после трансплантации почки. По данным УЗИ лимфоцеле локализовался у нижнего полюса почки объемом 60 и 55 мл соответственно. В одном случае после чрезкожной пункции и аспирации лимфы в количестве 45 мл под контролем УЗИ рецидив не отмечался. Во втором случае пациенту была проведена пункция жидкостного образования, однако через 2 месяца отмечался рецидив лимфоцеле в прежнем объеме. Под общим обезболиванием пациенту проведена лапароскопическое дренирование лимфы.

У одного пациента выявлен стеноз в области пузырно-мочеточникого анастомоза с развитием уретерогидронефроза. После эндоскопического бужирования в связи с отсутствием эффекта в плановом порядке выполнена операция – уретероуретероцистоанастомоз с использованием мочеточника нативной почки без нефрэктомии.

Заключение. В нашей практике осложнения урологического характера составили 6,2%, что соответствует данным зарубежной литературы. Наиболее частым видом урологического осложнения явилась несостоятельность уретероцистоанастомоза на фоне некроза дистального отдела мочеточника донорской почки с развитием мочевого затека. При невыраженном мочевом затеке, когда объем выделения мочи из дренажа или послеоперационной раны составляет до 30% от общего количества мочи, дренирование мочевого пузыря катетером и выжидательная тактика в течение 5-10 суток позволяет устранить данное осложнение без оперативного вмешательства. В случаях обильного и продолжительного выделения мочи из послеоперационной раны или дренажа выжидательная тактика не имеет успеха. В таких случаях ранняя диагностика и реконструктивная операция дает положительные результаты. Выбор реконструктивной операции на мочевых путях зависел от длины оставшегося мочеточника трансплантата. Нефрэктомия нативной почки для уретероуретероанастомоза при наличии диуреза у реципиента мы считаем оправданной с целью предотвращения в последующем гидронефроза.

Лапароскопическое иссечение лимфоцеле трансплантата мы считаем более эффективным методом лечения по сравнению с чрезкожной пункцией кистозного образования.

Литература

Арутюнян С.М., Мойсюк Я.Г., Цветков Д.В. Диагностика и лечение стенозов мочеточника пересаженной почки//Трансплантология и искусственные органы. –М. -1995. -№ 4. -С. 17–27.

2. Гулиев Б.Г. Оперативное лечение больных с протяженными стриктурами мочеточников: Дисс. … канд. мед. Наук — СПб, 2003. 157 с.

3. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Эндоскопическое лечение урологических осложнений трансплантации почки//Эндоскопич. Хирургия — 2005. -№ 2.- С. 13–16

4. Томилина Н.А., Балакирев Э.М. Отдаленные результаты трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2001. -№ 3–4.- С. 65–75.

5. Drogo K. Montague, Inderbir Gill, Jonathan Ross, Kenneth W. Angermeier Reconstructive Urologic Surgery 2008. P. 16-30.

6. Joseph A. Smith Jr. MDStuart S. Howards MDGlenn M. Preminger MD. Hinman’s Atlas of Urologic Surgery 3rd Edition. Philadelphia 2012. P.709-710.

7. Goodman W.G., Danovitch G.M. Options for Patients with End-Stage Renal Disease/Handbook of Kidney Transplantation. Tokio, 2001. P. 1–16.

8. Alfani D., Pretagostoni R., Rossi M. et al. Living-unrelated kidney ransplantation: a 12-year single-center experience. Transplant. Proc. 1997. Vol. 29. P. 191–194.

9. Gabriel M. Danovitch MD. Handbook of Kidney Transplantation. Philadelphia 2010 P. 127 – 157.

10. Walters H., Brockman J., Heidenreich S. et al. Living donor renal transplantation – a single center experience with 50 patients. Abstr. of the 3rd Oslo Symposium on Living Donor Renal Transplantation Oslo, 2001.

Контактные данные: тел. моб. 87018812206, 87771689118

E-mail: [email protected]