В рамках проведения ІV Съезда колопроктологов Украины, который проходил 26-28 октября в г. Киеве, был представлен интересный практический опыт выполнения внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии у больных с колоректальным раком (КРР), осложненным перитонеальным канцероматозом. От коллектива авторов выступил заведующий хирургическим отделением клиники Одесского национального медицинского университета, врач-хирург высшей категории Дмитрий Николаевич Осадчий.

Лечение больных с рецидивами злокачественных новообразований и канцероматоза брюшной полости в настоящее время остается одной из наиболее актуальных и серьезных проблем онкологии, поскольку является основной причиной недостаточно хороших результатов хирургического вмешательства, в том числе после операций с максимальным удалением опухолевой массы.

Развитие местного рецидива – ​основная причина высокой смертности больных со злокачественными новообразованиями брюшной полости. В большинстве случаев прогрессирование заболевания заключается в развитии внутрибрюшного рецидива канцероматоза брюшины, что ­обусловливает неблагоприятный результат с дальнейшим летальным исходом.

Докладчик напомнил: традиционно принято считать, что наличие канцероматоза у пациентов с КРР ухудшает прогноз общей выживаемости (ОВ), и перспективы лечения этих больных достаточно ограничены. Но в настоящее время достигнут определенный прогресс в терапии метастазов различных локализаций, что позволило в целом улучшить результаты лечения. У больных с перитонеальным канцероматозом в большинстве случаев используются различные схемы химиотерапии, которые не могут считаться максимально эффективными (показатель ОВ составляет не более 15-20 мес). В связи с этим стандартным подходом для данной категории больных является хирургическое лечение.

Современная концепция циторедуктивной хирургии основывается на том, что консервативная противоопухолевая терапия малоэффективна при наличии большой остаточной опухоли, но потенциально может способствовать излечению пациента с микроскопическими очагами болезни. Согласно принятому на сегодняшний день определению циторедуктивное вмешательство – ​это максимально возможное удаление опухолевой массы (первичной и метастатической), предпочтительно до остаточной опухоли в виде микрометастазов (Wong, De Cosse, 1990).

Д.Н. Осадчий подробно рассказал о факторах, от которых зависит перспектива лечения больных с КРР, осложненным перитонеальным канцероматозом. При любой онкологической ситуации следует рассматривать в первую очередь распространенность злокачественного процесса. Таким образом, специалист оценивает состояние всей брюшной полости, которая делится на двенадцать локализаций, и в зависимости от объема поражения рассчитывается индекс канцероматоза – ​сумма баллов измерения очагов поражения. Соответственно, после проведенных расчетов определяется перспективность лечения. При небольшом индексе канцероматоза (до 10) медиана ОВ составляет 48 мес, при большем индексе канцероматоза (более 20) медиана ОВ существенно ниже – ​до 27 мес. Докладчик отметил, что при планировании хирургического лечения необходимо очень тщательно проводить отбор пациентов.

Оптимальным является выбор больных с индексом канцероматоза менее 12. При выборе пациентов с индексом канцероматоза более 17 эффективность лечения снижается, и значение медианы ОВ не отличается от соответствующего показателя пациентов, которые не подвергались хирургическому вмешательству.

Критерии отбора зависят от степени распространенности патологического процесса, индекса канцероматоза, отсутствия региональных метастазов, биологических свойств опухоли, возможности ответа на химиотерапию, способности пациента перенести такую операцию и технических возможностей медицинского центра, который предоставляет это лечение.

В докладе был рассмотрен показатель, который позволяет оценить прогноз заболевания у данной категории пациентов после оперативного лечения, – ​оценка полноты циторедукции от 0 до 3 в зависимости от размеров остаточных опухолевых очагов. При полной циторедукции медиана ОВ составляет около 40 мес, при больших очагах – ​всего 5 мес, что доказывает бесперспективность хирургического лечения. Авторы установили, что при полной циторедукции возможно достичь пятилетней выживаемости пациентов, при неполной циторедукции в зависимости от размера очагов можно осуществить оценку выживаемости. Докладчик уточнил, что важным фактором в проведении лечения является гипертермическая перитонеальная химиотерапия, так как невозможно в процессе циторедуктивной операции удалить все очаги, которые и являются причиной повторного канцероматоза в будущем. Проведение гипертермической перитонеальной химиоперфузии представляет собой длительную (30‑90 мин) интраперитонеальную перфузию брюшной полости растворами, содержащими цитотоксические агенты, при температуре, превышающей физиологическую норму (41-43 °C), что позволяет достичь максимальной эффективности препарата.

Цель проведения гипертермической перитонеальной химиоперфузии – ​фармакологическое удаление микроскопических опухолевых очагов, неизбежно остающихся после хирургического удаления опухоли (макроскопической циторедукции). При этом используются такие химиопрепараты: цисплатин, доксорубицин, митомицин С, иринотекан и оксалиплатин. Механизм действия заключается в вымывании свободных опухолевых клеток (а также сгустков крови, лимфы, на которых эти клетки могут фиксироваться) потоком циркулирующей жидкости и в противоопухолевом влиянии цитостатиков. Повышение температуры раствора позволяет ему более глубоко проникать в ткани, увеличивая тем самым площадь действия. С другой стороны, температура 42-44 °C сама по себе вызывает повреждение и гибель опухолевых клеток (из-за особенностей их метаболизма). Гипертермия также увеличивает степень проникновения цитостатического препарата в брюшину.

Авторы определили следующие значимые преимущества этого метода:
– уменьшенная системная абсорбция цитотоксических химиопрепаратов через гематоперитонеальный барьер, что приводит к уменьшению системной токсичности;
– возможность использовать гораздо более высокие, а потому более эффективные концентрации цитотоксических химиопрепаратов;
– возможность локального введения препарата при высокой температуре и увеличение как его цитотоксической активности, так и проникновения в глубокие клеточные слои (глубиной до 3 мм).
В ходе анализа концентрации цитостатиков в плазме и  перитонеальной жидкости установлено, что при интраперитонеальном введении в плазме наблюдается минимальная концентрация цитостатиков, при внутривенном она значительно выше.

Cочетание циторедуктивной хирургии и гипертермической перфузии позволяет повысить выживаемость данной категории больных до 48%.

В клинике Одесского национального медицинского университета для гипертермической химиоперфузии использовался аппарат Performer HT. Это наиболее передовая, простая в применении и безопасная система для проведения процедуры гипертермической перфузии, созданная для интраперитонеальной и интраплевральной гипертермической перфузии и изолированной (части тела или конкретных органов) гипертермической перфузии. Аппарат состоит из двух насосов, нагревательных датчиков и программного обеспечения, которое позволяет проводить эту процедуру автоматически и максимально безопасно для пациента. При выполнении этой процедуры пациенту вводится система дренажей во внутрибрюшную полость, циркуляция осуществляется в закрытом контуре.

В период с февраля 2016 года была проведена терапия у 29 пациентов с канцероматозами различной этиологии, из них 9 больных КРР, 15 – раком яичников, 1 пациент ​с лейомиосаркомой тела матки, 1 больной раком желудка и 3 пациента ​с мезотелиомой брюшины. У 5 больных КРР была проведена паллиативная терапия при метастатических асцитах с помощью лапароскопии и осуществлялась перфузия в замкнутом контуре. Циторедуктивная операция в сочетании с гипертермической перфузией была выполнена у 4 пациентов. У 2 больных была проведена передняя резекция прямой кишки, у 1 пациента – ​резекция сигмовидной кишки и у 1 больного – ​правосторонняя гемиколэктомия, перитонэктомия, оментэктомия. Скорость перфузии составляла 0,5 л/мин, рабочий объем жидкости – ​примерно 5 л при объеме в брюшной полости пациента до 3,5-4 л.

Авторы не наблюдали выраженных осложнений от проведенного лечения, хотя количество пациентов было относительно небольшим.

Выполнение гипертермической перфузии не сопровождалось явлениями системной токсичности, отмечались умеренно выраженная тошнота и рвота, которые легко купировались с помощью стандартной терапии.

Таким образом, гипертермическая химиоперфузия может проводиться как самостоятельно, так и одновременно с выполнением циторедуктивной операции. Рассчитывать на положительный эффект от применения данного метода лечения можно лишь в тех случаях, когда учтены все возможные противопоказания. В их числе: наличие множественных отдаленных экстраперитонеальных метастазов (в костях, в тканях головного мозга, в легких и т.д.), массивное обсеменение опухолево-перерожденными листками брюшины, вовлечение в онкологический процесс аорты и прочих жизненно важных структур, а также выраженное общее ухудшение соматического состояния больного.

В рамках дискуссии после доклада специалисты обсуждали некоторые детали, в частности фармакоэкономические аспекты химиоперфузии, необходимое количество расходных материалов, число необходимых процедур для пациентов.

Интраоперационная внутриполостная гипертермическая химиоперфузия является безопасным и высокоэффективным методом хирургического лечения в сложных случаях, не увеличивает частоту развития осложнений и побочных эффектов и может быть применена не только в специализированных онкологических центрах, но и в хи­рургических отделениях общей лечебной сети.

Подготовила Снежана Галустова