Неинвазивные методы лечения острой, подострой и хронической боли в нижней части спины: новые клинические рекомендации АСР

В феврале 2017 года увидели свет обновленные рекомендации Американской коллегии врачей терапевтического профиля (American College of Physicians, ACP) по ведению пациентов с болью в нижней части спины (БНС). В основу легли данные систематического обзора рандомизированных контролированных исследований, посвященных неинвазивным методам лечения БНС. Поиск релевантных публикаций проводился до ноября 2016 года. В рекомендациях сделан акцент на доброкачественном характере БНС, доступных методах терапии и вовлечении пациента в процесс осознанной самопомощи. Следует обратить внимание на различные рекомендации по лечению острой и хронической боли в спине. Вмешательства с доказанным эффектом при острой БНС не обязательно работают при хронической БНС и могут приносить даже вред. Предлагаем вашему вниманию короткое резюме рекомендаций с обоснованием подходов к лечению.

Рекомендация 1 (сильная рекомендация). С учетом того, что в большинстве случаев выраженность острой или подострой БНС снижается с течением времени независимо от лечения, предпочтение при выборе терапии должно отдаваться нефармакологическому воздействию, а именно: сухому теплу (доказательства умеренного качества), массажу, акупунктуре или спинальной манипуляционной терапии (доказательства низкого качества). При необходимости фармакологического лечения врачам и пациентам рекомендуется выбрать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или миорелаксанты (доказательства умеренного качества).

Клиницисты должны информировать всех пациентов о благоприятном прогнозе заболевания (с или без ишиалгии), а также о высокой вероятности снижения интенсивности БНС в течение первого месяца. Клиницисты также обязаны предоставлять больным основанную на фактических данных информацию об ожидаемом течении болезни и эффективных вариантах самопомощи, рекомендовать вести активный образ жизни и выполнять переносимую физическую нагрузку.

К нефармакологическим вмешательствам, эффективным в облегчении боли и улучшении функционирования у пациентов с острой или подострой БНС, относятся нагрев поверхностных тканей (доказательства умеренного качества; умеренное облегчение боли и улучшение функционирования) и массаж (доказательства низкого качества; незначительное или умеренное снижение выраженности боли и улучшение функционирования). Доказательства низкого качества указывают на незначительное влияние акупунктуры на интенсивность боли, а спинальной манипуляционной терапии – на улучшение функционирования при сравнении с мнимыми манипуляциями. Неблагоприятные последствия от нефармакологических вмешательств регистрируются редко и не являются серьезными. Нагрев поверхностных тканей связан с повышенным риском гиперемии кожи, а массаж и спинальная манипуляционная терапия – с мышечной болью.

При необходимости медикаментозного лечения выбор между НПВП и миорелаксантами должен проводиться с учетом предпочтений пациентов, а также профиля безопасности отдельных лекарственных средств. Например, если при обследовании пациента обнаруживается пальпаторная болезненность мышц или удается локализовать триггерные точки, нажатие на которые вызывает боль в определенных группах мышц, назначение миорелаксанта является рациональным выбором. Также миорелаксанты могут быть удачной альтернативой НПВП у пациентов с высоким риском желудочно-кишечных или почечных осложнений.

Терапия НПВП приводит к незначительному облегчению боли (доказательства умеренного качества) и улучшению функционирования (доказательства низкого качества), в то время как доказательства эффективности лечения миорелаксантами касаются лишь снижения интенсивности болевых ощущений (доказательства умеренного качества) без влияния на функционирование. Эксперты обращают внимание на эффективность миорелаксантов при острой БНС в первые 2-7 дней и нецелесообразность их применения при хронической БНС. Качественных сравнительных исследований миорелаксантов не проводилось.

Применение НПВП ассоциировано с повышенным риском развития неблагоприятных событий со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. По этой причине до назначения НПВП клиницисты должны оценивать факторы риска развития желудочно-кишечных и реноваскулярных осложнений и рекомендовать минимальные эффективные дозы препаратов для кратчайших сроков лечения. Эффективность селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов) у больных с БНС при составлении данных клинических рекомендаций не изучалась.

К миорелаксантам относятся препараты разных фармакологических групп, которые существенно различаются по профилям побочных эффектов. Самым частым нежелательным эффектом является седативный.

В новых рекомендациях АСР как вариант стартовой терапии БНС исключили ацетаминофен в связи с отсутствием доказательств эффективности по сравнению с плацебо.

Эксперты АСР не рекомендуют применение системной стероидной терапии у лиц с острой или подострой БНС (лечение неэффективно, доказательства низкого качества).

Рекомендация 2 (сильная рекомендация). У пациентов с хронической БНС в качестве первоочередного варианта терапии должны применяться нефармакологические методы лечения, а именно: лечебная физкультура, акупунктура, самостоятельная борьба со стрессом (доказательства умеренного качества), китайская гимнастика тайцзы, йога, управление моторикой, прогрессирующая релаксация, электромиографическая биообратная связь, низкоинтенсивная лазерная терапия, функциональная терапия, когнитивно-поведенческая или спинальная манипуляционная терапия (доказательства низкого качества).

Нефармакологические методы лечения следует рассматривать как вариант первой линии терапии у пациентов с хронической БНС ввиду лучшего, чем у фармакологических методов, профиля безопасности. Нефармакологические вмешательства должны проводиться исключительно медицинскими работниками с соответствующей подготовкой.

Лечебная физкультура. Доказательства умеренного качества свидетельствуют о том, что лечебная физкультура оказывает слабое влияние на боль и функционирование пациентов с БНС. Наиболее эффективными являются схемы, включающие упражнения на растяжку и силовые тренировки.

Акупунктура. Применение акупунктуры оказывает умеренное влияние на интенсивность боли и функционирование по сравнению с ее неприменением (доказательства умеренного качества) и умеренное воздействие на боль без явного влияния на функционирование при сравнении эффективности акупунктуры с мнимым иглоукалыванием (доказательства низкого качества).

Борьба со стрессом. Доказательства умеренного качества свидетельствуют о том, что самоосознанная редукция стресса приводит к незначительному облегчению боли и улучшению функционирования. Данные одного исследование демонстрируют схожую эффективность самоосознанной редукции стресса и когнитивно-поведенческой терапии в лечении БНС.

Гимнастика тайцзы и йога. Согласно доказательствам низкого качества занятия китайской гимнастикой тайцзы (по 40-45 мин 2-5 раз в неделю на протяжении 10-24 нед) оказывают умеренное влияние на выраженность боли и слабое влияние на функционирование.

Занятия йогой приводят к умеренному (при сравнении со стандартным уходом) и незначительному (при сравнении с образовательной работой) снижению интенсивности боли и улучшению функционирования (доказательства низкого качества).

Управление моторикой, спинальная манипуляционная терапия и др. Доказательства низкого качества указывают на умеренное влияние на боль и слабое влияние на функционирование упражнений, направленных на управление моторикой (улучшение координации и увеличение силы мышц, участвующих в поддержании позы и движениях позвоночника). Управление моторикой, гимнастика тайцзы и йога являются более предпочтительными методами нефармакологической терапии, чем базовые физические упражнения (низкое качество доказательств). Доказательства низкого качества свидетельствуют о том, что прогрессирующая мышечная релаксация умеренно облегчает болевые ощущения и улучшает функционирование, электромиографическая биообратная связь и поведенческая психотерапия, оказывают умеренное воздействие на боль и не влияют на функционирование.

Согласно доказательствам низкого качества низкоинтенсивная лазерная терапия незначительно облегчает боль и улучшает функционирование. Спинальная манипуляционная терапия оказывает слабое влияние на боль при сравнении с инертным лечением и не оказывает эффекта при сравнении с мнимой манипуляцией. Эффективность спинальной манипуляционной терапии достоверно не отличается от других вариантов активного вмешательства (доказательства умеренного качества).

С применением нефармакологических методов лечения не связано возникновение каких-либо серьезных нежелательных явлений. О неблагоприятных последствиях нефармакологической терапии, в частности возникновении мышечной боли после курса физических упражнений, массажа и спинальной манипуляционной терапии, сообщается редко.

Ультразвук, чрескожная электрическая нервная стимуляция и кинезиотейпирование не влияют на интенсивность боли или функционирование по сравнению с контрольными методами терапии (доказательства низкого качества).

Рекомендация 3 (слабая рекомендация, доказательства умеренного качества). У пациентов с хронической БНС, не ответивших на немедикаментозное лечение должным образом, в качестве терапии первой линии рекомендовано применение НПВП, а в качестве терапии второй линии – трамадола или дулоксетина. Опиоиды как метод лечения должны рассматриваться у больных, не получивших должного эффекта от вышеупомянутых вариантов терапии, только после обсуждения известных рисков и реальных преимуществ с пациентами и только в случае, когда потенциальные выгоды в отношении заболевания перевешивают риски.

Медикаментозная терапия должна применяться у больных с хронической БНС, чье состояние не улучшается после нефармакологического лечения. НПВП оказывают незначительное или умеренное положительное влияние на выраженность боли (доказательства умеренного качества) и не влияют на функционирование (доказательства низкого качества). Препараты данной группы должны быть рассмотрены к применению в первую очередь. Согласно доказательствам умеренного качества разные НПВП оказывают одинаковое воздействие на интенсивность боли. Применение НПВП ассоциировано с повышенным риском развития неблагоприятных событий со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. По этой причине до назначения НПВП клиницисты должны оценивать факторы риска развития желудочно-кишечных и реноваскулярных осложнений и рекомендовать минимальные эффективные дозы препаратов для кратчайших сроков лечения. Эффективность селективных ингибиторов ЦОГ-2 у больных с БНС не изучалась, несмотря на меньшую вероятность развития побочных эффектов по сравнению с неселективными НПВП.

Трамадол в качестве второй линии терапии БНС умеренно облегчает боль и незначительно улучшает функционирование в краткосрочной перспективе (доказательства умеренного качества). Следует отметить, что применение трамадола, как и других опиоидов, ассоциировано с риском развития наркотической зависимости.

Доказательства умеренного качества указывают на слабую эффективность дулоксетина и опиоидов (морфина, оксиморфона, гидроморфона и тапентадола) в отношении купирования боли и улучшения функционирования.

Доказательства умеренного качества свидетельствуют в пользу того, что трициклические антидепрессанты неэффективны в снижении интенсивности боли и улучшении функционирования (доказательства низкого качества) у пациентов с хронической БНС, что противоречит клиническому руководству АСР 2007 года. Кроме того, согласно доказательствам умеренного качества селективные ингибиторы обратного захвата серотонина также не оказывают положительного влияния на выраженность болевого синдрома.

Источник: A. Qaseem, T.J. Wilt, R.M. McLean et al. Annals of Internal Medicine, 2017; 166 (7): 514-530.

Подготовила Дарья Коваленко