Д. Фаррар

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – ​одно из наиболее часто встречающихся при беременности патологических состояний. Распространенность ГСД продолжает повышаться по мере увеличения количества женщин, забеременевших в позднем репродуктивном возрасте, а также ввиду роста распространенности среди женского населения ожирения и гиподинамии. В настоящее время установлено, что ГСД ассоциирован с повышенным риском как краткосрочных, так и отдаленных неблагоприятных последствий для состояния здоровья матери и ребенка. В частности, продемонстрирована положительная линейная взаимосвязь между повышением уровня глюкозы в крови будущей матери и риском таких значимых перинатальных исходов, как кесарево сечение (КС) и рождение крупного для своего гестационного возраста младенца. Комплексная терапия ГСД подразумевает соблюдение диеты и изменение образа жизни с возможным последующим назначением фармакологического лечения при необходимости в адекватном контроле уровня гликемии. Вместе с тем лечение ГСД увеличивает финансовую нагрузку на систему здравоохранения, поэтому сегодня в фокусе внимания исследователей находятся возможности первичной профилактики данной патологии, прежде всего, с помощью мероприятий по сохранению здоровья женщин репродуктивного возраста, информирование их о необходимости вести здоровый образ жизни и поддерживать нормальный индекс массы тела (ИМТ) до и после беременности.

Нормальное течение беременности ассоциировано с физиологической резистентностью к действию инсулина, которая становится более очевидной во втором триместре и прогрессивно возрастает вплоть до родоразрешения. Физиологический смысл этого феномена состоит в облегчении транспорта глюкозы через плаценту, которая необходима для обеспечения нормального течения процессов роста и развития плода. Транспорт глюкозы через плаценту стимулирует фетальную панкреатическую секрецию инсулина, а сам инсулин действует как эссенциальный гормон роста. Если резистентность к действию материнского инсулина становится слишком выраженной, у будущей матери возникает гипергликемия и может быть диагностирован ГСД.

! ГСД ассоциирован с повышенным риском неблагоприятных перинатальных исходов, включая рождение крупного для своего гестационного возраста младенца, макросомию (обычно определяемую как масса тела при рождении >4 кг либо >4,5 кг), индукцию родов и КС [1].

В настоящее время продолжает накапливаться массив доказательств того, что, помимо указанных неблагоприятных перинатальных исходов, ГСД также ассоциирован с повышенным риском долгосрочных неблагоприятных последствий для здоровья матери (сахарный диабет (СД) 2 типа и сердечно-сосудистая патология) [2, 3] и ребенка (ожирение и ассоциированный с ним кардиометаболический риск) [4, 5].

Что такое ГСД?

ГСД определяется как нарушение толерантности к углеводам (глюкозе), которое приводит к гипергликемии различной степени выраженности и возникает либо впервые диагностируется во время беременности [6]. Таким образом, согласно данному определению, контингент пациенток с ГСД включает как женщин с ранее существовавшим, но не диагностированным СД, так и женщин с гипергликемией, впервые возникшей именно во время беременности. Установить, имела ли женщина ранее существовавший (явный) СД или во время беременности у нее развился именно ГСД, можно только после завершения беременности. В прош­лом менее тяжелое течение ГСД относили к на­рушенной толерантности к глюкозе (НТГ), а более тяжелое рассматривали как собственно ГСД.

В настоящее время в обеих указанных клинических ситуациях принято устанавливать диагноз ГСД.
ГСД является наиболее распространенным метаболическим нарушением, встречающимся во время беременности. При этом показатели частоты его выявления существенно варьируют в зависимостиот популяционных характеристик (например, ­возраст будущей матери, ее этническое происхождение или ИМТ), а также от применяемых специалистами здравоохранения скрининговых и диагностических стратегий, в том числе от используемых пороговых значений гликемии (таблицы 1 и 2) [7-9].

Выявление ГСД: скрининг и тестирование

Скрининг представляет собой процесс выявления женщин, которые подвержены более высокому рис­ку развития ГСД в сравнении с общей популяцией беременных. После идентификации у таких женщин может быть рассмотрено проведение дальнейших тестов, а затем специалисты здравоохранения могут предложить им вмешательства, направленные на улучшение их состояния здоровья и/или здоровья будущего ребенка. Скри­нинг­овая программа должна приносить больше пользы, чем риска, и иметь приемлемую для системы здравоохранения стоимость своей реализации. Скрининговый/диа­гностический тест представляет собой любой подход, используемый для сбора клинической информации в целях принятия клинического решения и позволяющий определить наличие либо отсутствие того или иного патологического состояния.

! Диагностическим тестом выбора для выявления ГСД является оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ); его проведение, как правило, рекомендуется на сроке гестации 24-28 недель.

Забор образцов плазмы крови осуществляют после ночного голодания; затем обследуемому лицу дается пероральная нагрузка глюкозой (75 г или 100 г) и производится взятие образцов крови через 1, 2 или 3 ч после нее. ГСД диагностируют в том случае, если один, два или большее количество значений уровня глюкозы равны используемым высшим пороговым значениям или превышают их.

Недавний систематический обзор идентифицировал только одно клиническое исследование (с участием 248 женщин), в котором оценивалась эффективность перорального приема 75 г глюкозы в сравнении с пероральным приемом 100 г глюкозы при проведении ОГТТ. В нем сообщалось, что при использовании ОГТТ с 75 г глюкозы ГСД был диагностирован у большего количества женщин (о других важных исходах не сообщалось). Также были оценены другие методы диагностики ГСД, например, с использованием мармеладных драже, шоколадных батончиков и других пищевых ­продуктов в качестве «провокации» вместо более привычной пероральной нагрузки глюкозой, используемой при ОГТТ. Однако таких исследований немного, и они включали незначительное количество женщин, следовательно, нет четких доказательств того, какой из перечисленных тестов лучше [10].

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) [10] и Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) Великобритании рекомендуют как можно раньше после установления факта беременности предлагать женщинам, у которых имел место ГСД во время предыдущей беременности, диагнос­тическое обследование с целью выявления недиа­гностированного СД 2 типа. Кроме того, ACOG также рекомендует проводить раннее тестирование у женщин с ожирением или с нарушенным метаболизмом глюкозы. Австрало-азиатское общество по изучению диабета во время беременности (ADIPS) рекомендует на ранних сроках беременности проводить оценку факторов риска, при этом для назначения ОГТТ необходимо наличие одного фактора «высокого» риска или двух факторов «умеренного» риска (табл. 2) [12]. У всех женщин, которые не проходили обследование на ранних сроках беременности, а также у женщин с отрицательным результатом раннего скрининга ACOG [11] рекомендует проводить скрининг на наличие ГСД на сроке гестации 24-28 недель посредством оценки медицинского анамнеза, клинических факторов риска или проведения лабораторного скринингового теста (табл. 2). NICE рекомендует определять риск ГСД у всех женщин (ранее не идентифицированных как пациентки с СД 2 типа) с помощью оценки материнских характеристик или известных факторов риска. Если женщина имеет один или больше факторов риска (СД в семейном анамнезе; этническое происхождение из национального меньшинства с высокой распространенностью СД – ​уроженцы Южной Азии, лица негроидной расы, уроженцы Ближнего Востока; рождение ребенка с макросомией в предшествующем мате­ринском анамнезе; ИМТ (кг/м2) ≥30 или пред­шествующий ГСД), ей должно быть предложено диагностическое обследование на сроке гестации 26-28 недель [13]. ADIPS рекомендует проводить ОГТТ с 75 г глюкозы на сроке гестации 24-28 недель всем женщинам, у которых не была выявлена гипергликемия на ранних сроках беременности (табл. 2) [12].

Эффективность оценки только предрасполагающих факторов при идентификации группы риска развития ГСД в целом является неудовлетворительной [14]. Провокационный тест с пероральной нагрузкой 50 г глюкозы (ТПНГ), аналогично оценке факторов риска, может быть использован для выявления женщин с высоким риском ГСД; при его проведении нет необходимости в ночном голодании (как, например, при выполнении ОГТТ с 75 г или 100 г глюкозы). Вместо этого обследуемое лицо перорально принимает 50 г глюкозы, и затем через 1 ч производится взятие образца плазмы крови. Если пороговое значение гликемии было превышено, предлагают последующее выполнение ОГТТ. Американская диабетологическая ассоциация (ADA) рекомендует использовать пороговое значение уровня глюкозы плазмы ≥7,8 ммоль/л [15], хотя значения >7,2 ммоль/л и ≥7,5 ммоль/л также используются. ACOG предполагает, что имеется недостаточно доказательств целесообразности использования одного порогового значения в сравнении с другим; по этой причине учреждениям здравоохранения следует самостоятельно выбрать одно пороговое значение и затем согласованно использовать его в своей популяции [11].

Эксперты NICE [16] и ADIPS [12] оценили доказательства эффективности теста с пероральной нагрузкой 50 г глюкозы (ТПНГ) при идентификации группы женщин с высоким риском развития ГСД и сообщили, что она эквивалентна эффективности оценки факторов риска, однако ТПНГ более затратный с финансовой точки зрения и к тому же характеризуется недостаточной чувствительностью и специфичностью, следовательно, ТПНГ (50 г) в настоящее время не рекомендован к использованию в качестве скринингового метода в Великобритании и Австралии [12,16]. В отличие от ACOG и NICE, Международная ассоциация исследовательских групп по изучению диабета во время беременности (IADPSG; недавно под­держанная ВОЗ [17], ADIPS [12] и Международная федерация гинекологии и акушерства [18]) не рекомендует проводить скрининговое обследование женщин с целью определения наличия у них высокого риска (ни посредством ТПНГ (50 г), ни путем оценки факторов ­риска). Эксперты этой организации считают, что всем женщинам, у которых ранее не был диагностирован СД 2 типа, должен быть предложен диагностический тест на сроке ­24-28 недель гестации (то есть ОГТТ с 75 г глюкозы) [19].

При использовании подхода, который подразумевает предложение тестирования только женщинам с наличием факторов риска или с положительным результатом ТПНГ (NICE/ACOG или «двухэтапный» подход / выборочное тестирование), из зоны врачебного внимания могут быть упущены некоторые женщины с гипергликемией, которые могут получить пользу от лечения. В свою очередь, предложенный позже подход (IADPSG или «одноэтапный» подход / универсальное тестирование) может приводить к ненужному обследованию женщин с низким риском, однако при его использовании может быть идентифицировано большее количество женщин и, следовательно, больше женщин могут получить пользу от лечения, хотя неясно, какой подход к скринингу и обследованию более полезен с клинической точки зрения или характеризуется лучшим соотношением стоимость/эффективность [10, 14, 20].

Проведенные недавно исследования [7, 21] продемонстрировали ступенчатую положительную линейную ассоциацию между уровнем глюкозы в крови беременной и риском значимых неблагоприятных перинатальных исходов, включая КС и рождение крупного для своего гестационного возраста ребенка. Это означает, что при каждом повышении уровня глюкозы (при ОГТТ) отмечается соответствующее повышение риска неблагоприятных исходов.

Ранее цель диагностики ГСД заключалась в идентификации женщин, имеющих риск развития СД 2 типа в будущем [22]. В последнее время была признана необходимость снижения риска ассоциированных перинатальных неблагоприятных исходов, а в исследованиях по оценке лечения были получены данные о том, что контроль и уменьшение уровня гликемии снижают риск некоторых из них [23, 24], что имеет важное значение как для пациенток, так и для клиницистов [25]. Важно отметить, что на сегодняшний день также имеются данные о том, что дети, рожденные женщинами с ГСД, имеют повышенный риск развития ожирения и кардиометаболических заболеваний в будущем. Снижение долгосрочного риска ожирения является залогом будущего здоровья популяции, и один из способов достижения этого заключается в проведении лечения женщин с гипергликемией во время беременности.

Исходя из этого IADPSG разработала критерии, направленные на выявление младенцев, которые рождены женщинами с ГСД и имеют повышенный риск ожирения в отдаленном будущем и кардиометаболических заболеваний, реализующийся через их ассоциацию с такими перинатальными исходами, как высокий уровень С-пептида в пуповинной крови (суррогатный маркер уровня инсулина), крупные для данного гестационного возраста размеры новорожденного и высокая частота младенческого ожирения. Путем лечения женщин с ГСД и уменьшения выраженности гипергликемии можно снизить риск этих неблагоприятных перинатальных исходов, а также уменьшить последующие долгосрочные риски [19].

IADPSG предложила новые пороговые критерии гликемии, используя данные исследования по оценке неблагоприятных исходов беременности на фоне гипергликемии (The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes study) [21]. Оно представляет собой обсервационное исследование, продемонстрировавшее ступенчатые линейные ассоциации между уровнями глюкозы в крови беременных и неблагоприятными исходами беременности [21]. Поскольку какие-либо четкие клинические пороговые значения не были идентифицированы, IADPSG разработала пороговые значения на основании уровней глюкозы, при которых ­показатели относительного риска (ОР) неблагоприятных исходов (масса тела при рождении выше 90-го перцентиля, процентное содержание жировой ткани в ­организме младенца выше 90-го перцентиля и концентрации С-пептида в пуповинной крови выше 90-го перцентиля) в 1,75 раза превышали таковые при средних уровнях глюкозы.

! IADPSG рекомендует использовать следующие пороговые значения уровня глюкозы плазмы крови: натощак – ​5,1 ммоль/л, через 1 ч после нагрузки глюкозой (ОГТТ с 75 г глюкозы) – ​10 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки глюкозой (ОГТТ с 75 г глюкозы) – ​8,5 ммоль/л. ГСД диагностируют в том случае, если одно либо большее количество показателей гликемии равны данным пороговым значениям либо превышают их.

Несмотря на то что эти пороговые значения основаны на данных только одного исследования, они недавно были одобрены ВОЗ [17] и другими организациями [12]. При этом NICE рекомендует к использованию другие пороговые значения (натощак – ​5,6 ммоль/л и через 2 ч после нагрузки (ОГТТ с 75 г глюкозы) – ​7,8 ммоль/л), но не проясняет, как они были получены [13,16]. ACOG, в свою очередь, рекомендует использовать либо пороговые значения из исследования Carpenter и Coustan, либо критерии Национальной группы оценки данных по диабету (National Diabetes Data Group) [11].

Учитывая линейный характер ассоциации между уровнем гликемии и риском неблагоприятных исходов, возможно, что выявление и лечение женщин с меньшими уровнями глюкозы крови, чем рекомендовались ранее, сможет снизить риск данных исходов, поскольку в таком случае будет выявлено и пролечено большее количество женщин.

Распространенность

Все ли женщины проходят диагностическое обследование или только женщины из группы высокого риска, какая нагрузка глюкозой (75 г или 100 г) используется при проведении ОГТТ, какова доля женщин с наличием факторов риска, предрасполагающих к развитию ГСД, и какие пороговые критерии гликемии используются для диагностики ГСД – ​все эти аспекты в конечном итоге влияют на показатели распространенности данной патологии. В таблице 3представлены сообщенные показатели распространенности ГСД в различных регионах Великобритании и Республики Ирландия.

Показатели распространенности ГСД варьировали от 1,1% в 1980 г. в Лестере при использовании критериев ВОЗ 1980 г. (избирательное тестирование только женщин из группы высокого риска, использование более высоких пороговых значений гликемии, чем рекомендуемые сегодня IADPSG) до 24,3% в 2012 г. в Манчестере при использовании критериев IADPSG (универсальное предложение о тестировании в рамках обсервационного исследования). В ходе недавнего исследования было подсчитано, что во всем мире в 2013 г. из 127,1 рожденных живыми младенцев, появившихся на свет у женщин в возрасте 20-49 лет, 21,4 млн детей были рождены матерями с ГСД (общая распространенность – ​16,9%; стандартизированный по возрасту показатель распространенности – ​14,8%) [26].

Распространенность ГСД значительно увеличивалась у женщин в возрасте старше 40 лет и отличалась в зависимости от географического региона. Большинство женщин с гипергликемией проживали в странах с низкими и средними доходами населения, например, в странах Юго-Восточной Азии (Бангладеш, Индия и Шри-Ланка) – ​там отмечался наиболее высокий показатель общей распространенности ГСД (23,1%) [26].

Идентификация большего количества женщин с ГСД имеет очевидные ресурсные последствия для учреждений здравоохранения (но при этом выявление большего числа женщин может снизить риск неблагоприятных исходов), и это, вероятно, повлияет на то, как будет соблюдаться определенный подход к выявлению таких пациенток. Большое количество женщин с гипергликемией в странах с низким и средним уровнем доходов населения вызывает тревогу, поскольку эти страны располагают меньшим количеством ресурсов и оборудования для обеспечения вмешательств, необходимых для снижения ассоциированных с ГСД перинатальных рисков.

Аналогичным образом подгруппы женщин, находящихся в социально неблагоприятном положении и проживающих в странах с более высоким уровнем доходов населения, могут менее эффективно отвечать на вмешательства со стороны специалистов здравоохранения в сравнении с пациентками из социально благополучных слоев населения [26, 27].

Лечение

Как указывалось ранее, цель лечения ГСД заключается в уменьшении уровня гипергликемии и тем самым – ​в снижении риска неблагоприятных исходов. Диета и изменение образа жизни обычно рекомендуются в качестве терапии первой линии. Также женщинам с ГСД рекомендуется проводить самостоятельный мониторинг уровней гликемии, особенно при необходимости в применении пероральных сахароснижающих средств или инсулина, и эти показатели тщательно оцениваются врачом во время каждого клинического визита.

Что же касается медикаментозного лечения, то пероральные сахароснижающие средства (метформин и глибурид) представляют собой возможную альтернативу инъекциям инсулина и, по-видимому, эффективны в качестве фармакологического вмешательства первой линии [28]. Их дополнительным преимуществом является большая приемлемость для женщин, поскольку метформин принимается перорально в отличие от инсулина, который вводится инъекционно. Однако, как показывают исследования, вплоть до половины женщин с ГСД, которым первоначально назначали метформин, в последующем нуждались в инсулинотерапии [28-33]. Кроме того, зачастую метформин может вызывать гастроинтестинальный дискомфорт [34], это может снижать комплайенс, обусловливая необходимость в назначении инсулина.

Поскольку лечение также может повышать риск некоторых неблагоприятных перинатальных исходов, были высказаны опасения в отношении возможного вреда, ассоциированного с «медикализацией» беременности, которая предрасполагает специалистов здравоохранения к ожиданию неблагоприятных исходов и может увеличивать показатели заболеваемости ввиду большего объема используемых врачебных вмешательств, включая индукцию родов. Применение метформина у женщин с ГСД вызывало обеспокоенность и потому, что он проникает через плаценту, следовательно, может влиять на развитие плода, хотя результаты выполненных к настоящему времени исследований не продемонстрировали повышенной опасности при назначении метформина в качестве фармакологического лечения первой линии в сравнении с инсулином [28]. Однако инсулин и глибурид способны вызывать гипогликемию, которая может отрицательно влиять на состояние плода и быть опасной для самой женщины, поэтому данный риск должен быть соотнесен с риском гипергликемии и повышенным риском неблагоприятных перинатальных исходов.

В оптимальном варианте ведение женщин с ГСД осуществляется мультидисциплинарной командой специалистов, состоящей из акушера-гинеколога, диабетолога, диетолога и медицинской сестры.

Ведение должно быть максимально индивидуализированным и адаптированным к взглядам и потребностям конкретной женщины, а также от степени гипергликемии, уровня ее контроля, наличия/отсутствия других аномалий (например, крупные для данного гестационного возраста размеры плода) и сопутствующих заболеваний (например, гипертензии). Такой индивидуализированный подход допускает вариации в интенсивности лечения (ступенчатый подход с поэтапным увеличением объема терапии, описанный ранее) и наблюдения: например, женщинам с менее тяжелой гипергликемией может требоваться менее интенсивный мониторинг и менее частые антенатальные визиты, чем женщинам с более тяжелой гипергликемией, которые нуждаются в дополнительном фармакологическом вмешательстве для достижения ее контроля [14, 35].

Использование «ступенчатого» подхода к лечению гарантирует, что к тем или иным вмешательствам прибегают только при необходимости, что особенно важно с учетом растущей распространенности ГСД. В настоящее время NICE рекомендует женщинам с ГСД придерживаться «здоровой диеты» во время беременности и подчеркивает, что продукты питания с низким гликемическим индексом должны заменить в их рационе продукты с высоким гликемическим индексом. Также эксперты NICE рекомендуют женщинам ежедневную 30-минутную ходьбу с целью улучшения контроля гликемии, хотя имеются ограниченные доказательства эффективности данной рекомендации в отношении улучшения перинатальных исходов.

Как и во время беременности, ведение женщин с ГСД во время родов должно быть индивидуализированным. Женщинам с менее тяжелой и хорошо контролируемой гипергликемией и с нормальными темпами внутриутробного развития плода может требоваться менее интенсивный мониторинг или менее частые вмешательства, такие как индукция родов, в сравнении с женщинами с тяжелой и недостаточно контролируемой гипергликемией, а также с крупным для своего гестационного возраста плодом.

Ведение женщин после родоразрешения

У большинства женщин чувствительность тканей к инсулину быстро возвращается в норму после родоразрешения и, следовательно, сахароснижающая терапия должна быть прекращена, если уровни глюкозы крови снижаются и остаются в рамках нормального диапазона. Ведение младенцев, рожденных матерями с ГСД, зависит от состояния здоровья ребенка и его адаптации при рождении.

Однако эти младенцы подвержены повышенному риску развития гипогликемии, поэтому им необходимо обеспечить раннее начало стабильного и адекватного вскармливания. За всеми младенцами должно осуществляться тщательное медицинское наблюдение (с целью выявления признаков гипогликемии), особенно в первые 24 ч после рождения. Всем младенцам без симптомов гипогликемии должна быть обеспечена возможность кормления по требованию; инвазивный мониторинг уровня глюкозы крови им не показан.

Младенцы с неудовлетворительной адаптацией после рождения и с признаками гипогликемии могут нуждаться в дополнительном кормлении и более тщательном мониторинге, включая оценку гликемии.

У части женщин с диагностированным ГСД впоследствии при постнатальном обследовании будет диагностирован СД 2 типа.

Приблизительно у 50% женщин, которые имели ГСД, СД 2 типа разовьется в течение 5-10 лет после родов; это соответствует в 7,5 раз более высокому риску по сравнению с женщинами, которые не имели ГСД [2, 36]. Однако женщины с ГСД могут не рассматривать этот риск как непосредственно относящийся к ним самим: например, в одном из исследований с участием женщин с ГСД 90% из них были осведомлены о существовании связи между ГСД и СД 2 типа, но лишь 16% отдавали себе отчет в том, что они сами находятся в зоне этого риска [37]. Независимо от того, намерена ли женщина с ГСД изменить в будущем свой образ жизни и стереотипы питания, специалисты здравоохранения несут ответственность за то, чтобы она в полной мере оценила все риски, признаки и симптомы гипергликемии.

Эксперты ACOG рекомендуют проводить постнатальный скрининг через 6-12 недель после родоразрешения с целью выявить сохраняющуюся инсулинорезистентность и гипергликемию и указывают, что приемлемыми тестами для этого являются как определение уровня глюкозы плазмы натощак (ГПН), так и 2-часовой ОГТТ с 75 г глюкозы [11]. Эксперты ADA рекомендуют проводить тестирование ежегодно в течение 3 лет, тогда как эксперты ADIPS считают, что тестирование каждые 1-2 года является достаточным, а эксперты NICE рекомендуют ежегодное тестирование. ADA не рекомендует определять HbA1c при раннем постнатальном тестировании (поскольку этот показатель указывает на среднюю концентрацию глюкозы в плазме в течение нескольких недель, предшествующих исследованию). Однако этот тест может использоваться при более позднем последующем наблюдении, и результат ≥6,5% может указывать на наличие СД 2 типа [15]. В сравнении с ОГТТ с 75 г глюкозы определение уровня ГПН легче в выполнении, поскольку при этом не дается нагрузка глюкозой и не проводится оценка после нее (ГПН >7 ммоль/л будет указывать на наличие СД 2 типа). ADIPS рекомендует проводить ОГТТ с 75 г глюкозы на 6-12 неделе постнатального периода [12], а NICE рекомендует оценку только уровня ГПН [13]. Но поскольку ОГТТ также будет выявлять нарушенную толерантность к глюкозе (уровень глюкозы через 2 ч после нагрузки ≥11,1 ммоль/л), а также нарушение гликемии натощак (НГН), этот тест может быть более предпочтительным [38, 39].

Профилактика

Ввиду растущей распространенности ГСД и его негативного влияния на перинатальные исходы и ассоциированные с ними долгосрочные последствия для здоровья, учеными и клиницистами должны быть предприняты усилия по объективной оценке эффективности вмешательств, направленных на снижение риска развития данной патологии (особенно у женщин из группы высокого риска, страдающих ожирением). В ходе одного недавно проведенного исследования оценивалось, насколько эффективным является предоставление женщинам рекомендаций по питанию и физической активности в дополнение к рутинному наблюдению во время беременности. Частота ГСД не различалась между двумя группами. И хотя у женщин, рандомизированных в группу активного немедикаментозного вмешательства, по сравнению с контрольной группой отмечалась меньшая прибавка массы тела и меньшее накопление жировой ткани, эти различия были пограничными (0,5 кг и 3 мм толщины кожной складки соответственно) и, вероятно, не имели клинической значимости [42]. В дальнейшем исследовании оценивались применение метформина у беременных с ожи­рением (без СД) и риск неблагоприятных перинатальных исходов. Хотя метформин является ­эффективным препаратом для лечения ГСД, поскольку он повышает чувствительность тканей к инсулину, в этом исследовании не удалось проде­монстрировать какое-либо существенное влияние терапии на какой-либо неблагоприятный исход, включая риск развития ГСД и высокий показатель массы тела при рождении [43].

Здоровье женщин детородного возраста – ​это вопрос, связанный не только с беременностью. Недостаточная эффективность при беременности профилактических вмешательств, разработанных для предотвращения ГСД, свидетельствует о том, что они могут быть более успешными, если будут применяться вне беременности. Имеются доказательства того, что модификация образа жизни и применение метформина у женщин с избыточной массой тела (вне беременности) являются эффективными мерами для снижения риска развития СД, при этом меры по изменению образа жизни характеризуются большей эффективностью, чем назначение метформина [44]. Таким образом, целесообразность этих вмешательств должна быть рассмотрена у молодых женщин еще до наступления беременности. На ­сегодняшний день эксперты NICE рекомендуют женщинам, которые ранее имели ГСД, изменение образа жизни (включая контроль массы тела, соблюдение диеты и выполнение физических упражнений) [13] с целью снижения риска развития в будущем СД 2 типа [45].

Выводы

Понимание того, что риск неблагоприятных исходов повышается по мере увеличения уровня глюкозы крови (измеренного с помощью ОГТТ при беременности), является важным как для женщин и их семей, так и для специалистов здравоохранения. Для того чтобы прицельно назначать лечение именно тем женщинам, которые наиболее вероятно получат от него пользу, необходимо активно диагностировать ГСД. Отсутствие четких клинических пороговых значений гликемии привело к появлению значительного разнообразия рекомендуемых критериев диагностики, повлекшего за собой существенные вариации в реальной практике.

Клинические исследования по оценке лечения ГСД, в которых использовали старые и более высокие пороговые значения гликемии (в отличие от новых критериев, рекомендованных IADPSG), продемонстрировали снижение риска некоторых перинатальных исходов, однако пока нет исследований, которые использовали бы критерии IADPSG, поэтому влияние их использования на кратко- и долгосрочные исходы неизвестно, что обусловливает необходимость в проведении исследований, оценивающих различные пороговые критерии диагностики ГСД.

Растущая распространенность ожирения и связанных с ним патологических состояний, в том числе ГСД, является значимой проблемой для системы общественного здравоохранения. Поэтому необходим стабильный подход к поддержанию женщинами репродуктивного возраста здорового образа жизни, включающий достижение нормального ИМТ до и после беременности. Также существует насущная необходимость в проведении крупномасштабных, хорошо спланированных исследований по оценке эффективности мер по изменению образа жизни, используемых с целью снижения ИМТ и риска ГСД у женщин детородного возраста. Если мы сможем найти способы сдерживания или даже снижения темпов роста распространенности эпидемии ожирения в общей популяции и помочь женщинам, которые уже имеют избыточную массу тела или ожирение, достичь нормальной массы тела, за этим последует улучшение состояния здоровья беременных. В свою очередь, это может оказать влияние на будущее здоровье популяции в целом. Специалисты здравоохранения должны предоставить женщинам и членам их семей всю имеющуюся на сегодняшний день доказательную информацию по правильному питанию и здоровому образу жизни, обеспечить четкое понимание ими того, какая пища полезна, а употребления каких продуктов следует избегать. Кроме того, важно объяснить, какой смысл вкладывается в понятие хорошего уровня физической активности.

Литература

1.    Hartling L., Dryden D.M., Guthrie A., Muise M., Vandermeer B., Donovan L. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research. Ann Intern Med. 2013; 159 (2): 123-129.
2.    Bellamy L., Casas J.-P., Hingorani A.D., Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009; 373 (9677): 1773-1779.
3.    Shah B.R., Retnakaran R., Booth G.L. Increased risk of cardiovascular disease in young women following gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2008; 31 (8): 1668-1669.
4.    Boney C.M., Verma A., Tucker R., Vohr B.R. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics. 2005; 115 (3): e290-e296.
5.    Lawlor D.A., Fraser A., Lindsay R.S. et al. Association of existing diabetes, gestational diabetes and glycosuria in pregnancy with macrosomia and offspring body mass index, waist and fat mass in later childhood: findings from a prospective pregnancy cohort. Diabetologia. 2010; 53 (1): 89-97.
6.    National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes. 1979; 28 (12): 1039-1057.

58.    Samanta A., Burden M.L., Burden A.C., Jones G.R. Glucose tolerance during pregnancy in Asian women. Diabetes Res Clin Pract. 1989; 7(2): 127-135.

Полный список литературы находится в редакции.

International Journal of Women’s Health 2016: 8 рр. 519-527

Перевела с англ. Елена Терещенко