Е. А. Кваша, О. В. Срибная

По последним данным ВОЗ, ежегодно из-за употребления табака умирает более 7 млн человек, а экономические потери общества составляют 1,4 млрд долларов. В докладе «Глобальное исследование бремени болезней», опубликованном в журнале The Lancet, указывается на то, что, несмотря на предпринимаемые усилия по борьбе с курением, число курящих в мире растет быстрее, чем число лиц, бросивших курить, и вклад этого фактора риска в общее бремя болезней увеличивается, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода.

Возникла настоятельная необходимость сдержать быстрый рост потребления табака и преодолеть глобальный характер связанных с этим последствий. Во многих развитых странах мира уже десятилетия широко применяются такие консервативные антитабачные стратегии, как повышение акцизов на сигареты, запреты курения в общественных местах, ресторанах и пабах. В США, помимо стандартных мер, используют более высокую стоимость медицинской страховки для курящих. Набирает популярность новый инструмент борьбы с курением – использование для всех марок сигарет однотипной унифицированной упаковки с графическим логотипом о вреде курения. Однако даже в этих странах до сих пор проблема борьбы с курением остается актуальной, а уровень потребления табачной продукции относительно высок. Эксперты ВОЗ признают, что среди курящего населения существует определенная доля лиц, которые: а) не хотят отказаться от курения, несмотря на очевидные для них неблагоприятные последствия; б) не хотят использовать утвержденные медикаментозные препараты для прекращения курения; в) не смогли преодолеть тягу к никотину даже после медикаментозной терапии.

Поэтому в последние годы международными экспертами параллельно с традиционными антитабачными мероприятиями обсуждается вопрос снижения рисков для здоровья курящих путем замены ими традиционных сигарет на менее вредные бездымные инновационные продукты доставки никотина, в том числе электронные сигареты (ЭС) и электронные системы нагрева табака (ЭСНТ). В опубликованном докладе Royal College of Physicians «Уменьшение вреда при никотиновой зависимости» было убедительно показано, что стратегия снижения вреда не противопоставляется общепринятой антитабачной политике, а дополняет ее, позволяя сохранить жизни миллионам курящих. Приведенные в докладе аргументы в дальнейшем были интегрированы в Британскую национальную стратегию борьбы с табаком, которая в настоящее время является одной из наиболее успешных комплексных стратегий в мире. На момент публикации доклада в качестве альтернатив курению существовали две категории продуктов – бездымный табак, наименее вредные формы которого как тогда, так и сейчас в Великобритании не получили официального признания, и традиционная никотин-заместительная терапия (НЗТ), которая, по мнению британских экспертов, несмотря на доказанную эффективность, не пользуется большой популярностью среди лиц, стремящихся отказаться от курения. За прошедшие 10 лет не только расширился ассортимент препаратов НЗТ, но и появился целый ряд новых альтернативных продуктов доставки никотина. Популярность электронных систем доставки никотина (ЭСДН) среди курящих, желающих отказаться от этой пагубной зависимости, обусловлена не только возможностью избежать никотинового голода, но и поддержкой сенсорных и поведенческих стимулов, что позволяет справиться с не менее сильной психологической зависимостью и придает процессу отказа от курения ступенчатый характер.

Несмотря на мнение большинства международных экспертов о меньшей угрозе для здоровья вейпинга, использование альтернативных продуктов доставки никотина, и в первую очередь ЭСДН как инструмента отказа от курения и уменьшения вреда, остается одним из наиболее противоречивых вопросов борьбы с табаком в обществе. В этом плане большой интерес представляет независимый обзор последних данных, касающихся ЭС и продуктов нагрева табака (ПНТ), опубликованный Public Health England (PHE) в феврале 2018 г. PHE – исполнительный орган министерства здравоохранения Великобритании, работа которого направлена на защиту и улучшение здоровья нации. Это четвертый в серии подобных обзоров, общей целью которых является предоставление правительству и обществу в целом актуальной и объективной информации о состоянии реализации в стране стратегии снижения вреда, а также месте и роли ЭСДН в этом процессе. В последнем из них рассмотрены и проанализированы не только данные международных когортных исследований, систематических обзоров и метаанализов, посвященных безопасности и эффективности ЭСДН, но и результаты 10 британских исследований, мониторирующих ситуацию с традиционным курением и использованием альтернативных продуктов никотина среди подростков и взрослого населения.

В различных поисковых системах (PubMed, MEDLINE, Scopus, ISI Web of Science, Cochrane Library и др.) можно найти большое количество работ, посвященных оценке эффективности ЭСДН в оказании помощи в отказе от курения и формировании ремиссии при никотиновой зависимости. К сожалению, до настоящего времени большинство из этих испытаний – не контролируемые, а крупные рандомизированные исследования, – малочисленны.

Так, в исследовании ECLAT 300 немотивированных на отказ от курения пациентов были разделены на 3 равные (по 100 человек) группы. В первой пользователи ЭС на протяжении 12 нед. получали картриджи, содержащие 7,2 мг/мл никотина, во второй – первые 6 нед. получали картриджи, содержащие 7,2 мг/мл никотина, а последующие 6 недель – 5,4 мг/мл никотина. Третья группа все 12 нед. пользовалась картриджами без никотина. Исследование включало проспективное наблюдение в течение 12 месяцев с оценкой количества выкуриваемых в день сигарет и определением уровня монооксида углерода (СО) как маркера курения. При отсутствии существенных межгрупповых различий снижение интенсивности было документировано у 22,3% через 12 нед. и у 10,3% через 52 нед. Полное воздержание от курения сигарет – у 10,7 и 8,7% соответственно. Примерно такие же результаты получены в сходном по дизайну, но более крупном (657 курящих) исследовании, выполненном в Новой Зеландии. Три группы в количественном соотношении 4:4:1 использовали ЭС с содержанием никотина 16 мг/мл, трансдермальные пластыри (21 мг никотина) и плацебо ЭС (без никотина). Валидизированный отказ от курения в течение 6 мес составил в каждой из групп 7,3, 5,8 и 4,11% соответственно. K. Adriens и соавт. провели оценку изменения интенсивности курения и аддиктивного влечения в течение 8 мес. у 48 немотивированных на отказ от курения пациентов. Через 2 мес. от начала исследования среди пользователей ЭС 34% отказались от курения, в то время как в контрольной группе курильщиков таковых не было. Перевод лиц контрольной группы на использование ЭС привел к тому, что в конце 8-месячного исследования уровень отказа для обеих групп составил 21%, а в сочетании со значимым сокращением количества выкуриваемых сигарет успеха добились 44% участников. Данные крупного лонгитудинального исследования свидетельствуют о том, что ежедневное использование ЭС в 6 раз повышает вероятность бросить курить по сравнению с нерегулярными пользователями или лицами, не пробовавшими эти приспособления. По мнению L. Biener и J. L. Hargraves регулярное использование ЭСДН в течение 1 мес. имеет сильную ассоциативную связь с отказом от курения. На основании данных 5 опросов репрезентативных выборок населения США (2001-2015 гг.) S. H. Zhu и соавт. проведен анализ вклада ЭС в отказ от курения. Оказалось, что пользователи ЭС не только чаще предпринимают попытки отказа от курения (65,1 против 40,1%), но и более успешно (8,2 против 4,8%).

Об эффективном влиянии использования ЭС на уменьшение интенсивности курения у немотивированных на отказ от курения пациентов указывается в когортных проспективных исследованиях R. Polosa и соавт. В статье M. A. Orellana-Barrios и соавт. подчеркивается, что, несмотря на разброс данных, широкий доверительный интервал результатов и разные по продолжительности сроки наблюдения (6-18 мес.), средняя комбинированная частота абстиненции по данным исследований последних лет составляет 29,1%. Согласно расчетам, при росте распространенности использования ЭС в Англии на 1% степень успеха попыток отказа увеличивается на 0,098%.

По мнению экспертов PHE, математическое моделирование воздействия ЭС играет важную роль в политике общественного здравоохранения. С этих позиций интересна работа S. T. Cherng и соавт. Используя данные национальных опросов и эпидемиологических исследований, оценивающих распространенность курения и количество пользователей ЭСДН в США, была построена модель для населения возраста 18-85 лет, согласно которой при отказе от курения с помощью ЭС на уровне 20% к 2060 г. ожидается 6% сокращение распространенности курения по отношению к базовой модели (без использования ЭС). Исходя из текущего использования ЭС и консервативного допущения их меньшего вреда для здоровья (5% при оптимистическом и 40% при пессимистическом прогнозе) D. T. Levy и соавт. построили модель, согласно которой среди поколения, рожденного в США в 1997 г., прогнозируется уменьшение преждевременной смертности, связанной с курением, на 6,6 и 1,6 млн соответственно.

По данным исследования Eurobarometer 2017 г., посвященного использованию ЭС в 28 государствах – членах Евросоюза, из 3612 респондентов, которые пробовали или используют эти альтернативные источники поступления никотина, 14% указали на то, что переход на ЭС позволил им полностью прекратить курение, а 17% сообщили о сокращении потребления табака. Установлена корреляция между длительностью использования ЭСДН и успешностью попыток отказа. Более двух третей бывших ежедневных курильщиков (67%) считают ЭС полезным и эффективным инструментом в отказе от табака. По некоторым подсчетам, переход на ЭСДН части курящих жителей Евросоюза способствовал тому, что 6,1 млн человек полностью отказались от табака, а 9,2 млн – сократили количество сигарет.

Согласно результатам других исследований, вейпинг не является значимым фактором для прекращения потребления табачной продукции, двойное использование не улучшает вероятность отказа от курения или ЭС и использование ЭС отрицательно связано с последующим воздержанием.

Ряд авторов систематических обзоров и метаанализов также занимают достаточно жесткую позицию, считая, что имеющиеся на сегодняшний день данные неубедительны, включенные в анализ исследования плохо организованы, а результаты многих из них не валидны, не достоверны и имеют широкий доверительный интервал.

В докладе PHE проанализировано 14 систематических обзоров, посвященных эффективности ЭС за период 2015-2017 гг., из которых в 7 использовался метаанализ результатов включенных исследований и 7 имели описательный характер. Несмотря на частые совпадения работ, включенных в аналитические обзоры, выводы авторов противоречивы. Так, в двух из них подчеркивается высокая эффективность ЭС в отказе от курения, в 4 – высказывается сомнение по поводу их результативности. По мнению S. Kalkhoran и S. A. Glanz, анализ данных 20 исследований свидетельствует о том, что коэффициенты отказа от курения среди пользователей ЭС на 28% ниже тех, кто их не использовал. В основе такой полярности взглядов в оценке эффективности ЭС, по мнению специалистов PHE, лежит разный тип исследований, включенных в метаанализ: помимо рандомизированных клинических испытаний, использовались результаты срезовых или лонгитудинальных исследований, большинство из которых специально не предназначались для оценки гипотезы возможной пользы ЭС для прекращения или сокращения курения. Нельзя также не учитывать дизайн проанализированных исследований: ЭСДН какого поколения изучались, содержание никотина в картриджах, сроки наблюдения и, главное, характеристику участников (курящие, бывшие курильщики, экспериментаторы ЭС, вернувшиеся к традиционному курению) и степень их мотивирования на полный отказ от курения (во многих исследованиях это не указывается). Неструктурированность анализа оказывает существенное влияние на конечные выводы и приводит к недооценке влияния ЭС на прекращение курения. Эксперты подчеркивают, что во избежание подобных ошибок в будущем необходимо унифицировать исследования, направленные на изучение эффективности уже известных и разрабатываемых альтернативных продуктов сниженного риска, а также поддерживают мнение A. Villanti и соавт. о необходимости использования методологических критериев включения научных работ в аналитические обзоры.

Выводы описательных обзоров в значительной степени отражают взгляды авторов на стратегию нулевого или сниженного риска в оценке эффективности ЭС. В докладе PHE указывается, что все авторы, независимо от их отношения к ЭС, едины в одном – необходимо больше крупномасштабных рандомизированных исследований, посвященных оценке влияния ЭСДН последних поколений как на отказ от курения, так и на уменьшение вреда.

Значительный интерес представляет та часть доклада, где представлены данные, полученные в Великобритании о распространенности курения и оценке вклада альтернативных продуктов доставки никотина в динамику этого показателя. К моменту опубликования документа 6% взрослого населения страны потребляли ЭС. Этот показатель в 3 раза больше, чем в среднем в странах Евросоюза (2%) и в 6 раз превышает частоту использования НЗТ для отказа от курения в стране (1%). Большинство используют ЭС ежедневно свыше 6 мес. и имеют более высокий уровень мотивации бросить курить по сравнению с потребителями традиционных сигарет. Количество лиц, пробовавших эти устройства в основном эпизодически и непродолжительное время, среди подростов и некурящего населения незначительно (<1%) и не представляет угрозы для последовательного и неукоснительного снижения распространенности курения в Великобритании.

Несмотря на то что по данным 2016 г. потребление табака в стране снизилась до рекордно низкого показателя – 15,5%, курение продолжает рассматриваться медицинским сообществом и правительством как главная предотвратимая причина смертности населения, поэтому консолидируемые усилия направлены не только на предотвращение возникновения новых случаев курения и отказ от табачной зависимости, но и на снижение вреда здоровью упорных курильщиков.

J. Brown и R. West проанализировали данные свыше 18 тыс. участников Smoking Toolkit Study (STS) и сравнили успешность попыток отказа от курения за первые 6 мес. 2017 г. с аналогичными показателями предыдущих 10 лет, а также оценили тренды отказа от курения в разных социальных группах населения. Оказалось, что частота отказа широко варьировала за этот период и в 2017 г. была значительно выше (19,8%), чем за прошедшее десятилетие. Авторы подчеркивают, что при отсутствии влияния на этот показатель пола, возраста и места проживания регистрируется существенное увеличение успешно завершенных попыток бросить курить среди лиц с низким социально-экономическим статусом. Отмечается, что сложившаяся ситуация – результат комплекса антитабачных мер, в том числе доступности оказания помощи и использование ЭС.

По мнению независимых экспертов, с 2013 г. ЭС в Англии являются наиболее распространенным инструментом помощи для тех, кто хочет избавиться от табачной зависимости. Согласно данным STS, за последний квартал 2016 г. в группе бросающих курить 17,5% использовали для этой цели препараты НЗТ, 4,7% – варениклин и 40,6% – ЭС. Результаты ASH Smoke-free Great Britain – Adultsurvey 2017 свидетельствуют о том, что каждый четвертый респондент (24,5%) выбрал вейпинг из-за неудачи предыдущих попыток и потребности в помощи в отказе от табака. Согласно данным официальной статистики, в качестве причины переключения на ЭС 46,6% указали на необходимость помощи в отказе от курения и 26,6% – на использование в связи с меньшим вредом для здоровья. По оценке Stop Smoking service, успешность в лечении табачной зависимости при использовании ЭС в сочетании с медикаментами или без них сопоставима с таковой при лечении лицензированными препаратами.

Согласно расчетам, благодаря вейпам ежегодно от 16 до 22 тыс. жителей Великобритании отказываются от табака. В качестве причин роста популярности ЭС рассматривается не только большое количестве доступных ароматов при минимальном содержании токсичных веществ в смесях, но и использование большинством (70%) ЭС третьего поколения, имеющих более высокую эффективность доставки никотина потребителю.

Длительное и неукоснительное мониторирование ситуации с курением в стране, аналитический подход к международным исследованиям в области безопасности и эффективности ЭСДН приводит экспертов к выводу, что ЭС – успешный инструмент в борьбе с привязанностью к табаку и должны быть официально признаны медицинскими изделиями на уровне законодательства. Эксперты PHE подчеркивают возможность продажи ЭС в больницах, а также обустройства мест, где пациенты могут ими воспользоваться. Это может быть даже в отдельных палатах для больных с долгосрочным пребыванием в больнице. Представители PHE также призвали работодателей оборудовать зоны для использования продуктов бездымной доставки никотина в офисах.

Хотя доклад PHE не является директивным документом, в нем представлен анализ актуальной информации для принятия управленческих решений не только в сфере здравоохранения, но и в улучшении контроля над табаком в стране.

Следовательно, международный опыт контроля над табаком и противодействие сформировавшейся эпидемии заболеваний, вызванных табакокурением, свидетельствует о том, что это фронт со множеством флангов, которые включают экономические, социальные, юридические, административные и медицинские аспекты, направленные как на предотвращение начала курения среди новых поколений, так и на помощь в отказе от него всем тем, кто в этом нуждается. Доказательная база использования новых подходов и инструментов сниженного риска с высоким потенциалом в отказе от курения постоянно обновляется и, не предусматривая ослабления каких-либо из уже существующих запретительных или экономических мер противостояния, расширяет возможности борьбы с курением. В этом аспекте опыт Великобритании не только интересен, но и поучителен.