J. Kranz, S. Schmidt, C. Lebert и соавт.

Неосложненные бактериальные инфекции мочеполовых путей (ИМП) являются одними из самых распространенных внебольничных инфекций. В Германии в 2013 г. у 7,32% женщин, обратившихся в фонд социального страхования, диагностирована неосложненная ИМП, в 1,73% случаев – острый неосложненный цистит (ОНЦ), в 0,16% – острый неосложненный пиелонефрит (ОНП).

Предположительная заболеваемость ИМП у женщин старше 18 лет в США составляет 12,6%. Основываясь на данных Национального фонда социального страхования, можно утверждать, что назначения немецких врачей по лечению цистита противоречат положениям руководства, опубликованного в 2010 г. Например, основными лекарственными средствами, используемыми для лечения ИМП в 2012 г., были фторхинолоны, назначенные в 48% случаев. Антибио­тикорезистентность представляет собой глобальную проблему, которая приводит к значительному увеличению расходов и бросает вызов системе здравоохранения. В соответствии с данными проекта ARMIN, предназначенного для мониторинга резистентности в одной из федеральных областей Германии (Нижняя Саксония), на протяжении последних 10 лет резистентность Escherichia coli к ципрофлоксацину возросла с 10,3 до 14,7%. Также отмечается рост резистентности к триметоприму/сульфаметоксазолу и ампициллину. Известно, что разные антибиотики осуществляют различное селекционное давление не только на патогены, ответственные за развитие ­инфекционного заболевания, но также на непатогенную локальную микрофлору. Это явление получило название «сопутствующий ущерб»; среди препаратов, используемых для лечения неосложненных ИМП, наибольшее влияние в этом отношении оказывают цефалоспорины и фторхинолоны.

Целью обновления данного руководства является представление клинических практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничных неосложненных ИМП у взрослых. Эти рекомендации и положения призваны облегчить диагностику, лечение и профилактику острых неосложненных ИМП врачам различных специальностей: врачам семейной медицины, гинекологам, инфекцио­нистам, терапевтам, оказывающим первичную медицинскую помощь, врачам лабораторной диагностики, микробиологам, урологам и фармацевтам.

Диагностика

Диагностические исследования направлены на обнаружение ИМП, а в некоторых случаях – на идентификацию патогена, вызвавшего инфекционное заболевание, и на определение способов его эрадикации.

Диагностика ОНЦ только на основании клинической картины сопровождается высокой частотой диагностических ошибок – до 1/3 случаев. Единственный способ уменьшить их вероятность заключается в выполнении бактериологического анализа мочи (БАМ) с определением всех возможных патогенов, в т. ч. тех, которые могут присутствовать в небольших количествах (золотой стандарт). Однако следование этой стратегии у всех пациентов является экономически невыгодным и не может быть осуществимо в каждодневной практической деятельности, так как отсроченное получение результатов бактериологического исследования мочи не оказывает значимого влияния на эмпирически назначаемое кратковременное лечение.

Диагностика в стандартных группах: небеременные женщины в пременопаузе

ОНЦ. С вероятностью 80% можно предполагать, что женщины, не имеющие факторов риска развития осложненных ИМП, с характерными типичными симптомами (болезненное мочеиспускание, поллакиурия, ургентные позывы к мочеиспусканию), не имеющие вагинальных проявлений (зуд, изменение характеристик отделяемого секрета), лихорадки, боли в боку, страдают ОНЦ (уровень доказательности IIa). БАМ не является обязательным исследованием у женщин с четкой клинической симп­томатикой неосложненного, нерецидивирующего или нерезистентного цистита. При первой манифестации ОНЦ или если ранее пациент не находился под врачебным наблюдением, необходимо уточнить анамнез и провести медицинское обследование, объем которого определяется имеющимися симптомами (уровень доказательности V-B). При помощи валидизированного опросника «Шкала оценки симптомов острого цистита» (ACSS) можно диагностировать ОНЦ с высокой степенью вероятности, основываясь только на клинических критериях (чувствительность – 94,7%; специфичность – 82,4%; общее количество баллов – ≥6); с его помощью можно оценить степень выраженности симп­томов, проанализировать динамику изменения состояния пациента, эффективность лечения (уровень доказательности IIb).

ОНП. Кроме уточнения анамнеза, необходимо провести объективное обследование, выполнить исследование мочи, включая БАМ (уровень доказательности V-A). Помимо этого, следует рассмотреть целесообразность дальнейшего обследования (например, ультразвукового ­исследования (УЗИ) с целью исключения осложняющих факторов (уровень доказательности V-A).

ББУ. Настоятельно не рекомендуется проводить скрининг ББУ у небеременных женщин, не имеющих значимой сопутствующей патологии (уровень доказательности Ia-A).

Рецидивирующие ИМП. У пациентов с рецидивирующими ИМП необходимо однократно выполнить БАМ и УЗИ. Не следует проводить никакие другие инвазивные диагностические тесты (уровень доказательности Ib-B). Больным с персистирующей гематурией или периодическим обнаружением патогенов, отличных от E. coli, могут быть рекомендованы уретроцистоскопия и другие исследования (уровень доказательности V-B; рис.).

Рис. Дерево принятия решений: диагностика и лечение симптоматических пациентов

Диагностика у беременных женщин, не имеющих сопутствующей патологии

ОНЦ. Так же как и у небеременных женщин, следует уточнить анамнез, но настоятельно рекомендуется провести объективный осмотр, исследовать мочу, включая БАМ (уровень доказательности V-A). После антибиотикотерапии ОНЦ во время беременности следует верифицировать эрадикацию патогена посредством БАМ (уровень доказательности V-A).

ОНП. Диагностика ОНП у беременных женщин аналогична таковой у небеременных пациенток (уровень доказательности V). Объективный осмотр и анализ мочи, в т. ч. БАМ, являются обязательными (уровень доказательности V-A). После антибиотикотерапии пиелонефрита у беременных эрадикацию патогенов следует верифицировать посредством БАМ (уровень доказательности V-A).

ББУ. Систематический скрининг ББУ у беременных женщин не проводится (уровень доказательности Ib-B). Стрип-тесты, используемые для этой цели, имеют очень низкую чувствительность в диагностике ББУ (14-50%) у беременных.

Изолированное использование стрип-тестов с целью диагностики ББУ у беременных является недостаточным (уровень доказательности IV).

Рецидивирующие ИМП. Диагностика рецидивирующих ИМП у беременных женщин без значимой сопутствующей патологии в целом соответствует таковой у молодых женщин без значимой сопутствующей патологии.

Обзор референтных значений показателей, использующихся в диагностике различных ИМП и ББУ, представлен в таблице 1.

Лечение

При выборе антибиотика необходимо учитывать следующие критерии (уровень доказательности Ia-A):

  • индивидуальный риск пациента;
  • спектр антибактериальной активности и чувствительность патогена к антибиотикам;
  • эффективность антибиотика;
  • нежелательные явления;
  • влияние на развитие резистентности у каждого конкретного пациента (сопутствующий ущерб) и/или в общей популяции (эпидемиологические последствия).

 ОНЦ: стандартная группа

Частота спонтанного выздоровления при ОНЦ достаточно высока (на 1-й неделе вероятность спонтанного клинического выздоровления составляет 28%, клинического и микробиологического – 37%). Основная цель лечения заключается в быстром (на протяжении нескольких дней) уменьшении выраженности клинической симптоматики. В нескольких проведенных плацебо-контролированных исследованиях доказано, что симптомы заболевания разрешаются быстрее при использовании антибиотиков по сравнению с плацебо. В недавно опубликованном исследовании сравнивали эффективность первичного симптоматического лечения ибупрофеном с немедленным приемом антибиотика. Около 2/3 пациентов, получавших симптоматическое лечение, не нуждались в назначении антибиотика. В свете полученных данных целесообразность симптоматической терапии без применения антибиотиков может рассматриваться при легких и умеренно выраженных симптомах ОНЦ (уровень доказательности IA-B). При выборе способа лечения необходимо должное внимание уделить предпочтениям пациентов. Это особенно важно при назначении первоначального лечения без применения антибиотиков, что может ассоциироваться с более высоким бременем симптомов (уменьшение симптоматики только к 7-му дню: в группе ибупрофена у 163/232 пациентов, в группе фосфомицина – у 186/227 больных; 95% ДИ от -19,4 до -4,0). Решение следует принимать совместно с пациентом.

ББУ

Наличие ББУ увеличивает риск инфицирования пациентов, перенесших вмешательства на мочевыводящих путях, при выполнении которых можно ожидать нарушения целостности слизистой оболочки. В таких случаях ББУ следует активно выявлять, а при ее обнаружении – лечить (уровень доказательности IA-A).

Данные рандомизированных исследований по этому вопросу получены при трансуретральной резекции простаты. В настоящее время нет информации в отношении вмешательств с низким уровнем риска (уретроцистоскопии).

Kazemier и соавт. показали, что у беременных женщин с низким риском ­осложнений и сопутствующей ББУ вероятность возникновения симп­томатического цистита возрастает с 7,9 до 20,2%, если они принимают плацебо или не получают лечения вообще (риск пиелонефрита также увеличивается с 0,6 до 2,4%). Однако ББУ не ассоциирована с возрастанием вероятности преждевременных родов у беременных низкого риска, не получавших терапии.

Общие комментарии по антибиотикотерапии неосложненного цистита

Среди всех групп и классов антибиотиков, преимущественно использующихся для лечения ОНЦ (аминопенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны, фосфомицин-трометамол, нитрофурантоин, нитроксолин, пивмециллинам, триметоприм, триметоприм/сульфаметоксазол), прием фторхинолонов и цефалоспоринов ассоциирован с максимальным рис­ком микробиологического сопутствующего ущерба в виде селекции полирезистентных патогенов и развития Clostridium difficile-ассоциированного колита.

Поскольку фторхинолоны и цефалоспорины играют важную роль в лечении осложненных инфекций, клинические последствия возрастания резистентности при их использовании в лечении неосложненных ИМП оценивались более жестко, чем других антибиотиков, рекомендованных для лечения ОНЦ (уровень доказательности V). Поэтому настоятельно не рекомендуется назначать фторхинолоны и цефалоспорины для лечения ОНЦ при условии отсутствия противопоказаний к назначению других препаратов (табл. 2). Также следует учитывать вероятность достижения конечных точек, значимых для пациентов (уменьшение выраженности симптомов, рецидивы, восходящие инфекции), и индивидуальный риск (разрыв ахиллова сухожилия при приеме фторхинолонов).

ОНП: стандартная группа

Пациенты с ОНП должны начать эффективное лечение антибиотиком как можно раньше, потому что возможно (хотя и нечасто) повреждение почек; данный риск возрастает при увеличении продолжительности, тяжести и частоты таких инфекций. При выборе оптимального антибио­тика следует учитывать уровень эрадикации, чувствительность, сопутствующий ущерб и специальные характеристики в отношении нежелательных явлений (уровень доказательности V; табл. 3). Поскольку распространенность ОНП гораздо ниже (0,16%), чем таковая ОНЦ, то сопутствующему ущербу можно уделять меньше внимания.

Предотвращение рецидива ИМП: стандартная группа

Перед инициацией длительного профилактического лечения с женщинами, страдающими рецидивирующими ИМП, следует подробно обсудить мероприятия по уменьшению возможных рисков (недостаточное употребление жидкости, переохлаждение, чрезмерная интимная гигиена; уровень доказательности Ib-А). Если превентивные меры были предприняты, но рецидивы ИМП сохраняются, то долгосрочной антибиотикопрофилактике должен предшествовать длительный пероральный прием лизата E. coli (OM‑89) на протяжении 3 мес (уровень доказательности Ia-B). Следует рассмотреть целесообразность иммунопрофилактики посредством 3 парентеральных инъекций инактивированных специфических энтеробактерий с 1-недельным интервалом (уровень доказательности Ib-С); альтернативным вариантом являются различные фитотерапевтические препараты (уровень доказательности Ib-С). Если частота рецидивов остается достаточно высокой, констатирована неэффективность модификации образа жизни и неантибактериальной профилактики, то следует рекомендовать длительную антибиотикопрофилактику на протяжении 3-6 мес (уровень доказательности IV-B; табл. 4). При наличии взаимосвязи с половым актом следует прибегнуть к посткоитальной профилактике посредством однократного приема антибиотика вместо длительного применения антимикробных препаратов (уровень доказательности Ib-B).

Выводы

Высокая распространенность неосложненных внебольничных ИМП у взрослых и их лечение при помощи антибактериальных препаратов оказывает значительное ­селекционное давление на патогенные бактерии, а также сопутствующую флору, что существенно влияет на повышение распространения антибиотикорезистентных бактерий в популяции. Взвешенное назначение антибиотиков в соответствии с приведенными показаниями чрезвычайно важно для сохранения эффективности антибиотикотерапии.

Рекомендации по лечению сформулированы с учетом стратегии рационального использования антибактериальных препаратов. Всем специалистам, сталкивающимся с лечением ИМП, следует активно использовать доказательства и рекомендации, представленные в обновленном руководстве, для улучшения стандартов лечения и обеспечения дальновидной политики в отношении применения антибиотиков.

Статья печатается в сокращении.

Kranz J. et al. Clinical practice guideline: Uncomplicated bacterial community acquired urinary tract infection in adults-epidemiology, diagnosis, treatment, and prevention.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 866-73.

DOI: 10.3238/arztebl.2017.0866

Перевела с англ. Татьяна Можина