С. Т. Зубкова

Болезни сердечно-сосудистой системы остаются первой по значимости причиной смертности во всем мире. Наиболее распространенными среди этих заболеваний являются мозговой инсульт, инфаркт миокарда (ИМ) и стенокардия. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в развитых странах за последние 20 лет увеличилась в несколько раз и продолжает расти. С 1980 года она составляет более 50% среди всех случаев смерти (Всемирная организация здравоохранения, ВОЗ, 1982). Установлено, что в активном трудоспособном возрасте (20-50 лет) мужчины подвержены ССЗ примерно в 3 раза чаще, чем женщины. Постепенное угасание функции яичников с наступлением менопаузы сопровождается уменьшением выработки эстрогенов, и частота ССЗ у женщин и мужчин в возрасте 45-55 лет становится одинаковой. Через 5-7 лет после наступления менопаузы женщины страдают от ССЗ в 5 раз чаще, чем до нее. При средней продолжительности жизни женщины 75 лет треть ее жизни приходится на климакс. С каждым годом количество женщин старших возрастных групп неуклонно растет, и на сегодняшний день около 10% всей женской популяции составляют женщины постменопаузального возраста. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 году во всем мире количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд [2]. Поэтому проблема сохранения и укрепления здоровья для улучшения качества и продолжительности жизни этой категории населения приобретает широкие масштабы и продолжает оставаться актуальной.

Климакс является одним из естественных возрастных периодов жизни женщины (новорожденность, детство, периоды полового созревания и половой зрелости, ­репродуктивный период, климакс, старость) и характеризуется обратными изменениями в репродуктивной системе (прекращением детородной и менструальной функций), а также своими анатомо-физиологическими особенностями, включая пременопаузу, менопаузу, постменопаузу. Слово «климакс» происходит от греч. klimax – ​лестница или символические ступени, ведущие от расцвета специфических женских функций к их постепенному угасанию.

Развитию менопаузального синдрома (МС) при климаксе способствуют генетические факторы, эндокринопатии, хронические заболевания, курение, нарушения менструального цикла в период половой зрелости, ранняя менопауза, гиподинамия, отсутствие в анамнезе у женщины беременностей и родов и другие факторы.

Клинические проявления климакса обусловлены возрастной перестройкой системы «гипоталамус-гипофиз-яичники», которая функционирует как саморегулирующаяся система по принципу обратной связи. С возрастом наступает инволюция гипоталамуса, что проявляется повышением его порога чувствительности к действию эстрогенов и увеличением продукции гонадотропных гормонов гипоталамуса (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) и гипофиза (фоллитропин, лютропин, пролактин), а также нарушением цикличности их выделения и снижением уровня эстрогенов. В течение года после наступления менопаузы уровни фолликулостимулирующего гормона возрастают в 13-14 раз, лютеинизирующего – ​в 3 раза с последующим некоторым их снижением.

Во время климакса нарушения наблюдаются во всем организме: снижается иммунная защита, повышается частота аутоиммунных и инфекционных болезней, прогрессируют процессы старения. Но наиболее значимые изменения происходят в половом аппарате женщины. Так, при синтезе эстрогенных гормонов прекращается выработка эстрадиола и наступает преобладание эстрона.

Эстрогены оказывают биологическое воздействие на матку, молочные железы, уретру, мочевой пузырь, влагалище, мышцы тазового дна, клетки мозга, артерий и сердца, кости, кожу, слизистые оболочки ротовой полости и гортани, конъюнктиву глаза и т. д., и их дефицит в период климакса может вызывать различные расстройства в этих тканях и органах.

Выделяют физиологическое течение климакса – при отсутствии патологических расстройств со стороны различных органов и систем, сохранении хорошего общего состояния и работоспособности женщин и патологическое течение – ​при развитии общесоматических патологических проявлений менопаузального (климактерического) синдрома.

Этот синдром у женщин встречается с частотой 26-48% и характеризуется комплексом различных расстройств функций эндокринной, нервной и сердечно-сосудистой систем, что нередко отрицательно влияет на нормальную жизнедеятельность и трудоспособность женщины. Вопросы патологического течения климакса имеют важное социальное и медицинское значение в связи с увеличением средней продолжительности жизни женщины и ее активной социальной деятельностью.

По своим временным проявлениям климактерический синдром условно подразделяется на ранние, средние и поздно развивающиеся менопаузальные ­расстройства (МР). К ранним симптомам МР относятся вазомоторные (чувство приливов жара, увеличенная потливость, сердцебиение, ознобы, парестезии, головокружение, шум в ушах, нарушение равновесия, головные боли, колебания артериального давления, АД) и психоэмоциональные симптомы (слабость, беспокойство, раздражительность, плаксивость, снижение памяти, сонливость, невнимательность, забывчивость, депрессия, снижение либидо).

Ранние проявления МР возникают в период пременопаузы и в течение 1-2 лет постменопаузы. Женщины с вазомоторными и психоэмоциональными симптомами в этот период нередко обращаются к терапевту по поводу гипертонической болезни, ишемической болезни сердца или психоневрологу с диагнозами невроза или депрессивного состояния. Назначенное при этом симптоматическое лечение часто не дает адекватного эффекта.

Средневременные проявления во время климакса наб­людаются спустя 2-5 лет после менопаузы и характеризуются дополнительным развитием следующих менопаузальных расстройств:

  •  урогенитальные нарушения – ​атрофия слизистых оболочек половых органов и мочевого пузыря приводит к развитию вагинита, вульвита, цистита и проявляются появлением жжения, зуда, дизурии (учащение и болезненность мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание и даже недержание мочи);
  •  симптомы со стороны кожи и ее придатков – ​морщины, ломкость ногтей, сухость кожи и волос, выпадение волос;
  •  изменения со стороны органов зрения (синдром сухих глаз, катаракта).

К поздновременным проявлениям МР относятся такие заболевания, как остеопороз, атеросклероз, болезнь Альцгеймера, ССЗ, депрессия, развившиеся в результате метаболических (обменных) нарушений.

Поздние симптомы во время климакса появляются спустя 5-10 лет после наступления менопаузы.

Знание и выделение временных проявлений МР являются важными при проведении скрининговых исследований, а также для предотвращения прогрессирования скрыто протекающих заболеваний, в том числе ССЗ.

Ранее упомянутые вегетососудистые (вазомоторные) симптомы менопаузального синдрома при патологическом течении климакса отмечаются у 80% женщин. Они характеризуются внезапными приливами с резким расширением капилляров кожи головы, лица, шеи, грудной клетки, повышением локальной кожной температуры на 2-5 °C, а температуры тела – ​на 0,5-1 °C. Приливы сопровождаются чувством жара, покраснением, потоотделением, сердцебиением. Состояние приливов длится 3-5 мин с повторяемостью от 1 до 20 и более раз в сутки, усиливается в ночное время, вызывая расстройство сна.

Легкая степень вазомоторных расстройств при климаксе характеризуется количеством приливов от 1 до 10 в сутки, средняя – ​от 10 до 20, тяжелая – ​от 20 и более в сочетании с другими проявлениями (головокружением, депрессией, фобиями), ведущими к снижению трудоспособности.

Психоэмоциональные симптомы при климаксе развиваются перед менопаузой или сразу после нее у 13% женщин по типу аcтено-невротических расстройств, проявляющихся раздражительностью, плаксивостью, ощущением тревоги, страха, непереносимостью обонятельных и слуховых ощущений, депрессией, и ­продолжаются около 5 лет после менопаузы.

Атипичные формы течения МС при климаксе включают:

  •  диэнцефальные (гипоталамические) нарушения по типу симпато-адреналовых кризов (САК) или ваготропных (парасимпатические); САК ­характеризуются резкой головной болью, повышением АД, резкой слабостью, адинамией, ознобоподобным тремором, кардиалгиями, задержкой мочеотделения с последующей полиурией; диэнцефальные ваготропные реакции сердечно-сосудис­той системы проявляются головными болями, ощущением тяжести и шума в голове, парестезиями, вагоинсулярными кризами, склонностью к гипотензии;
  •  крапивницу, вазомоторный ринит, аллергии на ­лекарственные препараты и пищевые продукты, свидетельствующие об изменении иммунологических реакций организма и др.

Почти у 50% женщин с патологическим течением климакса встречается тяжелая форма расстройств, у 35% расстройства выражены умеренно и лишь у 15% МС имеет легкие проявления. Легкая форма расстройств обычно наблюдается среди практически здоровых женщин, в то время как женщины с хроническими заболеваниями подвержены атипичным формам проявления климактерического синдрома, склонностью к кризовому характеру течения, нарушающему общее здоровье пациенток.

Патогенетические и клинические особенности сердечно-сосудистых нарушений 

В ходе клинических и экспериментальных исследований было установлено, что при физиологических и патологических колебаниях уровня женских половых гормонов, развивающихся на фоне климактерического периода, после овариоэктомии, при нарушении гормональной функции яичников вследствие хронических воспалительных процессов и воздействия больших доз радиоактивного излучения, в организме формируются значительные функционально-метаболические изменения в состоянии сердечно-сосудистой системы женщин, что служит доказательством действия эстрогенов на деятельность сердца и сосудов.

Механизм действия половых гормонов

Понимание механизмов действия эстрогенов основывается на «двухступенчатой» модели Jensen и соавт. (1968), согласно которой стероидный гормон, проникая путем свободной диффузии через плазматическую мембрану внутрь клеток-мишеней, связывается с цитоплазматическим рецептором и затем взаимодействует с ядром, регулируя экспрессию определенных генов.

Установлено, что избирательность проникновения и накопления гормонов клетками-мишенями определяется специфическими компонентами их плазматических мембран, обеспечивающих селективное накопление стероидных гормонов при их нахождении в крови в низких физиологических концентрациях благодаря тому, что мембранные рецепторы компетентных клеток высокоспецифичны и имеют высокий уровень сродства к стероиду. Компетентные клетки, в отличие от любых других, способны «узнавать» тропные гормоны и взаимодействовать с ними.

В процессе узнавания стероидов плазматической мембраной принимают участие специфические переносчики гормонов – ​транскортин и секс-стероидсвязывающий глобулин (ССГ), образующие транспортные комплексы с гормонами в крови. В плазматической мембране клеток-мишеней были выявлены участки высокоспецифического связывания ССГ, вместе со стероидсвязывающим сайтом образующие единую систему узнавания комплекса «ССГ-гормон». Взаимодействуя с мембранными фосфолипидами, которые связаны с белками ионных каналов и транспортных АТФаз, и включая реакции ­фосфорилирования в клетке, стероиды могут модулировать проницаемость мембраны, свойства сопрягающих белков и АТФаз и рецепторное связывание других мембранотропных веществ.

Плазматические мембраны ­клеток-мишеней обеспечивают также транслокацию ­гормона внутрь клетки и дальнейшее преобразование гормонального сигнала. Оказавшись внутри клетки-мишени, стероидные гормоны связываются со специфическими внутриклеточными цитозольными рецепторами.

Наличие внутриклеточных рецепторов для определенного класса гормонов (глюкокортикоидов, эстрогенов, прогестинов, андрогенов) обусловливает чувствительность тканей к действию соответствующего стероида. В настоящее время установлено наличие мембранных узнающих структур и/или внутриклеточных рецепторов половых гормонов не только в клетках половых органов, но и ряда других.

Например, для эстрогенов это печень, мышцы, поджелудочная железа, некоторые структуры головного мозга, костная ткань, а также предполагается, что гормоны способны оказывать действие непосредственно на потенциалзависимые ионные каналы клеточных мембран.

Доказана и способность эстрогенов стимулировать транспорт глюкозы в кардиомиоциты через систему гуанозинмонофосфата.

Присоединение гормона сопровождается фосфорилированием и активацией стероидрецепторного комплекса, что повышает его сродство к ДНК и позволяет взаимодействовать со специфическими генами в ядре, регулируя их транскрипцию. В ядре имеются различные места связывания гормонрецепторного комп­лекса, которые выполняют разные функции.

Одними из важных проявлений сердечно-сосудистых нарушений, отягощающих течение патологического климакса, являются изменения в миокарде, развивающиеся независимо от формирования атеросклероза коронарных сосудов и артериальной гипертензии (АГ).

Согласно рекомендациям рабочей группы экспертов ВОЗ совместно с Международным обществом и Федерацией кардиологов (1996) это поражение сердца относится к классу «метаболических кардиомиопатий» и имеет название климактерической кардиомиопатии (ККМ).

ККМ развивается у 20% женщин до наступления нарушений менструальной функции, у 50% – ​с наступлением климактерических расстройств менструальной функции и у 30% женщин в период менопаузы.

В основе поражения сердца при климаксе лежит дистрофия миокарда, в развитии которой основную роль играют эндокринные и нейровегетативные нарушения, возникающие в период гормональной перестройки.

Нейровегетативные нарушения характеризуются повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной сис­темы и усилением адренергических влияний на сердце, что обусловлено повышением экскреции катехоламинов. В этот период менопаузы выявляется электролитный дисбаланс – ​изменяется соотношение Na/K, Ca/Mg за счет снижения К и повышения Mg в крови.

Основными жалобами больных с патологическим климаксом являются: боли в области сердца (нередко по типу стенокардии, тяжести или жжения, ощущения давления за грудиной с иррадиацией болей в левую руку, лопатку), сердцебиение (при нормальной частоте сердечных сокращений или небольшой тахикардии), одышка (не связана с физической нагрузкой, часто возникает в покое, не является проявлением сердечной недостаточности), что требует дифференциальной диагностики с атеросклерозом венечных артерий. Однако боли при климаксе длительные, держатся часами, днями, иногда месяцами.

Они не связаны с физической нагрузкой, часто развиваются в покое, при этом отсутствует эффект от приема нитроглицерина и других сосудорасширяющих средств, исчезают при лечении транквилизаторами и седативными средствами. В ряде случаев сильные боли в сердце сопровождаются вазомоторными расстройствами с вегетативными кризами, психоэмоциональными симптомами. Следует отметить отсутствие нарушения кровообращения даже при длительно существующих кардиальных проявлениях.

Часто на электрокардиограмме (ЭКГ) у больных патологическим климаксом появляются неспецифические признаки нарушения процессов реполяризации – ​депрессия сегмента SТ, косо восходящая к положительному зубцу Т или косо нисходящая к отрицательному зубцу Т, а также изменение графики зубца Т (сниженный, сглаженный, отрицательный). Исследователи отмечают, что эти изменения ЭКГ в основном регистрируются в правых и средних грудных отведениях (V1-V4). Четкой зависимости между указанными изменениями ЭКГ и клиническими проявлениями не выявлено.

При проведении нитроглицериновой пробы, в отличие от больных с атеросклерозом венечных артерий, отсутствует положительная динамика на ЭКГ, при пробе с физической нагрузкой крайне редко выявляется небольшое снижение сегмента SТ. Указанные изменения ЭКГ требуют более тщательной дифференциальной диагностики с атеросклерозом венечных артерий, поскольку лечение этих двух патологий – ​разное. Нередко регистрируются нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости.

У 16-22% пациенток регистрируются желудочковые экстрасистолы (единичные, по типу бигеминии или тригеминии). Их происхождение связывают с электро­литными нарушениями, в частности снижением внутриклеточного калия, развивающегося на фоне повышения адренергических влияний на сердце. Функциональная проба с калием и β-адреноблокаторами приводит к восстановлению баланса электролитов.

Нарушения при ККМ могут быть продолжительными, и в большинстве случаев они обратимы. В динамике наб­людения выявлено исчезновение кардиальных проявлений и уменьшение или исчезновение признаков патологической графики ЭКГ.

Для пациенток с ККМ, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), характерным является формирование диастолической дисфункции левого желудочка (маркер изменения внутрисердечной гемодинамики), наблюдающееся в 70,2% случаев (34,6% – ​начальные нарушения, 35,6% – ​по типу замедленной релаксации). Выявленные особенности структуры этих нарушений отличаются от таковых у пациенток с ишемической болезнью сердца (ИБС), у которых 70,2% составляют нарушения диастолической функции по типу замедленной релаксации, у 10,1% – ​начальных изменений. Установлена взаимосвязь между наличием и выраженностью данных нарушений и длительностью менопаузы.

Развитие указанных изменений, по мнению исследователей, может считаться следствием утраты кардиопротекторной функции овариальных гормонов, приводящей к формированию жесткого ригидного миокарда.

У больных ККМ с помощью велоэргометрии и расчетов показателей пороговой мощности, объема выполненной работы и двойного произведения выявлено снижение физической работоспособности.

Помимо ККМ в менопаузальном периоде причиной болезней сердца и сосудов является атеросклероз – ​­хроническое заболевание, развивающееся в результате метаболических нарушений и приводящее к изменению нормального кровоснабжения внутренних органов и развитию ИБС. Согласно данным Американской ассоциации сердца (AHA), в США 32 млн женщин страдают ИБС (по сравнению с 30 млн мужчин), ежегодно от нее умирают более 0,5 млн женщин. Риску смерти от коронарной болезни подвержены 31% женщин в постменопаузальном периоде в отличие от 3% риска при переломе бедра и 4% риска при раке груди.

По данным статистики, ИБС у женщин до наступления менопаузы встречается значительно реже, чем у мужчин того же возраста. Пик заболеваемости у женщин приходится на возрастной период 65-75 лет, однако в последние годы отмечено увеличение заболеваемости ИБС и у молодых женщин с сохраненной менструальной функцией. В связи с этим появилось понятие «преждевременная ИБС», или ИБС, развившаяся до 55 лет.

Развитию атеросклероза способствует группа основных факторов риска (ФР), к которым относятся: АГ, избыточный вес или ожирение, нарушение метаболизма липидов, изменения в системе гемостаза, дефицит эстрогенов в период менопаузы, сахарный диабет (СД), генетическая предрасположенность, а также поведенческие факторы – ​переедание, злоупотребление жирной, богатой легкоусвояемыми углеводами пищей, курение, высокий уровень стрессов, недостаточная двигательная активность. Изменения в сосудах прежде всего связаны с нарушением метаболизма липидов и отложением на внутренней поверхности артериальных стенок атеросклеротических бляшек, основную часть которых составляет холестерин.

При достаточной выработке эстрогенов в организме женщины поддерживается оптимальное соотношение между различными группами липопротеинов. При наступлении менопаузы защитный эффект эстрогенов утрачивается, что в несколько раз повышает риск развития атеросклероза.

Помимо регуляции липидного обмена эстрогены оказывают непосредственное влияние на тонус артериальных сосудов, а также состояние свертывающей и противосвертывающей систем организма. С наступлением менопаузы отмечается сгущение крови, что повышает риск тромбообразования и развития эмболии из-за гиперкоагуляции.

В плазме крови увеличиваются уровни фибриногена и YII фактора, антитромбина III, ингибитора активатора плазминогена‑1 (ИАП‑1), ­являющиеся важными ФР развития ИБС. Особенно опасны эмболии для тканей головного мозга и сердца.

Под воздействием нервных импульсов артерии расширяются или сужаются, обеспечивая оптимальное кровоснабжение органов и тканей.

Дефицит эстрогенов может приводить к нарушению сосудистой реактивности, что проявляется недостаточным или неадекватным ответом на раздражители. Если вместо расширения артериальных сосудов происходит их спазм или они недостаточно расширяются, сердце не обеспечивается в достаточной мере кислородом и другими питательными веществами, его работа нарушается, что сопровождается возникновением болей (стенокардия), ­характерных для периода менопаузы. Сосудистый спазм может стать причиной развития АГ и повышения риска появления атеросклеротических отложений.

Женские половые гормоны оказывают существенное влияние на состояние сосудистого тонуса, причем это касается как периферических, так и коронарных артерий. Это обусловлено способностью эстрогенов увеличивать уровень оксида азота, являющегося эндогенным фактором сосудистой релаксации, а также повышать его биодоступность, что приводит к возрастанию резерва вазодилатации. Кроме того, эстрогены обладают способностью блокировать кальциевые каналы. Таким образом, эндотелиальная дисфункция во время климакса может являться непосредственной причиной возникновения микрососудистой формы ИБС и самостоятельным фактором риска атеросклероза.

Имеются данные, что воспалительный процесс, связанный с образованием бляшки, различается у женщин и мужчин, о чем свидетельствует более повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) у лиц обоих полов в случае развития ИБС.

Согласно результатам анализа эпидемиологических исследований, выявлено, что ФР развития атеросклероза, клиническое течение ИБС, диагностика и структура осложнений у женщин имеют следующие гендерные отличия:

  •     ФР ИБС более агрессивно влияют на ее развитие у женщин, чем у мужчин; отмечается иная, нежели у мужчин, частота встречаемости и значимость этих ФР, у женщин значительно чаще встречается сочетание двух и более ФР (82%), чем у мужчин (56,1%);
  •     более поздняя манифестация ИБС при наличии физиологического течения климактерия и увеличение случаев ИБС и острого инфаркта миокарда (ОИМ) с ранним наступлением менопаузы или после овариоэктомии;
  •     более тяжелое и прогностически неблагоприятное течение ИБС (женщины умирают от первого ИМ или в течение первого года после него; по данным Американс­кой ассоциации кардиологов и исследования GUSTO-I, после подтвержденного ОИМ умирают 25% мужчин и 38% женщин);
  •    частые эпизоды безболевой ишемии миокарда, что становится причиной несвоевременной диагностики ИБС и ИМ;
  •     больший процент отрицательных результатов при проведении коронарной ангиографии (КАГ), повышенная распространенность среди женщин микрососудистых форм нарушений коронарного кровотока;
  •    женщины с ИБС на 5-8 лет старше, чаще имеют сопутствующий СД и артериальную гипертонию. При появлении стенокардии у них реже выявляют стеноз коронарных артерий (у 37% женщин, которым была проведена КАГ, не было обнаружено существенного сужения коронарных сосудов, в то время как в подгруппе мужчин – ​лишь у 13%);
  •     первым наиболее частым проявлением ИБС у женщин является стенокардия, в то время как у мужчин – ​ОИМ с подъемом сегмента ST (Фрамингемское исследование).
  • Анализируя влияние классических ФР на развитие ИБС у женщин, исследователи выявили следующие гендерные отличия проявлений дислипидемии:
  •     пиковые значения содержания общего холестерина (ОХС) отмечаются у женщин в возрасте 55-65 лет, что на 10 лет позже, чем у мужчин;
  •  после наступления менопаузы у женщин начинает увеличиваться уровень содержания липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов и после 65-летнего возраста превышает таковой уровень у мужчин [21];
  • высокое содержание триглицеридов и низкие уровни липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) четко коррелируют с развитием ИБС у женщин [22]. Уменьшение содержания ЛПВП <1,25 ммоль/л у мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин является показателем, четко связанным с увеличением частоты внезапной коронарной смерти [23];
  •    повышенный уровень ЛПНП у женщин в меньшей степени, чем у мужчин, оказывает влияние на развитие ИБС [20]. И наоборот, высокое содержание триглицеридов оказывает большее влияние на формирование ИБС у женщин, чем у мужчин;
  •     повышение уровня ЛПВП в сыворотке крови может быть более значимым критерием низкого уровня коронарного риска у женщин по сравнению с мужчинами [25]. Величина ЛПВП достоверно коррелирует не только с частотой ангиографически выявляемого коронарного атеросклероза, но и со степенью выраженности и количеством стенозированных артерий и сохраняет свое значение в качестве ФР возникновения атеросклероза у женщин с уровнем ОХС крови <200 ммоль/дл (5,2 ммоль/л);
  •    увеличение концентрации ОХС в сыворотке крови >7 ммоль/л достоверно повышает вероятность развития ОИМ у женщин, повышенный уровень триглицеридов у женщин с верифицированным ангиографически диа­гнозом ИБС достоверно коррелирует с выраженностью атеросклероза венечных сосудов [27].

Артериальная гипертензия 

АГ, являясь фактором риска развития ССЗ и смертности, больше распространена среди женщин в возрасте старше 65 лет, чем среди мужчин этой же возрастной группы. Наиболее частой формой АГ у женщин является изолированная систолическая АГ [28]. У женщин после 59 лет отмечается повышение систолического АД, а по мере увеличения возраста АГ нарастает в большей степени, чем у мужчин. Повышение АД исследователи связывают с комплексом гормональных изменений – ​уменьшением выработки эстрогенов, гиперпродукцией гормонов гипофиза, изменениями симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, увеличением массы тела (МТ), снижением физической активности.

Курение 

Согласно результатам многофакторного анализа, относительный риск развития ИБС у курящих женщин составляет 4,2, тогда как у прекративших курение – ​1,4 и не отличается от показателей у никогда не куривших женщин. Курение у женщин является значимым ФР развития СД вне зависимости от МТ. Так, в течение 10 лет реализации проекта ВОЗ MONICA эксперты оценивали этот классический ФР.

Было обследовано 38 популяций населения в 21 стране на 4 континентах. Исследователи установили, что при курении женщины подвергаются более высокому риску развития ИБС, чем мужчины. А по данным NHANES I (The National Health and Nutrition Examination Survey), при курении у мужчин и женщин на 45 и 88% соответственно повышается риск развития хронической сердечной недостаточности.

Ожирение 

Ожирение чаще встречается у мужчин до 45-летнего возраста и у женщин старше 45 лет [37]. Метаболический синдром, определяемый при наличии трех и более факторов риска, который включает ожирение, чаще встречается у женщин, чем у мужчин с ИБС. Увеличение МТ, которое наблюдается у 60% женщин в возрасте 50-59 лет и сопровождается постепенным переходом от гиноидного к андроидному типу распределения жира, зависимому от формирующегося на фоне снижения продукции эстрогенов относительного преобладания андрогенов, секреция которых в яичниках и надпочечниках в этот отрезок жизни практически не меняется.

Увеличение МТ, обусловленное возрастными особенностями метаболизма, в сочетании со сдвигом баланса андрогены/эстрогены в сторону андрогенов приводит к развитию абдоминального ожирения.

В отличие от общей тучности наличие висцерального типа ожирения в комбинации с другими компонентами метаболического синдрома является наиболее важным предиктором риска развития ССЗ. По результатам исследования WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation), эксперты рекомендуют врачам при оценке риска ССЗ у женщин уделять больше внимания нарушениям метаболизма, нежели тучности, а также не считать общее ожирение предиктором ИБС.

Сахарный диабет 

СД и нарушения углеводного обмена у женщин в большей степени, чем у мужчин, ассоциируются с увеличением частоты встречаемости ИБС и обусловливают значительно более тяжелое течение этого заболевания. Развитие СД ассоциировано с 3-7-кратным увеличением риска развития ИБС у женщин и с 2-3-кратным повышением риска у мужчин. Причина этого гендерного различия неизвестна.

Женщины, страдающие тучностью или СД, относятся к группе высокого риска возникновения ИБС. Наличие СД резко снижает защитное действие эстрогенов у женщин в преклимактерическом периоде. Риск наступления сердечно-сосудистой смерти среди женщин с СД в 3 раза выше по сравнению с женщинами без него.

Кроме того, существует связь между курением и СД: риск смерти среди курящих пациентов с СД в 2 раза выше, чем у некурящих.

Для женщин с СД и ИБС характерно более раннее и более выраженное снижение показателей сократимости левого желудочка. По данным литературы, частота возникновения случаев СД у пациентов с АГ, исходно не имевших нарушений углеводного обмена, более высокая, чем у нормотоников.

Латентные нарушения толерантности к глюкозе у женщин с повышенным АД регистрируются значительно чаще, чем у мужчин, особенно в сочетании с избыточным весом. Повышение систолического АД >160 и диастолического АД >95 мм рт. ст. приводит к двухкратному увеличению риска возникновения ИБС у женщин среднего возраста и к трехкратному – ​у пациенток пожилого возраста.

Следует отметить, что в ряде работ представлены гендерные различия ИБС в основных анатомических и патофизиологических механизмах атеросклероза, которые включают:

  •  гендерные различия подтверждены ангиографическими исследованиями и аутопсийным материалом, согласно которым у женщин левая и передняя нисходящая артерии меньше независимо от размеров их тела;
  •  данные внутрисосудистого ультразвукового исследования у женщин также показали меньшие по сравнению с мужчинами диаметры левой и передней нисходящей артерии [53]. Это может быть одной из причин большей склонности женщин, чем мужчин, к окклюзии коронарных сосудов, а также возрастания степени технических трудностей при выполнении чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) либо аорто-коронарного шунтирования (АКШ) по мере уменьшения размера артерий;
  •  более быстрое прогрессирование ИБС у женщин может быть объяснено меньшим количеством и диа­метром коллатеральных сосудов, что подтверждается при ангиографических исследованиях;
  •  установлена взаимосвязь между меньшим размером коронарных артерий и увеличением числа неблагоприятных кардиологических исходов. Диаметр просвета сосуда является сильным предиктором рестеноза после проведения ЧТКА. При АКШ размер пораженного сосуда коррелирует с временем функционирования шунта. При разрыве атеросклеротической бляшки в сосуде с меньшим просветом увеличивается риск полной окклюзии и ИМ;
  •  исследование The Coronary Artery Surgery Study показало, что смертность после операции АКШ у женщин составляет 4,5% по сравнению с 1,9% у мужчин, что объяснялось меньшим размером сосудов у женщин. Исследования, проведенные National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) Dynamic Registry, выявили, что пациентами с поражением коронарных артерий меньшего диаметра (<3 мм) чаще всего были женщины с инсулинзависимым СД, которым ранее проводили АКШ, причем они чаще нуждались в повторной реваскуляризации. Несмотря на наличие сосудов меньшего диаметра, у женщин реже отмечается острая коронарная недостаточность, связанная с полной окклюзией коронарной артерии, и более вероятны проявления частичной окклюзии в виде нестабильной стенокардии;
  •  у женщин чаще выявляется нестабильная стенокардия и ОИМ без подъема сегмента ST, тогда как у мужчин – ​острый коронарный синдром в виде ОИМ с подъемом сегмента ST. Смертность у женщин с ОИМ с подъемом сегмента ST выше, чем у мужчин с подобными изменениями ЭКГ.

Бытует мнение, что случаи с нестабильной стенокардией или ОИМ без подъема сегмента ST и значительного поражения коронарных артерий могут свидетельствовать о наличии микрососудистой эндотелиальной дисфункции и нестенозирующего атеросклероза.

В настоящее время ученые полагают, что разрыв бляшки, связанный с надрывом тонкой фиброзной крышки и появлением внутрисосудистого тромба, является первопричиной развития ОКС. У женщин ОКС может быть инициирован не столько этим разрывом, а, скорее, эрозией бляшки, которая характеризуется прямым контактом тромба с фибрином, покрывающим бляшку, а не с некротическим ядром. Некоторые исследователи предполагают, что существуют гендерные различия в отношении состава бляшки – ​у женщин она «более молодая», менее плотная и менее кальцинированная по сравнению с мужчинами.

Однако до сих пор не объяснены взаимосвязи между составом бляшки, формированием тромбоза и клиническими исходами.

Эстрогенный дефицит оказывает свое негативное действие на сердечно-сосудистую систему, что реализуется посредством различных механизмов, среди которых выделяют нарушение метаболизма и эндотелиальную дисфункцию. Это позволяет обосновать существующую концепцию «менопаузального метаболического синдрома».

Диагностика сердечно-сосудистых нарушений 

Диагностические усилия необходимо направить прежде всего на своевременное, раннее выявление критериев поражения миокарда, подтверждающих развитие ККМ и атеросклероза артерий. С этой целью необходимо ­проведение ЭКГ и при наличии нарушений процессов реполяризации – ​ЭКГ-исследования с применением функциональных проб (различные нагрузочные тесты – ​тредмил-тест, велоэргометрия, фармакологические пробы, суточное ЭКГ-мониторирование). С целью оценки состояния внутрисердечной гемодинамики ­необходимо выполнение ЭхоКГ.

Тест с физической нагрузкой часто дает ложноположительный результат, особенно при наличии не типичного для стенокардии болевого синдрома. Установлено, что повреждение «одной коронарной артерии», которое чаще встречается у женщин, чем у мужчин, может не проявляться при нагрузочных тестах.

Специфичность теста повышается, если критерием положительного ответа считать депрессию ST не на 1, а на 2 мм; на положительные результаты пробы может указывать и большее число отведений, в которых наблюдается депрессия сегмента ST, а также более длительный период восстановления.

В случаях обнаружения ФР развития атеросклероза, прежде всего дислипидемии, рациональным является использование ультразвукового исследования (УЗИ) брахиоцефальных артерий (дуплексное сканирование артерий) для оценки структурно-функционального состояния эндотелия по величинам толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, обнаружения атеросклеротических бляшек в сонных артериях и определения лодыжечного индекса давления.

Важная роль при исследовании структуры атеросклеротических бляшек (АБ), стенозов, окклюзий, аневризм отводится магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для детального изучения структуры АБ применяют МРТ высокого разрешения сонных артерий. Однако эта методика менее доступна, чем УЗИ.

Диагностику коронарного атеросклероза у женщин можно проводить с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (неинвазивная коронарография), результаты которой в дальнейшем могут быть использованы для прогнозирования риска коронарных событий, формирования групп высокого риска и конт­роля эффективности лечения.

Золотым стандартом в диагностике ИБС при оценке состояния коронарного русла и информативности остается КАГ, с помощью которой удается установить тип анатомического кровоснабжения, протяженность, диаметр и степень сужения коронарных артерий, разрыв бляшки, состояние коронарного кровотока.

Специалисты, использующие данную методику в практике диагностики ИБС, указывают на недостаточно активное направление женщин для проведения КАГ или других неинвазивных методов диагностики в сравнении с мужчинами при подозрении на наличие ИБС по результатам предварительных исследований, что не позволяет своевременно проводить реваскуляризацию миокарда.

Лечение 

Перименопауза – ​один из наиболее важных переходных периодов в жизни женщины, требующих пристального внимания и грамотного врачебного сопровождения. Врачу необходимо решать вопрос о начале профилактики и лечения собственно климактерических нарушений в комплексе с другими заболеваниями.

В этот период появляется манифестирующая вегетососудистая и психоэмоциональная симптоматика, что в большинстве случаев требует разработки индивидуальных реабилитационных программ и соответствующей медикаментозной коррекции.

Индивидуальная лечебная программа дожна включать следующие направления:

1. Нормализацию режимов труда, отдыха и питания, отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения, поддержание достаточного уровня физической активности. Соблюдение диеты и изменение образа жизни могут оказать выраженное влияние на заболеваемость и смертность от ИБС у женщин.

2. Устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, как на работе, так и дома.

3. Назначение седативных средств, транквилизаторов, антидепрессантов (настойки валерианы и пустырника, беллоид, сибазон, феназепам и др., обладающие холинолитическим и симпатолитическим эффектом препараты).

4. Лечение АГ у женщин в постменопаузе проводится согласно общим принципам ее терапии, но предпочтение следует отдавать препаратам, снижающим активность симпатоадреналовой системы (кардиоселективные β-адреноблокаторы). При наличии инсулинорезистентности, одного из звеньев метаболического синдрома для снижения АД рекомендуется использовать физиотенз.

5. Назначение гиполиподемических препаратов. Результаты исследований, проведенных в последние годы, показали, что гиполипидемическая терапия статинами приводит к снижению на 25-40% коронарной смертности, на 26-36% уменьшает риск развития ишемических событий (4S, HPS, AFCAPS / TexCAPS, WOSCOPS, CARE, LIPID, MIRACLE, AVERT) [24, 25]. При этом снижение коронарных осложнений у женщин (46%) было более выраженным, чем у мужчин (20%).

Под влиянием терапии статинами наблюдалось снижение уровня СРБ, интерлейкина‑6, уровней гликемии, уменьшение дисфункции эндотелия и снижение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста через 3 мес после начала терапии. Доказано, что на фоне применения розувастатина на 48% снижается риск развития мозгового инсульта, на 54% – ​ИМ.

В исследовании JUPITER было показано, что антигиперлипидемический препарат розувастатин способствовал снижению риска развития сердечно-сосудистых событий на 46% у женщин в возрасте старше 60 лет. В ходе исследования CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure) было выявлено уменьшение числа госпитализаций по поводу осложнений ССЗ на фоне приема розувастатина.

6. В комплексе с перечисленными направлениями лечения применяется заместительная (ЗГТ) или коррегирующая гормональная терапия препаратами эстрогенов. Существующая на сегодняшний день концепция кардио­протекторного влияния эстрогенных лекарственных препаратов основана на большом клиническом материале, свидетельствующем о способности эстрогенов пред­отвращать и задерживать прогрессирование ИБС, АГ, пароксизмальных форм нарушения сердечного ритма, атеросклероза, прежде всего у женщин с дефицитом эстрогенов.

Результаты эпидемиологических исследований показывают значительное – ​на 40-50% – ​снижение вероятности развития коронарных заболеваний у женщин, получавших после менопаузы ЗГТ. Способность эстрогенов снижать риск развития ССЗ на 25-80% ­обусловлена, как считают исследователи, положительным влиянием на липидный профиль.

ЗГТ применяется для профилактики и лечения климактерических нарушений уже на протяжении 60 лет и является сегодня одним из хорошо изученных и широко используемых методов терапии. Опыт применения ЗГТ в климактерическом периоде имеют в настоящее время более чем 100 млн женщин. При этом большинство исследований показали, что в соотношении «польза-риск» у пациенток, принимающих половые гормоны в целях лечения климактерических расстройств в течение непродолжительного времени, польза, безусловно, превышает риск.

В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнения, что именно ЗГТ является золотым стандартом терапии пациенток, которые страдают от приливов жара, ночного потоотделения, атрофических изменений мочеполовых путей, остеопенического синдрома, и улучшает качество жизни данного контингента женщин. Для предотвращения возникновения и прогрессирования атеросклеротических изменений сосудов показана ЗГТ с использованием эстрогенсодержащих препаратов. В случае выявления дефицита эстрогенов эти препараты могут назначаться в любом возрасте. Раннее применение ЗГТ предотвращает риск возникновения таких грозных патологий, как мозговой инсульт и ИМ.

Выбор режима проведения ЗГТ зависит от стадии климакса. Для гормонотерапии применяются натуральные эстрогены (эстрадиола валерат, 17-бета-эстрадиол и др.) в малых дозах прерывистыми курсами. Для профилактики гиперпластических процессов в эндометрии при климаксе – ​сочетание эстрогенов с гестагенами и/или андрогенами. Курсы гормонотерапии назначаются гинекологом по результатам исследований и исключения противопоказаний и продолжаются в течение 5-7 лет с целью профилактики ИМ, остеопороза и мозгового инсульта.

Гормонотерапия в качестве лечения патологического климакса противопоказана пациенткам, страдающим раком эндометрия, яичников, молочной железы; коагуло­патией (нарушением свертывания крови); нарушениями функции печени; тромбоэмболиями, тромбофлебитом; маточными кровотечениями неясной причины; почечной недостаточностью.

Перед назначением приема гормональных препаратов пациенткам с патологическим течением климакса необходимо провести исследования УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез и маммографию, цитологический анализ мазков отделяемого из шейки матки, биохимическое исследование показателей анализа крови и свертывающих факторов (коагулограмму).

Список литературы находится в редакции