16 апреля Ассоциация кардиологов Казахстана при спонсорской поддержке компании «Эгис» провела в г. Алматы научно-практическую конференцию с международным участием на тему «Комбинированная терапия артериальной гипертензии в рекомендациях ESC 2013».

Заслуженный врач Российской Федерации, д. м. н., профессор кафедры клинической фармакологии Ярославской государственной медицинской академии Владимир Валентинович Якусевич, выступив с докладом на тему «Комбинации антигипертензивных препаратов в рекомендациях ESC 2013. Когда? Кому? Что?», осветил вопросы выбора и назначения пациентам антигипертензивных препаратов.

Профессор отметил, что артериальная гипертония (АГ) по-прежнему остается основной причиной преждевременной смертности пациентов. Данные исследования
Lewington et al. (Lancet 2002; 360: 1903–13) показывают, что у лиц в возрасте 40–69 лет риск сердечно-сосудистой смерти удваивается с увеличением уровня артериального давления (АД) на каждые 20/10 мм рт. ст. По данным 1-й национальной выборки, опубликованным в 1994 г. профессором Шайновой, в России АГ страдают около 40% взрослого населения, из них лишь 36,9% получают лечение, но только 12% от общего числа больных достигают целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.). Результаты 15-летнего мониторинга (2009 г.) продемонстрировали, что число пациентов, получающих терапию, достигло уже 70%, но только у 20–30% из них наблюдался контроль АД. Эпидемиологические данные в РК подтверждают низкий процент пациентов, достигающих целевого уровня АД: из 2 млн больных, страдающих АГ, АД контролируют 17,6% пациентов – 4,1% мужчин и 13,5% женщин.

Рекомендации по лечению АГ обновляются наиболее часто из всех рекомендаций по лечению кардиоваскулярных заболеваний. Несмотря на различные нюансы, неизменной остается цель лечения гипертонии – снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а основным средством ее достижения служит антигипертензивная терапия.

Существует 5 основных групп препаратов, применяемых в гипотензивной терапии. Рекомендации ESC 2013 г., однозначно поддерживая версии 2003 и 2007 гг., сохраняют позиции диуретиков, β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) как средств для лечения АГ в качестве моно- и комбинированной терапии, так как их применение приводит к снижению сердечно-сосудистых событий. Тенденции последних 10 лет приводят к пониманию, что монотерапия при АГ не эффективна, т. к. АД – интегральный показатель: у одних пациентов он в большей степени зависит от активности симпатоадреналовой системы, у других – от периферического сопротивления, у третьих прослеживается отчетливая натрий-зависимость. Поэтому современные рекомендации отдают предпочтение комбинированной терапии (КТ), хотя показания к ее началу в разных организациях отличаются. Так, согласно JNC VII 2003 КТ следует назначать, если АД превышает целевые значения на 20/10 мм рт. ст.; ADA 2007 предписывает КТ всем пациентам с сахарным диабетом; по рекомендациям AHA 2007 КТ показана при всех проявлениях атеросклероза при любой степени АГ.

В новых Европейских рекомендациях по АГ (ESH 2013) указано, что большинству пациентов для достижения контроля АД требуется комбинация как минимум из 2 препаратов, т. к. мета-анализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств обеспечивает лучшее снижение АД, чем повышение дозы одного препарата. Преимуществами стартовой КТ являются более быстрый ответ у большинства пациентов, более высокая вероятность достижения целевого АД, а также лучшая приверженность к лечению. Так, в России, согласно мониторингу АД в 2008 г., 37,8% больных принимали 2 препарата, 23,7% – 3 препарата, 6,1% – 4 препарата. Это, в свою очередь, создает следующую проблему: чем больше таблеток приходится принимать пациенту, тем ниже его приверженность к терапии, а значит, и эффективность лечения. На этом основании в рекомендациях 2013 г., равно как и в предыдущих, отдается предпочтение использованию комбинации 2 антигипертензивных препаратов с фиксированной дозировкой в одной таблетке: уменьшение количества принимаемых ежедневно таблеток увеличивает приверженность к лечению и улучшает степень контроля АД. Данный подход в настоящее время легко осуществим благодаря наличию различных фиксированных комбинаций двух препаратов.

В рекомендациях ESH 2013 комбинация БРА и иАПФ обозначена как нецелесообразная – это сочетание препаратов не рекомендуется большинством экспертов. Несмотря на то, что нет никаких возражений против применения у отдельных пациентов и средств центрального действия, и БРА, и ряда других препаратов, однако иАПФ наиболее часто включаются в комбинированное лечение АГ из-за двойного механизма антигипертензивного действия, мощного протекторного свойства и метаболической нейтральности.

Фармакологические механизмы действия всех препаратов иАПФ одинаковы, но вместе с тем значительные различия их фармакохимических и фармакокинетических свойств обусловливают принципиальные расхождения в проявлении, выраженности и длительности клинических эффектов. Правомерность каждого из показаний для назначения конкретного иАПФ должна быть установлена в корректных клинических испытаниях.

Самый назначаемый ингибитор АПФ в мире – рамиприл (Хартил). Одной из причин популярности этого препарата у врачей всего мира является его фармакокинетика: двойной путь выведения, который позволяет при блокаде одного из путей (например, застойная почка при сердечной недостаточности, кардиальный цирроз, диабетическая нефропатия) активизировать другой путь выведения и тем самым поддерживать равновесную концентрацию препарата в организме. Немаловажно, что активный рамиприлат в крови сохраняется до 13–17 часов, обеспечивая гипотензивный эффект, а протекторный тканевой эффект сохраняется до 50 часов. Хартил (рамиприл) обладает максимальной липофильностью и тканевой аффинностью по сравнению с другими иАПФ.

Рамиприл (Хартил) – наиболее изученный иАПФ по всем показаниям с жесткими конечными точками. Так, исследование AIRE Study Investigators (Lancet 1993; 342: 821–828), длившееся 30 мес, показало, что раннее назначение рамиприла позволяет на 27% снизить смертность среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Влияние рамиприла на выживаемость пациентов после ИМ регистрируется уже со 4-й недели лечения.

Исследование HOPE (BMJ 2002; 324: 699–702) – длительное (1500 дней) наблюдение за пациентами высокого риска – было направлено на изучение прогноза. По результатам этого исследования у пациентов, перенесших тяжелый ИМ, тяжелый инсульт, у пациентов с периферическим атеросклерозом рамиприл позволил снизить частоту серьезных осложнений, включая сердечно-сосудистую смерть, на 22%. Уровень инсультов в группе, принимавшей рамиприл, снизился в целом на 32%, а уровень фатальных инсультов – на 61%.

Также было изучено применение иАПФ для лечения предгипертонии. Так, в исследовании PHARAO (Journal of Hypertension 2008; 26: 1487–1496) в течение 3 лет наблюдались 1008 человек в возрасте от 50 до 85 лет с высоким нормальным АД (по данным измерения в клинике). Участники были разделены на 2 группы: первая (n=505) группа получала рамиприл в дозировке 5 мг/сут, вторая (n=503) – плацебо. Основным наблюдаемым показателем была частота развития АГ. Результаты исследования продемонстрировали снижение риска развития гипертонии на 34%.

Доказан прямой антисклеротический эффект для рами- прила (Circulation 2001; 103: 919–925): длительное время отслеживалась толщина сосудистой стенки в сонных артериях у пациентов как принимавших, так и не принимавших рамиприл. В результате в группе, не получавшей рамиприл, увеличение показателя прогрессии атеросклероза было достаточно существенным, а в группе пациентов, находящихся на терапии Хартилом (10 мг/сут), толщина интима-медиа практически не изменялась.

Таким образом, по свидетельствам обширнейшей доказательной базы сегодня можно сказать, что препарат рамиприл (Хартил) одинаково эффективен и в кардиопротекции, и в церебропротекции, и в нефропротекции, и в вазопротекции. 14 ноября 2013 г., во Всемирный день борьбы с диабетом, Международная диабетическая федерация (IDF) обнародовала последние данные о распространенности сахарного диабета (СД): число людей с СД в мире приближается к 382 млн, а к 2035 г., по прогнозу IDF, эта цифра достигнет 592 млн. Принято считать, что среди пациентов, страдающих СД, намного больше гипертоников, нежели в популяции в целом. Однако по данным российской национальной выборки верно и обратное: повышенное АД можно рассматривать как фактор риска развития СД. С повышением АД на 1 мм рт. ст. от нормального значения риск развития СД возрастает на 1%. Контроль АД (целевое АД <130/80) и защита органов-мишеней особенно необходимы больным с метаболическим синдромом и СД. ИАПФ является обязательным компонентом терапии АГ у пациентов с СД. Двойной путь выведения (спираприл, фозиноприл, трандолаприл, рамиприл) позволяет безопасно применять данные препараты пациентам со сниженной функцией почек. Нефропротекторное воздействие иАПФ способствует снижению альбуминурии и торможению прогрессирования заболевания; благодаря защитному воздействию иАПФ на сердечно-сосудистую систему уменьшается гипертрофия левого желудочка и сдерживается развитие ангиопатии. Снижая уровень фибриногена плазмы, иАПФ уменьшают риск сердечно-сосудистой патологии. А т. к. иАПФ не оказывают влияния на метаболизм глюкозы, то применение препаратов этой группы не мешает подбору сахароснижающей терапии.

Результаты исследования Ramona, в котором наблюдалось действие рамиприла с амлодипином у больных с СД, показали отчетливое снижение давления (систолического и диастолического) до целевых цифр и уменьшение числа нефропатий в группе пациентов, получавших терапию рамиприлом с амлодипином.

В отношении нефропротекции объединенное действие рамиприла и амлодипина в составе препарата Хартил Амло является более сильным, чем суммарное воздействие этих средств при их раздельном использовании. Ингибиция тканевой РААС (рамиприл) и блокирование Са2+-каналов в стенках сосудов (амлодипин) приводят к уменьшению градиента давления в клубочках почек и, следовательно, замедляют прогрессирование почечной недостаточности.

Рамиприл и амлодипин демонстрируют синергизм также и в кардиопротекции: рамиприл уменьшает пред- и постнагрузку на миокард, оказывает вазопротекторное воздействие, предотвращает процессы ремоделирования; амлодипин, помимо снижения постнагрузки на миокард, расширяет коронарные артерии и уменьшает гипертрофию левого желудочка.

Хартил Амло обеспечивает более мощный контроль АД по сравнению с амлодипином. Было проведено исследование, в ходе которого 222 больных были разделены на 2 группы, одна из которых принимала Хартил Амло, другая – амлодипин. По результатам наблюдений систолическое и диастолическое давление в группе, принимавшей Хартил Амло, снизилось на 21 и 12 мм рт. ст. соответственно, тогда как в группе, получавшей амлодипин, – на 16 и 9 мм рт. ст. Также данное исследование показало, что Хартил Амло в 2 раза уменьшает отеки на ногах по сравнению с монотерапией амлодипином, а прием фиксированной комбинации иАПФ и амлодипина (1 капсула в день, т. е. упрощение схемы назначения), увеличивает приверженность больных к терапии.

Далее перед аудиторией выступила заместитель директора НИИ кардиологии и внутренних болезней, д. м. н., профессор Гульнара Алдешевна Джунусбекова с докладом на тему: «Оптимальная медикаментозная терапия при резистентной артериальной гипертонии».

Профессор начала лекцию с замечания, что неконтролируемая АГ и резистентная АГ – это разные понятия. Принято считать, что все пациенты, по тем или иным причинам не достигающие целевого значения АД (<140/90 мм рт. ст.), страдают неконтролируемой АГ. Фактически же резистентная АГ занимает лишь небольшой процент среди неконтролируемых гипертоний. Согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов 2013 г., АГ считается резистентной, или рефрактерной к лечению, если немедикаментозные воздействия и применение по крайней мере 3 гипотензивных препаратов, включая диуретик, в адекватных дозах не приводят к снижению АД меньше 140/90 мм рт. ст.

Данные Европейского общества кардиологов показывают, что 30% больных АГ не получают никакого лечения; 35% хорошо контролируют АД с достижением целевого уровня; у 35% наблюдается неконтролируемая резистентная АГ, но истинная резистентная АГ выявляется менее чем у 10% пациентов. Наиболее часто она встречается у больных, относящихся к группе повышенного риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений; страдающих сахарным диабетом; подверженных воздействию таких факторов риска, как ожирение, злоупотребление алкоголем и т. д.

Рекомендации по лечению истинной рефрактерной АГ предполагают, что замена препаратов, принимаемых пациентами, на препараты, отличающиеся механизмом воздействия, может способствовать лучшему снижению АД. Так, усилению гипотензивного эффекта может способствовать: включение в терапию антагониста альдостерона; назначение α-адреноблокатора; увеличение дозы диуретика; замена тиазидного или тиазидоподобного диуретика на петлевой диуретик, в частности если у пациента выраженное снижение функции почек. Следует исключить прием средств, которые могут мешать достижению целевого значения АД: ненаркотические анальгетики, симпатолитики, различные стимуляторы, пероральные контрацептивы. Также для успешного лечения необходимо изменить образ жизни, что в первую очередь предполагает снижение массы тела, регулярные физические нагрузки, ограничение употребления соли и алкоголя и т. д.

Таким образом, достижение целевых уровней АД у пациентов с АГ – сложный процесс, который требует от врача внимания и терпения: при выборе терапии необходимо учитывать множество патогенетических особенностей АГ, поражение органов-мишеней, сопутствующие заболевания. В большинстве случаев эффективная комбинированная гипотензивная терапия позволяет добиться положительных клинических результатов. Благодаря комбинированной терапии можно получить максимальный клинический эффект, снижение частоты побочных явлений и, как следствие, повышение приверженности пациентов к лечению.

Подготовила Ольга Тачановская