Медицинская газета «Здоровье Казахстана» предлагает читателям ознакомиться с материалами докладов, прозвучавших на секции I Евразийского съезда терапевтов,
г. Алматы, посвященной лечению ревматологических заболеваний.

О ключевых аспектах концепции «Лечение ревматоидного артрита до достижения цели» рассказала Ольга Васильевна Машкунова (доцент модуля ревматологии КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы).

С целью разработки рекомендаций для достижения оптимальных терапевтических результатов в лечении ревматоидного артрита (РА) была создана специальная исследовательская группа. В результате в 2010 г. экспертами в анналах ревматологии ARD была опубликована и сформулирована концепция Treet to Target (Т2Т) – лечение до достижения цели, которая включает 4 общих принципа и 10 рекомендаций. Данные рекомендации предназначены для информирования пациентов, ревматологов и заинтересованных лиц о стратегии достижения ремиссии РА на основе фактических данных и экспертных мнений. Концепция T2T – это не отдельная схема лечения, не отдельные препараты, а стратегический терапевтический подход.

Общие принципы стратегии:

А. Лечение ревматоидного артрита должно основываться на общих решениях, принятых пациентом и ревматологом. Пациент должен быть заинтересован в лечении и информирован обо всех побочных действиях, результатах лечения, прогнозе.
Б. Основная цель лечения пациентов с РАМ – максимизация долгосрочного качества жизни, связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов, предотвращения структурных повреждений, нормализации функции и социального участия.
В. Подавление воспаления является наиболее важным средством для достижения ремиссии.
Г. Целевое лечение путем измерения активности заболевания и соответствующей корректировки терапии оптимизирует результаты при ревматоидном артрите.

10 рекомендаций концепции Т2Т по целевому лечению ревматоидного артрита:

1. Основная цель лечения ревматоидного артрита – это состояние клинической ремиссии.
2. Клиническая ремиссия определяется как отсутствие признаков и симптомов значительной воспалительной активности заболевания.
3. В то время как ремиссия является четкой целью лечения, основываясь на имеющихся данных, низкая активность заболевания может быть приемлемой альтернативной целью, в частности при длительном заболевании.
4. Лекарственная терапия должна корректироваться по крайне мере каждые 3 мес до достижения желаемой цели лечения.
5. Необходимо регулярно измерять и документировать уровень активности заболевания: ежемесячно для пациентов с высокой/умеренной активностью заболевания или реже (каждые 3–6 мес) для пациентов с устойчивой низкой активностью заболевания или ремиссией.
6. Необходимо в повседневной клинической практике для принятия решений о способе лечения использовать проверенные комплексные способы определения активности заболевания, которые включают в себя комплексную оценку.
7. Необходимо учитывать структурные изменения и функциональные нарушения при принятии клинических решений в дополнение к комплексной оценке активности заболевания.
8. Следует придерживаться желаемой цели лечения на протяжении оставшегося течения заболевания.
9. Сопутствующие заболевания, особенности пациента и риски, связанные с приемом лекарственных препаратов могут повлиять на выбор (комплексных) мер определения активности заболевания и уровня целевых значений.
10. Пациент должен быть надлежащим образом проинформирован о цели лечения и стратегии, с помощью которой планируется достичь этой цели.

Преимущества внедрения концепции «Лечение до достижения цели» было доказано в исследовании TICORA – Тотальный контроль над РА.

РА является ярким примером заболеваний, при которых отдаленный прогноз во многом зависит от того, насколько рано удается поставить диагноз и начать активную фармакотерапию. Для диагностики раннего РА в мире существует программа для терапевтов и врачей общей практики, так как от этих специалистов зависит, насколько рано будет поставлен диагноз. Международными экспертами был разработан простой клинический алгоритм ранней диагностики РА, который может провести любой врач. Если терапевт обнаружил у пациента следующие признаки: не менее 3 воспаленных суставов, утренняя скованность не менее 1 часа, боли не менее 1,5 мес – он сразу должен направить больного к ревматологу.

Достижение консенсуса в вопросах ранней диагностики РА зависит не только от ревматолога, но прежде всего от самого пациента, который должен быть проинформирован о признаках заболевания и вовремя обращаться к врачу. Только цикл взаимодействий пациента, врача общей практики и ревматолога может привести к ремиссии РА.

Стратегию и тактику ведения пожилого пациента предложила Хамроева Зумрад (Кафедра пропедевтики внутренних болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Таджикистан).

По определению Всемирной организации здравоохранения, стандарты определения возраста распределены следующим образом: лица до 44 лет – молодые люди. От 45 до 59 – люди зрелого возраста, начиная от 60 лет и старше – лица пожилого возраста. Стариками считаются те, кому 75 и выше, а долгожителями – те, кому 90 и более. Лица старших возрастов составляют 11% популяции мира. К 2050 г. ожидается их двойной прирост.

Особенность лиц пожилого возраста заключается в том, что в это время происходит преобладание катаболических процессов над анаболическими (инволюция внутренних органов и желез). Этот возраст ассоциируется дегенеративно-дистрофическими нарушениями (слабость мышц, хрупкость костей, астенизация организма), наличием не менее трех сопутствующих заболеваний (коморбидное состояние).

В стационарах в 78% случаев лица старших возрастов регистрируются с пятью коморбидными состояниями. Стратегия ведения лиц старших возрастов гласит, что самое главное в лечении пациентов данной возрастной группы — уменьшение полипрагмазии, далее – проведение профилактических мероприятий, чему в Казахстане уделяется большое внимание, третью ступень занимает сбалансированная организация времяпровождения, четвертую – оказание психоэмоциональной медицинской помощи.

Назначение 4 и более лекарственных средств (ЛС) считается полипрогмазией, однако лицам старших возрастов даже при наличии двух совместно протекающих заболеваний часто назначается более 6 препаратов, тогда как зачастую это, наоборот, тормозит процесс выздоровления пациентов, что связанно с нарастающей нагрузкой на внутренние органы, которые уже истощены у пожилых людей.

В тех случаях, когда избежать полипрагмазии невозможно, следует определить наиболее актуальное на момент обращения заболевание, т. е. начинать терапию необходимо с основной патологии, а после снижения интенсивности ее проявления можно переходить к лечению сопутствующей патологии.

Тактика ведения лиц старшего возраста должна основываться на особенностях организма данной когорты лиц. Подбор дозы должен проходить индивидуально, начиная с самой минимальной. Организм людей старшего возраста склонен к кумулированию препаратов, т. е. к накоплению, и при повторной дозе действие препарата усиливается, что может повредить здоровью пациента. Необходимо помнить также о синергизме и антагонизме при назначении лекарственных средств. Известно, что при одновременном использовании препараты могут подавлять действие друг друга, а иногда усиливать и вредить.

Наиболее часто регистрируемая болезнь у лиц пожилого возраста – это остеоартроз (ОА). Это заболевание не убивает человека, однако опасно тем, что из-за ошибок в лечении можно ухудшить течение сопутствующих заболеваний. В настоящее время ОА воспринимается как агрессивный катаболизм суставного хряща под воздействием воспаления, патологически влияющего почти на все системы организма. У лиц старших возрастов чаще встречается генерализованный полиостеоартроз. Его факторами риска являются: пожилой возраст, женский пол, артериальная гипертензия, тучность. В слабом позитивном риске находятся женщины с ранней менопаузой, атеросклерозом и диабетом. Локализованный же ОА чаще является последствием травм, специфической физической нагрузки, аномальности суставной поверхности и нестабильности суставов.

Согласно руководящим принципам по лечению ОА, разработанным Европейской антиревматической лигой в 2009 г. и пересмотренным в 2013 г., обязательной при лечении ОА является комбинация немедикаментозной и медикаментозной терапии, также подчеркивается необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту, обучение пациентов принципам защиты суставов от повреждений, рекомендации ношения шин, ортезов для предотвращения развития деформаций.

Современный взгляд на лечение ОА выделяет немедикаментозное лечение, где очень важна роль регулярных образовательных программ, физических упражнений, поддерживающих средств: трости, ортезы, стельки. Медикаментозное лечение занимает менее значительное место; крайней мерой считается хирургическое лечение.

Подготовила Дарья Никитенко