В марте текущего года две известные медицинские организации – Североамериканское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; NASPGHAN) и Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; ESPGHAN) – опубликовали обновленное совместное практическое руководство по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей.

Отличительной особенностью данных рекомендаций является методологическая организация: согласительный документ представлен в виде вопросов и ответов, освещающих нюансы диагностики, консервативного и оперативного лечения ГЭРБ. Эксперты NASPGHAN-ESPGHAN предлагают различные терапевтические подходы к лечению детей первого года жизни (ПГЖ; 0-12 мес.) и детей старшей возрастной группы (12 мес – 18 лет). Представляем вашему вниманию основные положения данного руководства.

Вопрос 1.    Какая дефиниция ГЭРБ у детей?

Дефиниции

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – пассаж желудочного содержимого в пищевод с/без регургитации и рвоты. ГЭРБ – ГЭР, который обуславливает появление симптомов, причиняющих беспокойство и нарушающих повседневную жизнедеятельность и/или вызывающих развитие осложнений. Рефрактерная ГЭРБ – ГЭРБ, не отвечающая на оптимальную 8-недельную терапию. Оптимальная терапия – максимальное фармакологическое и/или немедикаментозное лечение, доступное в специализированных медицинских учреждениях данного региона.

Рекомендация:

1.1.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует использовать вышеприведенные дефиниции ГЭР/ГЭРБ у детей ПГЖ и старшей возрастной группы (рекомендация средней силы).

Вопрос 2.    Какие «красные флаги» и результаты диа­гностического обследования позволят отличить больных ГЭРБ (или с иной патологией, отличной от ГЭРБ) от пациентов с ГЭР?

Рекомендация:

2.1.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует использовать таб­лицы 1-3 для обнаружения жалоб и объективных признаков, которые могут быть ассоциированы с ГЭРБ, а также симптомов тревоги и диагностических критериев, характерных для других заболеваний и способных спровоцировать появление подобных жалоб (слабая рекомендация).

Вопрос 3.    Какие диагностические исследования имеют вспомогательное значение при уточнении анамнеза, объективном осмотре детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы при подозрении на ГЭРБ?

Рекомендации:

3.1.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует проводить визуализирующие исследования с использованием рентгенконтрастных препаратов для диагностики ГЭРБ у детей ПГЖ и старшей возрастной группы (слабая рекомендация).

3.2.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует проводить визуализирующие исследования с использованием рентгенконтрастных препаратов для исключения анатомических аномалий (слабая рекомендация).

3.3.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует использовать ультразвуковое исследование для диагностики ГЭРБ у детей ПГЖ и старшей возрастной группы (слабая рекомендация).

3.4.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует использовать ультразвуковое исследование для исключения анатомических аномалий (слабая рекомендация).

3.5.    Рабочая группа рекомендует не прибегать к проведению эзофагогастродуоденоскопии для диагностики ГЭРБ у детей ПГЖ и старшей возрастной группы (слабая рекомендация).

3.6.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует проводить эзофагогастродуоденоскопию с биопсией для диагностики осложнений ГЭРБ при наличии подозрений не только на поражение слизистой оболочки пищевода, а также с целью интенсификации терапии (сильная рекомендация).

3.7.    Рабочая группа не рекомендует определять концентрацию пепсина в слюне для диа­гностики ГЭРБ у детей ПГЖ и старшей возрастной группы (сильная рекомендация).

3.8.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует использовать доступные в настоящее время внепищеводные биомаркеры для диагностики ГЭРБ у детей ПГЖ и  старшей возрастной группы (сильная рекомендация).

3.9.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует использовать манометрию для диагностики ГЭРБ у детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы (сильная рекомендация).

3.10.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует рассмотреть целесообразность проведения манометрии при подозрении на заболевания, сопровождающиеся нарушением моторной функции пищевода (сильная рекомендация).

3.11.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует использовать сцинтиграфию для диагностики ГЭРБ у детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы (сильная рекомендация).

3.12.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует использовать тест с транспилорическим / дуоденальным кормлением для диагностики ГЭРБ у детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы (умеренная рекомендация).

3.13.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует проводить пробу с ингибитором протонной помпы (ИПП) в качестве диагностического теста у детей ПГЖ (слабая рекомендация).

3.14.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует 4-8-недельный прием ИПП при наличии типичных симптомов (изжоги, ретростернальной или эпигастральной боли) у детей старшей возрастной группы для диагностики ГЭРБ (слабая рекомендация).

3.15.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует использовать пробу с ИПП для диагностики ГЭРБ у пациентов с внепищеводными проявлениями (слабая рекомендация).

3.16.    Основываясь на мнении экспертов, при невозможности проведения многоканального интралюминального-импеданс-рН-мониторинга рабочая группа рекомендует рассмотреть целесообразность выполнения рН-метрии исключительно для:

  •  установления зависимости между появлением симптомов и возникновением кислого ГЭР (сильная рекомендация);
  •  уточнения роли кислого рефлюкса в этиологии эзофагита и других жалоб, симп­томов, подтверждающих ГЭРБ (сильная рекомендация);
  •  оценки эффективности кислотосупрессивной терапии (сильная рекомендация).

3.17. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует рассмотреть целесообразность проведения многоканального интралюминального импеданс-рН-мониторинга исключительно для:

  •  установления зависимости между появлением симптомов и развитием кислого / некислого ГЭР (сильная рекомендация);
  •  уточнения роли кислого / некислого рефлюкса в этиологии эзофагита и других симптомов/жалоб, характерных ГЭРБ (слабая рекомендация);
  •  определения эффективности кислотосупрессивной терапии (слабая рекомендация);
  •  проведения дифференциальной диагностики между неэрозивной рефлюксной болезнью, гиперчувствительным пищеводом, функциональной изжогой у пациентов с нормальными результатами эндоскопии (слабая рекомендация).

Вопрос 4.    Какая немедикаментозная терапия эффективна и безопасна для нивелирования жалоб / симптомов ГЭРБ?

Рекомендации:

4.1.    Рабочая группа рекомендует использовать густую пищу для лечения явной регургитации/рвоты у детей ПГЖ, больных ГЭРБ (слабая рекомендация).

4.2.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует изменить объем и частоту кормлений в зависимости от возраста, массы тела ребенка для профилактики перекармливания детей ПГЖ, больных ГЭРБ (слабая рекомендация).

4.3.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует 2-4-недельное питание с использованием полностью гидролизированных молочных смесей (или молочных смесей с аминокислотами) для кормления детей ПГЖ при подозрении на ГЭРБ при условии неэффективности оптимального немедикаментозного лечения (слабая рекомендация).

4.4.    Рабочая группа рекомендует не применять позиционную терапию (подъем головного конца кровати, использовать положение лежа на боку или лицом вниз) для лечения ГЭРБ у спящих детей ПГЖ (сильная рекомендация).

4.5.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует рассмотреть целесообразность подъема головного конца кровати или использования положения лежа на левом боку для лечения ГЭРБ у детей старшей возрастной группы (слабая рекомендация).

4.6.    Рабочая группа не рекомендует использовать массаж в лечении ГЭРБ у детей ПГЖ (слабая рекомендация).

4.7.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует использовать доступные в настоящее время изменения образа жизни или применять такую дополнительную терапию, как пребиотики, пробиотики, фитопрепараты в лечении ГЭРБ (слабая рекомендация).

4.8.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует информировать персонал, ухаживающий за больными, а также детей, что избыточная масса тела ассоциирована с увеличением распространенности ГЭРБ (слабая рекомендация).

4.9.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует проводить обучение / поддерживать пациентов и их родителей в качестве составной части терапии ГЭРБ (сильная рекомендация).

Вопрос 5.    Какая фармакологическая терапия эффективна и безопасна для нивелирования жалоб и симптомов ГЭРБ?
Рекомендации (табл. 4):

5.1.    Рабочая группа не рекомендует применять антациды/альгинаты для длительного лечения детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы, больных ГЭРБ (слабая рекомендация).

5.2.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует использовать ИПП в качестве терапии первой линии рефлюкс-ассоциированного эзофагита у детей ПГЖ и старшей возрастной группы, больных ГЭРБ (сильная рекомендация).

5.3.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует использовать Н2-блокаторы для лечения рефлюкс-ассоциированного эзофагита у детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы, больных ГЭРБ, если ИПП не доступны или противопоказаны (слабая рекомендация).

5.4.    Рабочая группа не рекомендует применять Н2-блокаторы или ИПП для лечения крика/дистресса у детей ПГЖ, не имеющих других заболеваний (сильная рекомендация).

5.5.    Рабочая группа не рекомендует назначать ни Н2-блокаторы, ни ИПП для лечения явной регургитации у детей, не имеющих других заболеваний (сильная рекомендация).

5.6.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует 4-8-недельный курс терапии Н2-блокаторами или ИПП для лечения типичных симптомов ГЭРБ (изжоги, ретростернальной или эпигастральной боли) у детей старшей возрастной группы (сильная рекомендация).

5.7.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует назначать ни Н2-блокаторы, ни ИПП пациентам с внепищеводными проявлениями (кашель, бронхообструктивный синдром, бронхиальная астма), за исключением тех случаев, когда больные имеют также типичные симптомы ГЭРБ и/или получены результаты инструментальных исследований, подтверждающие наличие ГЭРБ (слабая рекомендация).

5.8.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует оценивать эффективность терапии, а также исключить альтернативные причины возникновения симптомов у детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы, не ответивших на 4-8-недельную оптимальную медикаментозную терапию ГЭРБ (сильная рекомендация).

5.9.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует проводить регулярную оценку сохраняющейся потребности в длительной кислотосупрессивной терапии у детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы, больных ГЭРБ (сильная рекомендация).

5.10.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует рассмотреть целесообразность назначения баклофена перед проведением оперативного вмешательства тем детям, у которых другие фармакологические методы лечения оказались неэффективными

5.11.    Рабочая группа не рекомендует использовать домперидон в лечении ГЭРБ у детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы (слабая рекомендация).

5.12.    Рабочая группа рекомендует не использовать метоклопрамид в лечении ГЭРБ у детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы (слабая рекомендация).

5.13.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует использовать любые другие прокинетики (эритромицин, бетанехол) в качестве терапии первой линии у детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы, больных ГЭРБ (слабая рекомендация).

Вопрос 6.    Каким детям ПГЖ и больным детям старшей возрастной группы следует рекомендовать проведение хирургического вмешательства (фундопликации) при неэффективности консервативной терапии и какая результативность оперативного лечения?

Рекомендации:

6.1.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует проведение антирефлюксных хирургических вмешательств, включая фундопликацию, детям ПГЖ и больным детям старшей возрастной группы, страдающим ГЭРБ, при:

  •  появлении жизнеугрожающих осложнений (кардиореспираторной недостаточности) при неэффективности оптимального медикаментозного лечения;
  •  рефрактерности симптомов к оптимальной терапии после соответствующего обследования и исключения других возможных заболеваний;
  •  наличии хронических заболеваний (неврологических нарушений, муковисцидоза) с высоким риском развития ГЭРБ-ассоциированных осложнений;
  •  необходимости длительной фармакотерапии с целью нивелирования жалоб и/или объективных симптомов ГЭРБ (слабая рекомендация).

6.2.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует применять методику тотального эзофагогастрального разобщения в качестве хирургического лечения первой линии у детей ПГЖ и больных детей старшей возрастной группы, страдающих ГЭРБ, рефрактерной к оптимальной терапии (сильная рекомендация).

6.3.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует рассмотреть целесообразность тотального эзофагогастрального разобщения в качестве процедуры спасения при неэффективности фундопликации у детей с неврологическими нарушениями (слабая рекомендация).

6.4.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует рассмотреть целесообразность транспилорического / дуоденального кормления в качестве метода лечения, альтернативного фундопликации, у детей ПГЖ и больных детей старшей возрастной группы, страдающих ГЭРБ, рефрактерной к оптимальной терапии (слабая рекомендация).

6.5.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует применять радиочастотную абляцию у детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы, страдающих ГЭРБ, рефрактерной к оптимальной терапии (сильная рекомендация).

6.6.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует применять эндоскопическую фундопликацию у детей старшей возрастной группы, больных ГЭРБ, рефрактерной к оптимальной терапии (слабая рекомендация). 

Вопрос 8.    Какая надлежащая тактика в отношении детей ПГЖ и больных 12 мес – 18 лет, страдающих ГЭРБ, рефрактерной к немедикаментозному и фармакологическому лечению?

Рекомендации:

8.1.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует оценивать эффективность терапии и исключать альтернативные причины появления симптомов у детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы, не отвечающих на 4-8-недельную оптимальную терапию ГЭРБ (сильная рекомендация).

8.2.    Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует направить на консультацию к педиатру-гастроэнтерологу детей ПГЖ и детей старшей возрастной группы, больных ГЭРБ, если:

  •  имеются симптомы тревоги и признаки других гастроэнтерологических заболеваний (табл. 1);
  •  пациенты рефрактерны к оптимальной терапии (вопрос 1);
  •  невозможно полностью отменить фармакологические препараты в течение 6-12 мес (при наличии клинических показаний следует рассмотреть целесообразность дополнительного обследования спустя 4-8 нед).

Статья печатается в сокращении.

Rosen R. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN 2018; 66: 516–554.

Перевела с англ. Татьяна Можина