И. И. Князькова, д. м. н., профессор кафедры клинической фармакологии и внутренней медицины Харьковского национального медицинского университета

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1], требующей специализированного мультидисциплинарного подхода к ведению женщин в период беременности [2]. Результаты ряда клинических исследований свидетельствуют о том, что распространенность нарушений сердечного ритма в период беременности превышает таковую у небеременных [3]. Продемонстрировано, что пациентки с нарушениями сердечного ритма имеют более высокий риск кардиальных осложнений в период беременности [4]. Нарушения сердечного ритма, возникающие в период гестации или уже имеющиеся до беременности, могут способствовать развитию летальных осложнений у матери, приводить к задержке внутриутробного развития плода и различным осложнениям у новорожденного [5]. В представленной статье рассмотрены вопросы распространенности, типы нарушений сердечного ритма, некоторые особенности патогенеза и диагностика указанных нарушений у женщин в период беременности.

Распространенность

Нарушения сердечного ритма у беременных достаточно распространены и отмечаются у 5,16-20% случаев, причем более чем в половине случаев они являются идиопатическими и развиваются на фоне полного соматического здоровья [6, 7]. Особо следует обратить внимание на то обстоятельство, что развитие нарушений сердечного ритма не зависит от срока гестации [8, 9]. У женщин без органической патологии сердца и с заболеваниями сердца в анамнезе нарушения сердечного ритма, обнаруженные до беременности, как правило, прогрессируют с первых месяцев беременности, отличаются стойким характером и резистентностью к медикаментозной терапии [10].

В исследовании K. Gałczynski и соавт. [11] отмечено, что частота нарушений сердечного ритма составляет 1,2 на 1000 беременностей, их выявляют обычно в III триместре, а в 50% случаев такие нарушения являются бессимптомными. Согласно исследованию О.Е. Коломацкой [12], нарушения сердечного ритма обнаруживают у 7,1% беременных. В структуре сердечно-сосудистой патологии аритмии составили 27,8%. Нарушения сердечного ритма в период беременности могут как участиться, так и появляться впервые [13]. Установлено, что повышение частоты аритмий во время беременности определяется и у женщин с органическими заболеваниями сердца, и без патологии сердечно-сосудистой системы. Как правило, нарушения сердечного ритма протекают с невыраженной симптоматикой, не требующей лечения, но в некоторых случаях необходима фармакотерапия. Выявлено, что важным фактором риска, ассоциированным с развитием нарушений сердечного ритма, является наличие в анамнезе структурной патологии сердца, приводящей к осложнениям менее чем у 1% беременных [11].

Типы аритмий

Согласно данным клинических наблюдений, чаще всего у беременных обнаруживают синусовую аритмию, синусовую тахикардию, наджелудочковую и желудочковую экстрасистолию, а также сочетанные нарушения сердечного ритма [14].

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия. Наиболее распространенной суправентрикулярной тахикардией у беременных является атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия [15]. Как правило, этот тип тахикардии не вызывает серьезных проблем у беременных без органической патологии сердца или плода. Однако быстрая узловая реципрокная тахикардия у женщин с заболеванием сердца может обусловить гемодинамическую нестабильность [16].

Атриовентрикулярная тахикардия. Второй наиболее распространенной формой суправентрикулярной тахикардии является атриовентрикулярная реципрокная (re-entry) тахикардия. Данный тип тахикардии у женщин в период беременности регистрируют с синдромом предвозбуждения желудочков. Развитие атриовентрикулярной реципрокной тахикардии может быть обусловлено наличием дополнительных путей атриовентрикулярного проведения, иногда ассоциированным с определенными формами врожденного порока сердца. Атриовентрикулярная реципрокная (re-entry) тахикардия может существенно ухудшать гемодинамику у женщин с сердечной недостаточностью, обусловленной систолической или диастолической дисфункцией, врожденным пороком сердца или антеградное проведение через быстрый проводящий путь атриовентрикулярного узла [17].

Фибрилляция предсердий редко развивается в отсутствие врожденного или приобретенного порока сердца. Фибрилляция предсердий у беременных без органической патологии сердца развивается спонтанно и относительно хорошо переносится. Однако фибрилляция предсердий часто отмечается у беременных с заболеванием сердца или тиреотоксикозом.

Желудочковые тахикардии. Устойчивая желудочковая тахикардия (длительностью более 30 с) у беременных встречается редко. Установлено, что в период беременности у пациенток без органической патологии сердца регистрируется устойчивая желудочковая тахикардия, главным образом из выходного отдела правого желудочка [14]. В другом исследовании показано, что идиопатическая левожелудочковая тахикардия также обнаруживается в основном у беременных без органической патологии сердца, однако у женщин с желудочковой тахикардией, ассоциированной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прогноз хуже [5].

Чаще всего в период гестации выявляют суправентрикулярную экстрасистолию, реже – пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию: 33 и 24 на 100 тыс. беременных соответственно [18]. Среди суправентрикулярных тахикардий у беременных без органической патологии сердца чаще регистрируют пароксизмальную атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию и атриовентрикулярные тахикардии, которые обычно не вызывают гемодинамических нарушений [19]. В исследовании М. Tawam и соавт. [20] установлено, что у беременных частота пароксизмов суправентрикулярной тахикардии (как впервые возникшей, так и регистрировавшейся ранее) увеличивается на 34%. Среди механизмов развития указанных нарушений ритма в период беременности предполагаются гемодинамические, гормональные изменения, а также сдвиги вегетативного тонуса. В другом исследовании [19] пароксизмы суправентрикулярной тахикардии у беременных регистрировали с частотой 4%. Отмечено, что у женщин с подтвержденными рецидивами пароксизмов суправентрикулярной тахикардии в анамнезе зафиксировано их учащение в период беременности [19, 21]. Основной механизм развития суправентрикулярной тахикардии включает re-entry (в 60% случаев). Среди других механизмов следует отметить microre-entry и очаговые тахикардии.

В исследование под руководством Р.И. Стрюк [10] включили 133 пациентки (средний возраст 27,1±5,7 года) во II-III триместре беременности, из них 62 женщины имели нарушения сердечного ритма и органические изменения сердечно-сосудистой системы (1-я группа), а 51 пациентка – идиопатические аритмии (2-я группа). Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин с нормальным синусовым ритмом. При суточном мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) у беременных обеих групп с нарушениями сердечного ритма с одинаковой частотой регистрировали нарушения ритма, соответствующие III-IV классу по классификации Лауна – Вольфа (1971). При этом желудочковые экстрасистолы преобладали в группе с идиопатическими нарушениями сердечного ритма, тогда как наджелудочковую экстрасистолию чаще обнаруживали у беременных с органической патологией сердца. В то же время сложные нарушения сердечного ритма (III и IV класса по классификации Лауна – Вольфа) выявляли преимущественно у беременных с органической патологией сердечно-сосудистой системы.

А. Shotan и соавт. [22] проанализировали взаимосвязь между клинической симптоматикой и наличием нарушений сердечного ритма у 110 беременных без признаков органических заболеваний сердца, обратившихся к врачу по поводу наличия сердцебиения, головокружения или обмороков (1-я группа). В группу сравнения включили 52 беременных с функциональными шумами в прекардиальной области (2-я группа). По данным суточного мониторирования ЭКГ, синусовая тахикардия (частота сердечных сокращений >100 уд./мин) регистрировалась редко – в 9 и 10% участниц 1 и 2-й групп (p=ns). В то же время у пациенток 1 и 2-й групп отмечена высокая частота синусовой аритмии – у 61 и 69% соответственно, единичные предсердные экстрасистолы – у 56 и 58%; реже наблюдались множественные предсердные экстрасистолы – у 5 и 0% и суправентрикулярная тахикардия – у 1 и 6% женщин (все p=ns). Единичные желудочковые экстрасистолы регистрировали у 49 и 40% женщин 1 и 2-й групп соответственно (p=ns), тогда как частота множественных желудочковых экстрасистол была выше в 1-й группе – 12 и 2% (p<0,05). Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков не зарегистрированы ни в одном случае [22].

И.В. Воробьев и соавт. [8] обследовали 53 женщины с заболеваниями сердца, у 19 из них были выявлены нарушения сердечного ритма: синдром преждевременного возбуждения – у 52,63%, наджелудочковая тахикардия – у 36,84%, преждевременная деполяризация желудочков – у 31,58% и пароксизмальная тахикардия – у 26,32%. Отмечено, что 18,6% пациенток с нарушениями сердечного ритма употребляли алкогольные напитки (легкой и средней крепости) в период беременности, в том числе на ранних сроках. Кроме того, 25% женщин с нарушениями сердечного ритма ранее курили, 15% из них прекратили курить только в период беременности, а 10% женщин сохранили вредную привычку, оправдывая это нерегулярным (не ежедневным) выкуриванием 1-2 сигарет.

В нашем исследовании [23], включавшем 117 женщин (средний возраст 25,9±3,6 года) во II-III триместре беременности, различные нарушения сердечного ритма зарегистрированы у 97 пациенток, в том числе у 55 – на фоне сердечно-сосудистой патологии (1-я группа) и у 42 – идиопатические аритмии (2-я группа). Контрольную группу составили 20 женщин с нормальным синусовым ритмом. Установлено, что 40 женщин (34,1%) на момент обследования курили. Сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе зафиксированы у 65 (55,6%) женщин. Следует отметить, что до беременности жалоб на перебои в работе сердца или сердцебиение у обследованных не было. У пациенток с нарушениями сердечного ритма во II триместре беременности появились слабость, повышенная утомляемость, периодически возникали перебои в работе сердца, сердцебиение, что было причиной дополнительного обследования. При дополнительном обследовании в 1-й группе у 38 женщин было установлено пролапс митрального клапана (митральная регургитация I степени – у 6 и II степени – у 32 пациенток), недостаточность митрального клапана ревматического генеза – у 5 пациенток, постмиокардитический кардиосклероз – у 11 беременных и открытое овальное окно – у 1. По данным суточного мониторирования ЭКГ, в 1-й группе количество желудочковых экстрасистол составило на 26% (р<0,001) больше, чем во 2-й группе, и в 7,6 раза больше, чем в контрольной группе; наджелудочковых экстрасистол – в 2,8 и 7 раз больше, чем во 2-й и контрольной группах (все р<0,001) соответственно. Установлено, что наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы регистрировались у пациенток с нарушениями сердечного ритма обеих групп. При этом у пациенток с пролапсом митрального клапана отмечено меньшее количество наджелудочковых экстрасистол (р<0,05) по сравнению с пациентками с идиопатическими аритмиями, а число желудочковых экстрасистол значительно не отличалось от такового у больных 2-й группы. Таким образом, нарушения сердечного ритма у беременных отмечено как на фоне сердечно-сосудистой патологии (врожденные и приобретенные пороки сердца, постмиокардитический кардиосклероз, пролапс митрального клапана с незначительной митральной регургитацией), так и без нее и нарушений метаболических процессов.

Ретроспективный анализ 5650 историй родов, проведенный с 2011 по 2014 г., показал, что сердечно-сосудистая патология встречалась в 25,58% случаев [24]. Наиболее часто в период беременности выявляли нарушения сердечного ритма (31,7%) и артериальную гипертензию (23,8%). Нарушения сердечного ритма были представлены синусовой тахикардией, нечастой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией и крайне редко – пароксизмальными тахикардиями.

Механизмы развития нарушений сердечного ритма у беременных

Несмотря на накопленный опыт ведения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, механизмы развития нарушений сердечного ритма изучены недостаточно. Однако установлено, что электрофизиологические процессы в миокарде и характер аритмий различаются в зависимости от пола [25, 26].

Во время беременности у женщины наблюдаются физиологические гемодинамические, метаболические и гормональные изменения, повышающие риск развития нарушений сердечного ритма. Так, нормально протекающая беременность характеризуется увеличением частоты сердечных сокращений на 30-50% вследствие увеличенной адренергической активности. Повышается преднагрузка в связи с увеличением объема циркулирующей крови, что, в свою очередь, способно увеличить возбудимость миокарда [27]. Отмечается снижение постнагрузки на сердце вследствие снижения системного сосудистого сопротивления, увеличение сердечного выброса. Гормональные изменения включают повышение уровня эстрогенов, хорионического гонадотропина и адренергической активности. Следует отметить, что эстрогены способны повышать чувствительность миокарда к катехоламинам посредством увеличения количества альфа-адренергических рецепторов [28]. Активность вегетативной нервной системы смещается в сторону повышения активности симпатической нервной системы [29, 30].

Потенциальные механизмы ассоциации артериальной гипертензии беременных, нарушений сердечного ритма и сердечной недостаточности представлены на рисунке.

На развитие нарушений сердечного ритма у женщин в период беременности влияют [32, 33]:

1. Функциональные факторы, связанные с дисбалансом вегетативной нервной системы: физические и психоэмоциональные нагрузки, дисгормональная перестройка организма в связи с гестацией, употребление продуктов, вызывающих гиперкатехоламинемию (крепкий чай, кофе).

2. Органические поражения миокарда, сопровождающиеся его гипертрофией, ишемией, кардиосклерозом, дилатацией предсердий или желудочков, развившиеся вследствие:

  • заболеваний сердечно-сосудистой системы (врожденные и приобретенные пороки, миокардиты, перикардиты, кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца и др.);
  • заболеваний органов дыхания с признаками дыхательной недостаточности;
  • системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дерматомиозит, системные васкулиты).

3. Заболевания центральной нервной системы и психогенные аритмии.

4. Заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей, гепатиты).

5. Патология эндокринной системы (тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз).

6. Наследственные заболевания и синдромы (болезнь Фабри, синдромы преждевременного возбуждения желудочков, синдром удлиненного интервала QT и др.).

7. Дисэлектролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гиперкалиемия).

8. Интоксикация (алкоголь, никотин, бытовые и промышленные химические средства, ксенобиотики, лекарственные препараты).

У беременных со сложными нарушениями сердечного ритма этиологическими факторами их развития могут быть как органические изменения сердечно-сосудистой системы, так и выраженная гиперсимпатикотония, выступающая в роли проаритмогенного фактора [34].

В исследовании Д.У. Шоикиемовой [35] установлено, что нарушения сердечного ритма при беременности могут возникать не только у женщин с кардиоваскулярными заболеваниями, но и у практически здоровых беременных с высокими показателями β-адренорецепции мембран эритроцитов, свидетельствующими о сниженной адренореактивности в условиях гиперсимпатикотонии.

Продемонстрировано, что в регуляции адаптационных процессов, направленных на поддержание гомеостаза на протяжении всего периода гестации, существенную роль играет вегетативная нервная система [36]. В исследовании Е.А. Припачкиной и соавт. [37], включавшем 40 беременных с идиопатической желудочковой экстрасистолией, изучены особенности вегетативного статуса. Установлено, что для беременных характерно снижение основных временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма. Наблюдалось снижение показателей вариабельности сердечного ритма, отвечающих за общую мощность спектра (SDNN, TP), а также параметров, характеризующих влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на регуляцию сердечного ритма (SDNNi, LF, VLF) и парасимпатической иннервации (RMSSD, pNN50, HF). Кроме того, у данной категории пациенток отмечена большая активность центральных нейрогуморальных влияний (VLF %) и, напротив, меньшая – периферических вагусных влияний (HF %).

Значительно влияют на развитие аритмий дисэлектролитные нарушения, в частности – дефицит магния. Магний участвует во многих физиологических реакциях и биохимических процессах, включая клеточный метаболизм, энергетические и пластические процессы, окисление жирных кислот, гликолиз и биосинтез белка, синтез оксида азота в эндотелии сосудов, стабилизирует уровень аденозинтрифосфата и др. [38]. Магний является физиологическим антагонистом ионов кальция, конкурирующим с ним, в отличие от блокаторов быстрых и медленных кальциевых каналов, не только в структуре клеточной мембраны, но и на всех уровнях внутриклеточной системы. Ионы магния способствуют фиксации калия в клетках, обеспечивая поляризацию клеточных мембран, контролируют спонтанную электрическую активность нервной ткани и проводящей системы сердца, нормальное функционирование кардиомиоцитов на всех уровнях клеточных и субклеточных структур, являясь универсальным кардиопротектором [39].

Недостаток магния в организме – весьма распространенное явление в современной популяции [40, 41]. Чаще всего возникает алиментарный дефицит магния из-за его недостаточного содержания в пище, воде или недоедания, а также избытка поступающих с пищей кальция, натрия, белка или жира, которые существенно снижают поступление магния в организм [42]. Усугубляют дефицит магния факторы, связанные с его недостаточным всасыванием, увеличением выведения или повышенным расходованием, такие как стресс, физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем [43, 44].

Содержание магния в организме составляет 17 ммоль/кг. Суточная потребность в магнии для мужчин – 350 мг, для женщин – 280 мг. При этом у лиц молодого возраста, а также занимающихся физическим трудом, у спортсменов, беременных и кормящих грудным молоком женщин потребность в магнии может возрастать на 150 мг в сутки [41].

Дефицит магния непросто диагностировать как по клиническим признакам, так и по анализу крови. В случае дефицита магний может высвобождаться из депо в костях. Хотя при обнаружении гипомагниемии (содержание магния сыворотки < 0,8 ммоль/л) диагноз дефицита магния неопровержим, данный критерий является чрезвычайно узким. Самые распространенные ошибки диагностирования дефицита магния состоят в пренебрежении клиническими проявлениями этого нарушения, в неправильном толковании содержания магния в сыворотке крови, а также в пренебрежении измерением внутриклеточного уровня магния [45].

Диагностика нарушений сердечного ритма в период беременности (по рекомендациям European Society of Cardiology, 2011)

Жалобы. У многих женщин нарушения ритма могут клинически не проявляться и обнаруживаться только при плановой регистрации ЭКГ или при суточном мониторировании ЭКГ. Вместе с тем в ряде случаев нарушения ритма могут проявляться ощущениями перебоев в работе сердца, дискомфортом в грудной клетке, тревогой и беспокойством.

Изучение анамнеза включает опрос относительно наличия у пациентки нарушений сердечного ритма (давность, частота, характерные проявления, эффективность лечения), отягощенный наследственный анамнез по нарушениям сердечного ритма и ранней (до 40 лет) смерти у родственников. Обязательной является оценка возможных факторов риска развития нарушений сердечного ритма (вредные привычки, вредные факторы труда и быта). Особое внимание следует обращать на выявление у беременных факторов, способствующих развитию нарушений сердечного ритма: употребление алкоголя, кофеина, курение, психоэмоциональные перегрузки (беспокойство, тревога, страх и т.д.).

Необходимо уточнить наличие в анамнезе хронических заболеваний (болезней эндокринной, нервной систем, органов дыхания, систем кровообращения, крови и кроветворения), которые могли бы стать причиной нарушений сердечного ритма. Следует расспросить пациентку о принимаемых лекарственных препаратах (поливитамины, препараты железа, магния, кальция).

Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию сонной и лучевой артерий (определение ритмичности пульса, наличие нарушений сердечного ритма), измерение артериального давления. Кроме того, проводится аускультация сердца и магистральных сосудов.

Дополнительные методы исследования:

1. Регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях с определением QT, JT, T. Возможна регистрация ЭКГ высокого разрешения с оценкой поздних желудочковых потенциалов. Изменения на ЭКГ в период беременности включают увеличение частоты сердечных сокращений примерно на 10 уд./мин и сдвиг электрической оси влево, вторичные по отношению к увеличению матки [47].

2. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет определить нарушения сердечного ритма, их морфологию и продолжительность (желательно в условиях, максимально приближенных к повседневным). Проводится анализ показателей вариабельности сердечного ритма.

3. Эхокардиография трансторакальная с использованием М-, В-режима и доплерографии позволяет оценить морфофункциональные показатели внутрисердечной гемодинамики. С диагностической целью возможно выполнение чрезпищеводной эхокардиографии.

4. При необходимости проводятся электрофизиологическое исследование (чрезпищеводное и внутрисердечное), а также тесты на переносимость физической нагрузки (тест с 6-минутной ходьбой, велоэргометрия).

5. Лабораторные исследования, кроме стандартного пакета, включают:

  • определение содержания в крови электролитов, калия, магния, кальция;
  • определение уровня гормонов щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин, антитела к тиреопероксидазе).

Основными направлениями в ведении беременных с нарушениями сердечного ритма являются диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, дисфункции щитовидной железы, а также коррекция электролитных нарушений и других патологических состояний, способствующих развитию аритмий сердца [48].

Выводы

В период беременности у женщины происходит ряд физиологических гемодинамических, метаболических и гормональных изменений, она становится более уязвимой к появлению нарушений сердечного ритма. В то же время официальных статистических данных по распространенности указанных нарушений при беременности нет. Сложные нарушения сердечного ритма возникают у беременных как на фоне кардиоваскулярной патологии, так и при отсутствии органических изменений, что требует тщательного динамического наблюдения за такими пациентками. Беременные со структурной или функциональной патологией сердца должны находиться под наблюдением междисциплинарной команды специалистов (акушерагинеколога, кардиолога, неонатолога, педиатра), поскольку нарушения сердечного ритма могут оказывать отрицательное влияние не только на течение беременности и здоровье будущей матери, но и на перинатальные исходы.

Литература

1. Huisman C.M., Zwart J.J., Roos-Hesselink J.W. et al. Incidence and Predictors of Maternal Cardiovascular Mortality and Severe Morbidity in the Netherlands: A Prospective Cohort Study // PLoS ONE. 2. 2013; Vol. 8. Feb 14, p. e56494.

2. Медведь В.И. Экстрагенитальная патология беременных как мультидисциплинарная проблема // Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2016. – Спец. номер.

3. Маркевич В.В. Особливості гестаційної динаміки вмісту токсичних мікроелементів у сироватці крові та еритроцитах жінок різного репродуктивного віку, що народжують уперше // Здоровье женщины. – 2016. – № 9 (115). – С. 52-58.

4. Веропотвелян П.Н., Соломкина А.Ю., Веропотвелян Н.П. и др. Беременность у пациенток с нарушением ритма сердца // Здоровье женщины. – 2015. – № 6 (102). – С. 66.

5. Chow T., Galvin J., McGovern B. Antiarrhythmic drug therapy in pregnancy and lactation // Am J Cardiol. – 1998. – Vol. 82 (4A). – P. 581-621. … 48. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of PreEclampsia and Eclampsia. – Geneva: World Health Organization, 2011.

Полный список литературы находится в редакции