И. Ю. Головач, Е. Д. Егудина, Т. Б. Бевзенко

Особенностью всех васкулитов является воспаление стенок сосудов [36, 70]. Глазное яблоко и окружающие его структуры богато васкуляризированы ветвями внутренней и наружной сонных артерий. При таком обширном кровоснабжении признаки васкулитов могут быть обнаружены в сосудах любого калибра.

Существуют две возможности выявления окулярной манифестации системных васкулитов (СВ): ­офтальмолог, который оценивает состояние глазного яблока, учитывает, может ли выявленный симптомокомплекс быть проявлением СВ; и консультация не офтальмолога – ​врача, чаще всего ревматолога, который диагностирует (или подозревает) СВ и пытается определить, вовлечен ли глаз в системный патологический процесс.

Поскольку глаз является единственной структурой в организме человека, в которой сосудистая сеть может быть непосредственно визуализирована, вклад офтальмолога состоит не только в сохранении зрения (так как риск потенциальной слепоты при васкулитах чрезвычайно высок), но и в диагностике, и в прогностической помощи ревматологу благодаря подтверждению или опровержению наличия и, возможно, что более важно, определению природы васкулита.

Спектр глазных проявлений при СВ широко варь­ирует: от достаточно безобидных эписклеритов и конъюнктивитов до тяжелых увеитов, язвенных кератитов и ишемической оптической невропатии (ИОН). Именно ИОН является одной из немногих истинных неотложных ситуаций, связанных с поражением глаза у пациентов с СВ [7].

Наиболее частым клиническим проявлением ревматических заболеваний все-таки является неинфекционный увеит [26], однако при СВ могут встречаться разнообразные поражения глаз с втягиванием в патологический процесс практически всех оболочек и структур глазного яблока.

Таким образом, все пациенты с СВ, особенно в случае наличия глазных симптомов, должны проходить комплексное обследование у специалиста-офтальмолога. А также все пациенты, консультированные окулистом, который обнаружил специфические глазные симптомы, должны быть направлены на консультацию к ревматологу для уточнения диагноза и исключения системной ауто­иммунной патологии.

СВ представляют собой гетерогенную группу редких заболеваний с воспалением сосудов различного калибра в качестве общей особенности [70]. Как известно, номенклатура СВ была установлена на конференции в 1992 году [36], с недавним пересмотром на основе материалов Международной конференции Chapel Hill в 2012 году [35].
В статье представлены наиболее специфические признаки поражения оболочек глаз при различных типах СВ.

Васкулиты с поражением крупных сосудов

Преимущественно поражают аорту, ее основные ветви и соответствующие вены, хотя могут поражать и сосуды другого калибра [35].

Гигантоклеточный артериит (ГКА)

ГКА представляет собой системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением сосудов большого и среднего калибра, особенно это касается черепно-мозговых артерий, отходящих от сонной артерии. Приблизительно один из пяти пациентов с ГКА имеет преимущественно офтальмологические проявления заболевания [28].

Офтальмологические проявления. Для данного СВ характерны такие глазные симптомы, как потеря зрения (различной степени выраженности)­ в 98% случаев, преходящая слепота (31%), диплопия (6%) и боль в глазах (8%) [17]. Следует обратить ­внимание, что головная боль, миалгия, лихорадка более характерны для пациентов без клинических проявлений поражения глаз. Наиболее частой офтальмологической манифестацией при ГКА ­является передняя ИОН (80% пациентов). Это медицинское состояние, включающее потерю зрения из-за повреждения зрительного нерва по причине недостаточного кровоснабжения. При осмотре глазного дна в таких ситуациях офтальмолог диагностирует бледный отек зрительного нерва [17].

Другие васкулярные окклюзионные события, характерные для ГКА, включают окклюзию цент­ральной ретинальной артерии (14%), окклюзию цилиоретинальной артерии (22%), заднюю ИОН (7%) [61]. Также у таких пациентов отмечают нарушения движения глазного яблока, которые могут возникнуть в результате ишемии экстраокулярных мышц [17, 70].

Вовлечение в патологический процесс обоих глаз наблюдается у одной трети пациентов с ГКА, у 5% из которых билатеральная потеря зрения остается пожизненно [24]. Постоянная потеря зрения наиболее характерна для пациентов с транзиторной потерей зрения в анамнезе, транзиторной диплопией и болями в височно-нижнечелюстном суставе [24].

Отмечено также, что низкий уровень скорости оседания эритроцитов и отсутствие симптомов системного поражения внутренних органов ассоциируются с более высоким риском развития ишемических осложнений со стороны сосудов глазного дна [59].

Точный диагноз ГКА базируется на результатах биопсии височной артерии с подтверждением наличия гранулематозного воспаления стенки артерии и разрушением муральной эластической оболочки. Традиционно биопсия проводится на стороне поражения (или на стороне с более выраженным поражением при билатеральном процессе). Breuer и соавт. оценили связь между длиной биопсии и чувствительностью диагностики.

Они обнаружили, что частота позитивных биопсий составляла 9% при длине биопсии 5 мм и меньше в сравнении с более чем 79% при длине биопсии 6-20 мм. Биопсия более 20 мм повышает уровень диагностики ГКА до 89% [12]. Эта же группа исследователей установила, что билатеральная биопсия повышает чувствительность диагностики по сравнению с унилатеральной более чем на 13% [13].

Недавние исследования по диагностике ГКА сфокусировались на альтернативной неинвазивной диагностической технике. Согласно рекомендациям Европейской противоревматической лиги (EULAR, 2018) по возможностям визуализации при васкулитах крупных сосудов в клинической практике, цветное допплер-ультразвуковое­ исследование височной артерии с высокой разрешающей способностью демонстрирует так ­называемый несжимаемый halo-сигнал концентрического гипоэхогенного утолщения стенки сосудов, что является высокоспецифичным и ­чувствительным признаком заболевания [18]. Кроме того, цветное допплер-ультразвуковое ­исследование в диагностике ГКА по специфичности можно сравнить с магнитно-резонансной томографией [18].

Артериит Такаясу (АТ)

АТ представляет собой аутоиммунный гранулематозный системный артериит, поражающий аорту и ее ветви, преимущественно у молодых женщин [54]. Васкулит вызывает деструкцию средней оболочки артерии, что приводит к развитию аневризм и реже к разрыву пораженных артерий. Гистологически он характеризуется как «панартериит», поражающий все слои сосудистой стенки, включая фиброзное утолщение интимы, деструкцию медиальных гладких мышц и эластического слоя, клеточную инфильтрацию и фиброз коллагена в средней сосудистой оболочке, наряду с утолщением адвентиции с клеточной инфильтрацией вокруг vasa vasorum [73]. Клинические ­симптомы зависят от уровня и степени поражения дуги аорты и отходящих от нее артерий.

Офтальмологические проявления. Именно с описания глазных симптомов, впервые сделанных японским офтальмологом Микито Такаясу и представленных на ХІІ Конгрессе Японского офтальмологического общества в 1908 году, началась история исследования неспецифического аортоартериита [1].

Ученый представил клинический случай и описание необычных изменений сосудов сетчатки (многочисленные артериовенозные фистулы), сопровождавшихся атрофией зрительного нерва, у 21-летней девушки, в анамнезе которой были синкопальные состояния.

Офтальмологическая симптоматика при АТ вызвана гипоперфузией тканей в результате облитерации сосудов. Классические признаки ретинопатии при АТ: расширение мелких сосудов, образование капиллярных микроаневризм, артерио-венозные анастомозы, гипертоническая ретинопатия, формирование таких осложнений, как катаракта, рубеоз радужки, неоваскуляризация, кровоизлияние в стекловидное тело, и другие признаки [15, 57].

Результаты крупного кросс-секционного ­исследования с участием пациентов с неспецифическим аортоартериитом опубликованы в 2011 году J. Peter и соавт. [57]. Согласно данным этого исследования у 61 пациента (средний возраст – ​32 года; у 92% дебют заболевания приходился на возраст менее 40 лет; 77% составили женщины) были изучены офтальмологические симптомы заболевания.

Снижение зрения ­наблюдалось у 30% пациентов, ретинопатия Такаясу была обнаружена у 15% и гипер­тензивная ­ретинопатия – ​у одного из шести пациентов. Передняя ИОН была диагностирована у 3% пациентов, окулярный ишемический синдром – ​у 7%. Окулярный ишемический синдром чаще встречался у старших пациентов и при большей ­длительности заболевания. ­Признаки ретино­патии при АТ включали генерализованную вазодилатацию с капиллярными микроаневризмами, а также по мере развития болезни артериовенозное анастомозирование и капиллярное выпадение с последующими осложнениями, такими как катаракта, неоваскулярная глаукома, кровоизлияние в стекловидное тело и атрофия зрительного нерва.

Таким образом, 1 апреля 1908 года на XII Конг­рессе Японского офтальмологического общества Микито Такаясу сделал исторический доклад по специфическим изменениям на глазном дне у женщины молодого возраста, получивший в дальнейшем всемирное признание, а описанные офтальмологом изменения вошли в симптомокомплекс одного из СВ, который теперь носит его имя.

Васкулиты с поражением сосудов среднего калибра

Сосуды среднего калибра – ​это висцеральные ­артерии и вены, а также их начальные ветви; хотя при ­различных подтипах васкулитов существует перекрытие в размерах сосудов, вовлеченных в воспалительный процесс [36].

Узелковый полиартериит (УПА)

УПА – ​это редкий некротизирующий васкулит средних или мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров или венул. Он не связан с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) и ассоциирован с аневризматическими узелками вдоль стенок мышечного слоя артерий среднего калибра [36].

Офтальмологические проявления. При УПА может поражаться любая часть тканей глазного яблока с такими проявлениями, как некроз конъюнктивы, склерит, периферический язвенный кератит (ПЯК), негранулематозный увеит, васкулит сетчатки, псевдотумор орбиты и окклюзия центральной ретинальной артерии [5]. Обычно офтальмологические проявления присутствуют у 20% пациентов с УПА [56].

Склерит, вызванный УПА, может быть диффузным, узловатым или некротизирующим. ПЯК может возникать одновременно со склеритом и прогрессировать как по окружности, так и по центру, формируя «подрытые» края, подобно язве Мурена (рис. 1); однако в отличие от язвы Мурена ПЯК при УПА часто ассоциируется со склеритом [47].

Наиболее распространенными офтальмологическими проявлениями при УПА являются хорио­идальный и ретинальный васкулиты. Хорио­идальный васкулит может не проявляться клинически, однако способен манифестировать в виде пятен Эльшнига (желтые пятна в сосудистой оболочке), рассеянных по всему заднему полюсу в результате хориоидальной ишемии [56, 74].

В литературе описывают следующие глазные нарушения при УПА: субгиалоидное кровоизлияние, интраретинальные геморрагии, отек, экссудаты, инфаркт фиброзного слоя нервных волокон, пери­васкулярные инфильтраты сосудов сетчатки, окклюзию (особенно центральной ретинальной артерии) и экссудативную отслойку сетчатки [5, 31]. При УПА также описан диффузный двусторонний панувеит (васкулит сетчатки, ассоциированный с поражением клеток передней камеры и стекловидного тела) [49].

Ткани глазницы также могут быть вовлечены в ­патологический процесс при УПА, что приводит к развитию орбитальной псевдотуморозной ­клинической картины с проптозом. ­Наиболее ­частыми нейроофтальмологическими проявлениями васкулита являются параличи ­черепно-мозговых нервов [23]. Отмечаются и другие проявления: гемианопсия, нистагм, транзиторная слепота, ­диплопия, синдром Горнера [72].

Болезнь Кавасаки (БК)

Это СВ сосудов среднего калибра, особенно коронарных артерий, возникающий преимущественно у детей в возрасте до 5 лет. Клинические проявления включают лихорадку, кожную сыпь, инъекцию конъюнктивы и цервикальную лимфаденопатию [32, 36].

Офтальмологические проявления. Конъюнктивит без гнойного отделяемого является наиболее распространенным офтальмологическим проявлением БК (рис. 2), хотя не является обязательным. Также в литературе есть сведения о наличии острого переднего увеита (всегда двустороннего) [44], помутнения стекловидного тела, отека диска зрительного нерва и поверхностного точечного кератита при БК [8].

С БК также часто ассоциируется дакриоцистит, причем данное поражение манифестирует через 6 мес после начала острой фазы заболевания и является своеобразным маркером васкулита [46]. Посмертное обследование 4-месячного пациента с БК выявило васкулит с тромбозом ветви офтальмической артерии и двусторонней внутренней ишемией сетчатки [20].

Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра

Васкулиты, поражающие сосуды мелкого калибра, как правило, вовлекают в патологический процесс внутрипаренхимные сосуды и артерии, артериолы, капилляры, венулы и вены [36]. Данные васкулиты подразделяются на ANCA-ассоциированные и иммунокомплексные.

ANCA-ассоциированные васкулиты

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА)

ГПА, ранее называемый гранулематозом ­Вегенера, – это некротизирующий гранулематозный васкулит мелких и средних сосудов с вовлечением в патологический процесс верхних и нижних дыхательных путей (в 70% случаев) [19]. Следует отметить, что вовлечение почек (развитие гломерулонефрита у 77% пациентов в развернутой стадии) и тканей глазницы также являются характерными признаками ГПА. При гистологическом исследовании тканей обнаруживают гранулематозное и негранулематозное экстраваскулярное воспаления [36].

Офтальмологические проявления. Именно поражение глаз среди патологии других органов имеет существенное клиническое и диагностическое значение при ГПА. Офтальмологические проявления возникают у 28-58% больных, с вовлечением в патологический процесс любой окулярной или периокулярной ткани, причем в 6-8% случаев – ​в дебюте болезни [37].

Клинически выделяют несколько фенотипов ГПА. При отсутствии поражения почек ГПА характеризуется как лимитированная форма/фенотип [43]. Однако, несмотря на существование лимитированного заболевания, ГПА редко имеет клинические проявления поражения только одного органа. Так, во французской базе данных (494 пациента с ГПА) вовлечение только одного органа наблюдалось у 16 (3,2%) больных, у 4 из которых имело место только поражение глаз. У всех этих 4 пациентов была псевдоопухоль глазницы с экзофтальмом, а у 1 – ​­некротизирующий склерит [52].

Данные большой когорты пациентов, лечившихся в клинике, ориентированной на ГПА, в Национальных институтах здоровья США, ­показали, что у 15% пациентов заболевание манифестирует с поражения глаз. Наиболее распространенными дебютными симптомами были склерит и конъюнктивит, хотя заболевание глазниц с проптозом считалось наиболее диагностически значимым симптомом. У 52% пациентов в конечном итоге появлялись окулярные проявления [30].

Клиническая картина поражения глаз при ГПА может быть представлена внезапно появляющимся и быстро прогрессирующим односторонним экзофтальмом, напряженностью тканей век, их отеком; глазное яблоко оказывается «ущемленным» между напряженными веками, подвижность его резко ограничена, на роговице у лимба появляются инфильтраты и изъязвления, рано развивается отек диска зрительного нерва, и, как следствие, резко ­снижаются зрительные функции. Через несколько недель или месяцев аналогичная симптоматика может развиться в парной орбите.

Второй вариант течения ГПА – ​поражение ­орбиты, характеризующееся появлением невоспалительного отека век с частичным птозом и умеренным экзофтальмом на одной стороне, с постепенно развивающимся ограничением функций экстраокулярных мышц [53]. Вовлечение орбиты может возникать первично или вследствие связанного с ним синусита [4].

При отсутствии признаков поражения внут­ренних органов может быть установлен ошибочный диагноз – ​злокачественная опухоль орбиты; в таком случае диагноз может быть установлен только после диагностической орбитотомии и гис­тологического исследования.
Кроме поражения тканей орбиты, в патологический процесс может вовлекаться и склера. Склерит некротизирующего типа (рис. 3) является одним из распространенных офтальмологических проявлений ГПА, встречающимся у 50% пациентов [21], и может быть клинической манифестацией заболевания [29].

В дополнение к склериту и воспалению орбиты могут иметь место дакриоцистит, вовлечение ­сетчатки и роговицы [68]. Поражение слезной железы проявляется острым или хроническим дакриоаденитом, который бывает двусторонним и достаточно часто наблюдается в дебюте заболевания [66].

В патологический процесс также могут быть вовлечены такие смежные глазные структуры, как роговица, трабекулярная сетка и цилиарное тело, приводя в конечном итоге к таким серьезным осложнениям, как кератит, изъязвление ­роговицы, увеит, окулярная гипертензия или ­глаукома [9].

ПЯК также является распространенным окулярным проявлением ГПА (риc. 4) [21]; он часто протекает наряду со склеритом и выраженной глазной болью. При осмотре обращают на себя внимание инфильтрация и помутнение роговицы с прорастанием сосудов из лимба. Отсрочка в диагностике и лечении приводит к изъязвлению роговицы, истончению стромы и перфорации [53].

Поражение конъюнктивы может имитировать пемфигоид слизистой оболочки – ​развитие рубцевания конъюнктивы, потерю конъюнктивальных сводов и образование симблефарона (сращение конъюнк­тивы век с конъюнктивой глазного яблока) [56].

Инфильтрация при ГПА может способствовать поражению зрительного нерва, что приводит к безболезненной оптической нейропатии, отеку зрительного нерва и последующей его атрофии; дальнейшая инфильтрация может вызвать болезненную офтальмоплегию и слепоту [65]. Офтальмо­плегия также может быть результатом васкулита черепных нервов, иннервирующих ­экстраокулярные мышцы [53].

Для подтверждения диагноза ГПА необходимо проведение биопсии пораженного органа. Классическая гистологическая диагностическая ­триада (васкулит мелких сосудов с инфильтрацией ­нейтрофилами, эозинофилами и макрофагами, очаги гранулематозного воспаления и участки некроза) при биопсии легкого обнаруживается в 90% случаев.

Диагностическая ценность гистологического исследования биоптата глазницы составляет лишь 25-54%, однако взятие биопсии из ­глазницы – значительно менее опасная процедура, чем биопсия почки или легкого. Сопоставления результатов биопсии глазницы с клинической картиной и лабораторными данными зачастую оказывается достаточно для постановки диагноза даже при наличии двух гистологических критериев из трех [33].

Эозинофильный ГПА (ЭГПА), или синдром Чарджа – ​Стросса

ЭГПА представляет собой эозинофильное нек­ротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением дыхательных путей, поражающее преимущественно малые и средние сосуды. Основное клиническое проявление болезни – ​гиперреактивность бронхов; астма и полипы носа являются частыми клиническими симптомами, а эозинофилия – ​ведущая лабораторная особенность [36].

Офтальмологические проявления. ЭГПА – ​достаточно редкая причина заболевания глаз [62]. Описаны единичные наблюдения со множеством неспецифических проявлений, в том числе воспаление орбит, конъюнктивит, эписклерит, ПЯК, увеит, склерит, окклюзия артерий сетчатки, ИОН, мультифокальная хориоидная ишемия и параличи черепно-мозговых нервов. В дополнение к нефриту позитивность к ANCA также, по-видимому, связана с более тяжелым поражением глаз и большим риском потери зрения [67].

Микроскопический полиангиит (МПА)

Это некротизирующий васкулит мелких сосудов с возможным вовлечением средних артерий. В клинической картине МПА доминируют признаки некротизирующего гломерулонефрита и легочного капиллярита. Экстраваскулярное воспаление отсутствует [35].

Офтальмологические проявления. При МПА в воспалительный процесс могут вовлекаться все окулярные и орбитальные ткани, частота симп­томов колеблется в пределах 30%. В когорте из 85 пациентов с МПА (из французской базы данных васкулитов) только у 1 пациента были отмечены окулярные проявления, но никаких подробностей о характере процесса не было представлено [27].

Наиболее распространенными формами вовлечения глаз являются ПЯК с особенностями, которые напоминают язву Мурена (зазубренный изъязвленный край), и смежный склерит [47]. ­Вовлечение глаз может быть начальным проявлением МПА [47]. Mihara и соавт. (2005) описали клинический случай МПА у мужчины с передним увеитом и ретинальным васкулитом [48].

Иммунокомплексные васкулиты

Криоглобулинемический васкулит (КВ)

Криоглобулинемия – ​наличие криоглобулинов в сыворотке, а КВ – ​васкулит с криоглобулинными иммунными отложениями, который поражает мелкие сосуды, преимущественно капилляры, венулы и артериолы [35].

Офтальмологические проявления. В литературе есть сведения о депозиции моноклонального иммуноглобулина IgG-k на передней пограничной мембране роговицы (боуменовой мемб­ране) [40]. Как и в случае с другими СВ, склерит и ПЯК были отмечены у пациентов с КВ [46]. У пациентов с КВ описаны ишемия переднего сегмента с развитием неоваскуляризации радужки [39].

Сообщалось о вовлечении в процесс задних сегментов глаза при смешанной криоглобулинемии, включая Purtscher-ретинопатию, васкулит сетчатки и отслойку сетчатки, имитирующие цент­ральную серозную хориоидопатию [11, 22].

IgA-васкулит

IgA-васкулит (васкулит Шенлейна – ​Геноха) характеризуется IgA1-доминантными иммунными отложениями, вовлекающими в процесс сосуды мелкого калибра, преимущественно капилляры, венулы и артериолы; в его основе лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов.

При IgA-­васкулите поражаются кожа, желудочно-кишечный тракт и суставы с явлениями артрита [35]. Болезнь чаще всего встречается в детском возрасте и является наиболее распространенным васкулитом детства: 3-26,7 случая на 100 тыс. детей [64] (у взрослых – ​0,8-1,8 случая на 100 тыс. [58]).

Офтальмологические проявления. В литературе присутствуют сообщения о вовлечении в ауто­иммунный процесс центральной нервной системы, поражение которой ведет к аномалиям зрения у 8% детей с IgA-васкулитом [33], хотя поражение глаз встречается довольно редко [64]. В научной литературе описаны случаи эписклерита, переднего увеита и кератита у пациентов с васкулитом Шенлейна – ​Геноха [50].

Гипокомплементемический уртикарный васкулит (ГУВ)

ГУВ (анти-C1q-васкулит) – ​васкулит мелких сосудов (капилляры, венулы и артериолы), встречающийся одновременно с крапивницей, ­гипокомплементемией и наличием анти-C1q-­антител [35]. Его патогенез опосредован аутоантителами к C1q (анти-C1q) – ​молекулярному комп­лексу, входящему в состав первого компонента классического пути активации комплемента (С1) [2]. ГУВ проявляется прежде всего кожными симптомами, однако в процесс вовлекаются оболочки глаз и почечная паренхима.

Офтальмологические проявления. У 15-21% ­пациентов с ГУВ наблюдаются поражения глаз [16]. В литературе встречается информация о конъюнктивитах, увеитах, эписклеритах и склеритах, ассоциированных с ГУВ, что требует системной иммуносупрессии для контроля заболевания [14, 63].

Васкулиты с поражением сосудов различного калибра Болезнь Бехчета (ББ)

Это идиопатическое воспалительное заболевание, исходное описание которого включало гипо­пион и передний увеит как одну часть триады ­проявлений, оральные и половые изъязвления были двумя другими. Основополагающим в патогенезе ББ является некротизирующий васкулит с участием как артерий, так и вен [38].

Офтальмологические проявления. Заболевание глаз возникает у 70-85% пациентов с ББ. Офтальмо­логические проявления могут включать гипопион – ​патологическое скопление экссудата в передней камере глазного яблока (85-90%), передний (3,2-37%), задний (21,7-56%) или генерализованный (5,3-75,1%) увеит, васкулит сосудов сетчатки (55%) [38, 75].

Передний увеит при ББ ассоциируется с выраженной клеточной реакцией передней камеры, проявляющейся у трети больных в виде гипопиона, который отличается от такового при других воспалительных процессах тем, что состоит из лимфоцитов.

Гипопион при ББ имеет характерную подвижность: при наклоне головы пациента вперед он легко растекается по задней поверхности роговицы, а при наклоне головы назад быстро стекает на поверхность радужки. Передний увеит может быстро проходить без ­каких-либо последствий, однако иногда приводит ко вторичным изменениям иридо-хрусталиковой диафрагмы и угла передней камеры, осложняясь вторичной глаукомой [55].

В 95% случаев процесс поражения глаз является двусторонним, однако клинические признаки редко бывают симметричными: обычно существует определенный период между поражением глаз, который может длиться от нескольких дней до нескольких лет. Увеит обычно носит рецидивирующий характер [42]; частота рецидивов коррелирует с прогнозом заболевания.

Считается, что ББ ассоциируется с плохим прогнозом у лиц с частыми рецидивами в первый год поражения глаз. Отмечают тяжелое течение поражения глаз у пациентов с небольшим временным интервалом между началом ББ и вовлечением в процесс окулярных оболочек [71].

Кроме того, тяжесть заболевания зависит от ­возраста дебюта ББ: чем пациент моложе, тем хуже прогноз, особенно для поражения глаз [10]. Наи­более прогностически неблагоприятным признаком ББ является поражение заднего отрезка глаза [41]. Ангиит сетчатки еще в большей степени осложняет течение болезни, поскольку окклюзия ретинальных сосудов приводит к атрофии сетчатки и зрительного нерва [45].

Следует отметить, что главной причиной инвалидности при ББ является именно поражение глаз. Для ББ характерна постепенная облитерация сосудов ­сетчатки, по­этому на флюоресцентной ангиографии глазного дна отсутствует типичный для других форм ­ангиитов сетчатки «обрыв» ретинальных сосудов. В связи с этим при ББ редко или вообще не выявляется ангиографическая картина неперфузируемых зон и неоваскуляризации сетчатки.

Другим признаком поражения сетчатки являются ретинальные инфильтраты. Они быстро рассасываются при назначении больному глюкокортикоидов, что, скорее всего, указывает на их воспалительную природу, а не на ишемию сетчатки. Существует мнение, что эти инфильтраты являются проявлением гипопиона в сетчатке [60].

Изменения хориоидеи выявляются в значительном проценте случаев. Постоянным и непременным признаком воспаления глаза при ББ является клеточная реакция стекловидного тела, что сопровождается продукцией коллагена, приводящей к частичному или полному его фиброзу. В последнее время прогноз зрительных функций при ББ несколько улучшился благодаря ранней диагностике и применению иммуносупрессивных препаратов.

Синдром Когана (СК)

СК – ​это васкулит, поражающий мелкие, средние или крупные артерии (включая аорту). Это редкое аутоиммунное заболевание из группы СВ, характеризующееся воспалительным поражением глаз (интерстициальный кератит, увеит, эписклерит) и органа слуха (нейросенсорная туго­ухость, вестибулярные нарушения).

Интересно, что это заболевание впервые описал в 1945 году американский офтальмолог David Cogan как сочетание неспецифического (несифилитического) ­интерстициального кератита и аудиовестибулярных симптомов, напоминающих болезнь Меньера [3]. Согласно последней международной классификации СВ (Chapel Hill Consensus Conference, 2012) СК относится к «васкулитам, которые поражают сосуды разного калибра» [35].

Офтальмологические проявления. СК характеризуется окулярными воспалительными поражениями; классическим проявлением болезни является язвенный интерстициальный кератит, при котором обычно прозрачная и аваскулярная строма роговицы инфильтрируется кровеносными сосудами из лимба [25].

При «атипичной» форме могут выявляться увеит, эписклерит и склерит, а интерстициальный кератит не характерен. Все формы присутствуют в ассоциации с заболеванием внутреннего уха (звон в ушах, тошнота, рвота, несколько реже атаксия) [51].

Такие поражения глаз, как папиллит, задний увеит, ретинальный васкулит и экзофтальм, обнаруживают довольно редко. У 15% больных развивается осциллопсия (иллюзия вращения окружающей обстановки) и СВ, у 10% – ​аортит с/без недостаточности клапанов аорты.

В Украине описан единственный случай СК у молодой женщины 25 лет, который сопровож­дался болями и покраснением левого глаза в дебюте болезни [3]. У пациентки отмечено развитие рецидивирующего конъюнктивита, а в последующем – ​левостороннего язвенного интерстициального кератита. Применение современной терапии ингибиторами фактора некроза опухоли-α позволило предотвратить развитие необратимых нарушений функции вовлеченных органов.

Выводы

СВ представляют собой гетерогенную группу редких заболеваний с воспалением сосудов ­различного калибра в качестве общей особенности. Глазные проявления могут быть частым симптомом при различных СВ, наиболее часто поражение глаз встречается при ГКА, ГПА, ББ и МПА [70]. Учитывая гетерогенность глазных проявлений при СВ, чрезвычайно важным является сотрудничество между ревматологами и офтальмологами, а подход к лечению этих пациентов в большинстве случаев должен быть мульти­дисциплинарным.

Литература
  1. Головач І.Ю. Історія відкриття й опису неспецифічного аорто­артеріїту – хвороби Такаясу, що носить ім’я японського офтальмолога Мікіто Такаясу. Укр. ревматол. журнал, 2012; 47 (1): 97-99.
  2. Добронравов В.А. Гипокомплементемический уртикарный васкулит: введение в клинику и иммунобиологию. Нефрология, 2011; 15 (1): 17-26.
  3. Яременко О.Б., Федьков Д.Л., Шинькарук Ю.Л., Сітухо М.І., Гнілорибов А.М. Синдром Когана. Здоров’я України. Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія», 2018; 2 (57): 16-17.
  4. Ahmad I., Lee W.C., Nagendran V., Wilson F., Shortridge R.T.J. Localised Wegener’s granulomatosis in otolaryngology: a review of six cases. ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 2000; 62 (3): 149-155.
  5. Akova Y.A., Jabbur N.S., Foster C.S. Ocular presentation of polyarteritis nodosa. Clinical course and management with steroid and cytotoxic therapy. Ophthalmology, 1993; 100: 1775-81.
  6. Ball G., Fessler J., Bridges S. Oxford textbook of vasculitis. UK, Oxford university press, 2014.
  7. Biousse V., Newman N.J. Ischemic Optic Neuropathies. N. Engl. J. Med. 2015; 372: 2428-2436.
  8. Birnbaum A.D., Jiang Y., Vasaiwala R., et al. Bilateral simultaneous-onset nongranulomatous acute anterior uveitis: clinical presentation and etiology. Archives of Ophthalmology, 2012; 130: 1-6.
  9. Biswas J., Babu K., Gopal L., et al. Ocular manifestations of Wegener’s granulomatosis. Analysis of nine cases. Indian J. Ophthalmol. 2003; 51 (3): 217-223.
  10. Bonfioli A.A., Orefice F. Behcet’s disease. Semin. Ophthalmol. 2005; 20 (3): 199-206.
  11. Braun G.S., Horster S., Wagner K.S., et al. Cryoglobulinaemic vasculitis: classification and clinical and therapeutic aspects. Postgrad Med. J. 2007; 83 (976): 87-94.
  12. Breuer G., Nesher G., Nesher R. Rate of discordant findings in bilateral temporal artery biopsy to diagnose giant cell arteritis. J. Rheum. 2009; 36: 794-796.
  13. Breuer G., Nesher R., Nesher G. Effect of biopsy length on the rate of positive temporal artery biopsies. Clin. Exper. Rheum. 2009; 27 (Suppl. 52): S10-13.
  14. Buck A., Christensen J., McCarty M. Hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome a case report and literature review. J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2012; 5 (1): 36-46.
  15. Butel N., Noel N., Touitou V., et al. Takayasu arteritis and ocular manifestations: about seven cases. ARVO journal, ARVO Annual Meeting Abstract. 2014; 55 (13): 675.
  16. Davis M.D., Daoud M.S., Kirby B., et al. Clinicopathologic correlation of hypocomplementemic and normocomplementemic urticarial vasculitis. Journal of the American Academy of Dermatology, 1998; 38: 899-905.
  17. De Smit E., O’Sullivan E., Mackey D.A., Hewitt A.W. Giant cell arteritis: ophthalmic manifestations of a systemic disease. Graefes Archiv fur Ophthalmologie, 2016; 254 (12): 2291-2306.
  18. Dejaco C., Ramiro S., Duftner C., et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Ann. Rheum. Dis. 2018; 77 (5): 636-643.
  19. Falk R.J., Gross W.L., Guillevin L., et al. American College of Rheumatology, American Society of Nephrology and European League Against Rheumatism. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s): an alternative name for Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum. 2011; 63: 863-864.
  20. Font R.L., Mehta R.S., Streusand S.B., et al. Bilateral retinal ischemia in Kawasaki disease. Postmortem findings and electron microscopic observations. Ophthalmology, 1983; 90: 569-77.
  21. Galor A., Thorne J.E. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis. Rheumatic Diseases Clinics of North America, 2007; 33: 835-854.
  22. Garrity J. Ocular manifestations of small-vessel vasculitis. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2012; 79 (3): S31-S33.
  23. Golnik K.C. Neuro-ophthalmologic manifestations of systemic disease: rheumatologic/Inflammatory. Ophthalmology Clinics of North America, 2004; 17: 389-96.
  24. Gonzalez-Gay M.A., Martinez-Dubois C., Agudo M., et al. Giant cell arteritis: epidemiology, diagnosis, and management. Current Rheumatology Reports, 2010; 12: 436-42.
  25. Grasland A., Pouchot J., Hachulla E., et al. Study Group for Cogan’s syndrome. Typical and atypical Cogan’s syndrome: 32 cases and review of the literature. Rhumatology (Oxford), 2004; 43: 1007-15.
  26. Gritz D.C., Wong I.G. Incidence and prevalence of uveitis in northern California: The northern California epidemiology of uveitis study. Ophthalmology, 2004; 111: 491-500.
  27. Guillevin L., Durand-Gasselin B., Cevallos R., et al. Microscopic polyangiitis: clinical and laboratory findings in eighty-five patients. Arthritis Rheum. 1999; 42: 421-30.
  28. Hayreh S.S., Podhajsky P.A., Zimmerman B. Occult giant cell arteritis: ocular manifestations. Am. J. Ophthal. 1998; 125: 521-6.
  29. Hijikata N., Takayanagi N., Yoneda K., et al. A case of scleritis as the initial clinical manifestation of limited Wegener’s granulomatosis. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2009; 47 (11): 1025-1029.
  30. Hoffman G.S., Kerr G.S., Leavitt, R.Y., et al. Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann. Inter. Med. 1992; 116: 488-98.
  31. Hsu C.T., Kerrison J.B., Miller N.R., Goldberg M.F. Choroidal infarction, anterior ischemic optic neuropathy, and central retinal artery occlusion from polyarteritis nodosa. Retina, 2001; 21: 348-51.
  32. Iannetti L., Zito R., Bruschi S., et al. Recent understanding on diagnosis and management of central nervous system vasculitis in children. Clinical and Developmental Immunology, 2012; 698327.
  33. Isa H., Lightman S., Luthert P.J., et al. Histopathological features predictive of a clinical diagnosis of ophthalmic granulomatosis with polyangiitis (GPA). Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2012; 5 (7): 684-689.
  34. Isa H., Lightman S., Pusey D., Taylor S. Ocular manifestations of Wegener’s granulomatosis. J. Expert Rev. Ophthal. 2011; 6 (5): 541-555.
  35. Jennette J., Falk R., Bacon P., et al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of vasculitides. Arthritis Rheum. 2013; 65: 1-11.
  36. Jennette J.C., Falk R.J., Andrassy K., et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. 1994; 37: 187-92.
  37. Joshi L., Hamour S., Salama A.D., et al. Renal and ocular targets for therapy in Wegener’s granulomatosis. Inflamm. Allergy Drug Targets. 2009; 8 (1): 70-79.
  38. Kacmaz R.O., Kempen J.H., Newcomb C., et al. Systemic Immunosuppressive Therapy For Eye Diseases Cohort Study Group Ocular inflammation in Behcet disease: incidence of ocular complications and of loss of visual acuity. Am. J. Ophthal. 2008; 146: 828-836.
  39. Kedhar S.R., Belair M.L., Jun A.S., et al. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis with hepatitis C virus-related cryoglobulinemia. Arch. Ophthal. 2007; 125: 852-853.
  40. Kremer I., Wright P., Merin S., et al. Corneal subepithelial monoclonal kappa IgG deposits in essential cryoglobulinaemia. Br. J. Ophthal. 1989; 73: 669-673.
  41. Kump L.I., Moeller K.L., Reed G.F., et al. Behcet’s disease: comparing 3 decades of treatment response at the National Eye Institute. Can. J. Ophthalmol. 2008; 43 (4): 468-472.
  42. Kural-Seyahi E., Fresko I., Seyahi N., et al. The long-term mortality and morbidity of Behcet syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicine (Baltimore), 2003; 82 (1): 60-76.
  43. Lamprecht P., Gross W.L. A brief history of Wegener’s granulomatosis: on limited, localized, and generalized forms of the disease: comment on the article by the Wegener’s Granulomatosis Etanercept Trial Research Group. Arthritis Rheum. 2004; 50: 334-335.
  44. Lee K.J., Kim H.J., Kim M.J., et al. Usefulness of anterior uveitis 
  45. as an additional tool for diagnosing incomplete Kawasaki disease. Korean J. Pediatr. 2016; 59 (4): 174-177.
  46. Matsuo T., Itami M., Nakagawa H., Nagayama M. The incidence and pathology of conjunctival ulceration in Behcet’s syndrome. Br. J. Ophtalmol. 2002; 86 (2): 140-3.
  47. Mauriello J.A. Jr., Stabile C., Wagner R.S. Dacryocystitis following Kawasaki’s disease. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, 1986; 2: 209-211.
  48. Messmer E.M., Foster C.S. Vasculitic peripheral ulcerative keratitis. Survey of Ophthalmology, 1999; 43: 379-396.
  49. Mihara M., Hayasaka S., Watanabe K., et al. Ocular manifestations in patients with microscopic polyangiitis. Eur. J. Оphthal. 2005; 15: 138-142.
  50. Morgan C.M., Foster C.S., D’Amico D.J., Gragoudas E.S. Retinal vasculitis in polyarteritis nodosa. Retina, 1986; 6: 205-9.
  51. Muqit M., Gallagher M., Gavin M., et al. Henoch-Schonlein purpura with keratitis and granulomatous anterior uveitis. Br. J. Ophthalmol. 2005; 89 (9): 1221-1222.
  52. Pagnini I., Zannin M.E., Vittadello F., et al. Clinical features and outcome of Cogan syndrome. Journal of Pediatrics, 2012; 160: 303-307e1.
  53. Pagnoux C., Stubbe M., Lifermann F., et al. Wegener’s granulomatosis strictly and persistently localized to one organ is rare: assessment of 16 patients from the French Vasculitis Study Group database. J. Rheumatol. 2011; 38: 475-8.
  54. Pakrou N., Selva D., Leibovitch I. Wegener’s granulomatosis: ophthalmic manifestations and management. Semin. Arthritis Rheum. 2006; 35 (5): 284-292.
  55. Panja M., Mondal P.C. Current status of aortoarteritis in India. Journal of the Association of Physicians of India, 2004; 52: 48-52.
  56. Paovic J., Paovic P., Sredovic V. Behcet’s Disease: Systemic and Ocular Manifestations. Biomed. Res. Int. 2013; Article ID: 247345.
  57. Perez V.L., Chavala S.H., Ahmed M., et al. Ocular manifestations and concepts of systemic vasculitides. Survey of Ophthalmology, 2004; 49: 399-418.
  58. Peter J., David S., Danda D., et al. Ocular manifestations of Takayasu arteritis. Retina, 2011; 31: 1170-8.
  59. Piram M., Mahr A. Epidemiology of immunoglobulin A vasculitis (Henoch–Schonlein): current state of knowledge. Curr. Opin. Rheumatol. 2013; 25 (2): 171-8.
  60. Ponte C., Rodrigues A., O’Neill L., Luqmani R. Giant cell arteritis: Current treatment and management. World J. Clin. Cases, 2015; 3 (6): 484-494.
  61. Ramsay A., Lightman S. Hypopyon uveitis. Surv. Ophthalmol. 2001; 46 (1): 1-18.
  62. Rizzo I.V., Joseph F. Ophthalmic manifestations of giant cell arteritis. 
  63. III Rheumatology, 2018; 57 (2-1): ii63-i72.
  64. Rosenbaum J.T., Ku J., Ali A., et al. Patients with retinal vasculitis rarely suffer from systemic vasculitis. Sem. Arthritis Rheum. 2012; 41: 859-65.
  65. Roy K., Talukdar A., Kumar B., Sarkar S. Case Report Hypocomplementaemic urticarial vasculitis syndrome: a mimicker of systemic lupus erythematosus. BMJ Case Rep. 2013; bcr2013009082.
  66. Saulsbury F.T. Henoch–Schonlein purpura. Curr. Opin. Rheumatol. 2001; 13: 35-40.
  67. Shunmugam M., Morley A.M.S., Graham E., et al. Primary Wegener’s granulomatosis of the orbital apex with initial optic nerve infiltration. Orbit. 2011; 30 (1): 24-26.
  68. Soheilian M., Bagheri A., Aletaha M. Dacryoadenitis as the earliest presenting manifestation of systemic Wegener’s granulomatosis. Eur. J. Ophthalmol. 2002; 12 (3): 241-243.
  69. Takanashi T., Uchida S., Arita M., et al. Orbital inflammatory pseudotumor and ischemic vasculitis in Churg–Strauss syndrome: report of two cases and review of the literature. Ophthalmology, 2001; 108: 1129-33.
  70. Tarabishy A.B., Schulte M., Papaliodis G.N., Hoffman G.S. Wegener’s granulomatosis: clinical manifestations, differential diagnosis, and management of ocular and systemic disease. Surv. Ophthalmol. 2010; 55 (5): 429-444.
  71. Telander D.G., Holland G.N., Wax M.B., Van Gelder R.N. Rubeosis and anterior segment ischemia associated with systemic cryoglobulinemia. Am. J. Ophthal. 2006; 142: 689-90.
  72. Tugal-Tutkun I. Systemic vasculitis and the eye. Curr. Opin. Rheumatol. 2017; 29 (1): 24-32.
  73. Tugal-Tutkun I., Onal S., Altan-Yaycioglu R., et al. Uveitis in Behcet disease: an analysis of 880 patients. Am. J. Ophthal. 2004; 138: 373-80.
  74. Ueno K., Matsushima A., Hineno A., et al. Polyarteritis nodosa with central nervous system involvement mimicking relapsing-remitting multiple sclerosis. Mod. Rheumatol. 2014; 24 (3): 525-8.
  75. Vaideeswar P., Deshpande J. Pathology of Takayasu arteritis: A brief review. Ann. Pediatr. Cardiol. 2013; 6 (1): 52-58.
  76. Vazquez-Romo K., Rodriguez-Hernandez A., Paczka J., et al. Ocular presentation of polyarteritis nodosa. Clinical course and management with steroid and cytotoxic therapy. Front Neurol. 2017; 8: 490.
  77. Zamir E., Bodaghi B., Tugal-Tutkun I., et al. Conjunctival ulcers in Behcet’s disease. Ophthalmology, 2003; 110: 1137-41.