Здоровье Казахстана - Бронхиальная астма у детей младшего возраста. GINA 2014. Что нового?

Бронхиальная астма у детей младшего возраста. GINA 2014. Что нового?

Г. А. Новик, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии им. профессора И. М. Воронцова ФПК и ПП Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета

Документы GINA являются основополагающими рекомендациями для практикующих врачей, ученых. В данной статье рассмотрены особенности и изменения, которые были внесены в GINA в 2014 г.


В GINA 2014 было представлено новое определение астмы, которое подчеркивает ее гетерогенную природу, включает вариабельность основных симптомов и обратимую обструкцию дыхательных путей. Пересмотрен вопрос диагностики этого заболевания: сделан акцент на диагностику астмы, чтобы избежать гипо- или гипердиагностики, и на подтверждение диагноза в различных группах пациентов, включая пациентов, уже получающих лечение. Кроме того, даны практические советы относительно того, как оценить уровень контроля над симптомами и определить факторы риска, осложняющие течение астмы. В GINA 2014 обсуждается всесторонний подход к регуляции астмы, выделяющий основополагающую роль в лечении заболевания ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), учитывающий индивидуальный подход к пациенту согласно его симптоматике и факторам риска; уделяется внимание правильности техники ингаляции: максимально положительная динамика может быть достигнута путем применения доступных медикаментов, но необходима проверка правильности техники ингаляции и регулярности выполнения назначений до начала step-up-терапии (считается, что ошибки являются одной из основных причин недостижения контроля заболевания). При ухудшении симптомов астмы пациенту необходимо сразу обратиться к письменному индивидуальному плану действий, а при прогрессировании симптомов – к врачу общей практики для решения вопроса о госпитализации. Обновленная стратегия GINA подготовлена так, чтобы эффективно реализовывать ее в различных системах здравоохранения, в зависимости от доступной терапии, социально-экономического статуса, медицинской грамотности и этнической принадлежности пациентов. В новой редакции GINA введена глава о лечении астмы у детей ≤5 лет, которая ранее была отдельно опубликована в 2009 г. Присоединение этой главы к GINA после пересмотра означает, что этот отчет содержит в себе рекомендации по лечению астмы во всех возрастных группах.


Таким образом, согласно определению GINA 2014, астма – это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам – свистящему дыханию, одышке, стеснению в груди или кашлю, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей.


На сегодняшний день алгоритм диагностики бронхиальной астмы выглядит следующим образом (рис.1). Диагностика астмы должна базироваться на анамнезе и характерной симптоматике, особенно это актуально для детей раннего возраста, а также на доказательстве обратимой обструкции дыхательных путей по тесту с бронходилятатором или другим тестам. Проведение тестов, подтверждающих диагноз астмы, рекомендовано до начала базисного лечения. Если на фоне проводимой базисной терапии попытка подтвердить обратимость имеющегося бронхоспазма не удается, это не означает отсутствие у пациента астмы. Астма обычно характеризуется воспалением дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов, но этого недостаточно для постановки данного диагноза. Особенно важно для врачей-педиатров адекватно проводить диагностику этого заболевания у детей младшего возраста.

 

Диагностика бронхиальной астмы. Адаптировано из GINA 2014


GINA акцентирует внимание на наличие 3 возможных паттернов бронхиальной астмы у детей младше 5 лет:


1) симптомы (кашель, хрип, затрудненное дыхание) продолжаются менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей; 2–3 эпизода в год; отсутствие симптомов между эпизодами;


2) симптомы (кашель, хрип, затрудненное дыхание) проявляются более 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей; >3 эпизодов в год или тяжелые эпизоды и/ или их ухудшение в ночное время суток; между эпизодами у ребенка могут наблюдаться редкий кашель, хрипы, затрудненное дыхание;


3) симптомы (кашель, хрип, затрудненное дыхание) продолжаются более 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей; >3 эпизодов в год или тяжелые эпизоды и/ или их ухудшение в ночное время суток; между эпизодами у ребенка могут наблюдаться кашель, хрипы, затрудненное дыхание при игре или смехе; в анамнезе у родственников имеется атопия, астма.


Паттерн симптомов может изменяться со временем.


Вероятность постановки диагноза астмы или ответа на терапию у детей ≤5 лет зависит от этой типичной симптоматики, которая позволяет заподозрить у ребенка бронхиальную астму. Характерными признаками астмы у детей ≤5 лет являются следующие проявления:


- рецидивирующий или постоянный непродуктивный кашель, который может усиливаться ночью или сопровождаться хрипом или затрудненным дыханием. Кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче, воздействии табачного дыма при отсутствии сопутствующей респираторной инфекции;
- рецидивирующие хрипы в время сна или под влиянием триггеров, таких как физическая нагрузка, смех, плач, воздействие табачного дыма или поллютантов;
- затрудненное дыхание или одышка при физической нагрузке, смехе, плаче;
- снижение активности – ребенок не бегает или не играет, как другие дети, раньше устает на прогулках;
- наличие аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит), астмы в анамнезе у родственников в первом поколении;
- клиническое улучшение в течение 2–3 мес. пробного лечения низкими дозами ИГКС и бета-2-агонистами короткого действия и ухудшение состояния после отмены терапии.


Детям ≤5 лет необходимо проводить дифференциальную диагностику астмы с различными заболеваниями, имеющими схожую симптоматику: рецидивирующими инфекциями нижних дыхательных путей, гастроэзофагеальным рефлюксом, аспирацией инородного тела, трахеомаляцией или бронхомаляцией, туберкулезом, врожденным пороком сердца, муковисцидозом, первичной цилиарной дискинезией, двойной дугой аорты, бронопульмональной дисплазией, иммунодефицитом. Во всех документах GINA неоднократно подчеркивается, что диагноз бронхиальной астмы ставится на основании четких критериев, исходя из определения заболевания, но обязательно при исключении других заболеваний, которые могут иметь схожие симптомы.


Клинический случай 1. Девочка 5 лет, ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне анемии; до года находилась на грудном вскармливании. На 1-м году жизни были отмечены проявления пищевой аллергии (атопический дерматит) с момента введения прикорма. В дальнейшем происходило постепенно угасание симптомов атопического дерматита, в настоящее время ест все и без появления реакций. С 3,5 года посещает детский сад. Часто болеет острыми респираторными вирусными инфекциями, бронхитами. В 3 года произошел 1-й эпизод бронхообструктивного синдрома. В дальнейшем возникали повторные приступы бронхообструкции. Наследственность отягощена: у матери анафилактический шок (креветки) в анамнезе, у деда по материнской линии бронхиальная астма. Быт не налажен: проживает в общежитии квартирного типа, есть кот. Вывод: у ребенка с отягощенной наследственность по атопическим заболеваниям с первыми проявлениями в виде пищевой аллергии с 3 лет появился рецидивирующий, обратимый синдром бронхиальной обструкции. В возрасте 2 лет у девочки появилось мягкоэластичное образование в правой надключичной области. Ребенок наблюдался у районного онколога, установлен диагноз лимфангиома. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки не проводилось. В 4 года диагноз был подтвержден в НИИ онкологии. С сентября 1996 г. (4 года 5 месяцев) появился постоянный навязчивый кашель, диагноз – бронхит с тенденцией к затяжному течению, который проявлялся кашлем, сохраняющимся вне заболевания, иногда кашлем до рвоты, удушающего характера. Базисная терапия не назначалась, но диагноз фигурировал в истории болезни. В мае 1997 г. (5 лет 1 месяц, через 2 года после появления первых симптомов) пациентка была госпитализирована для детального обследования в аллергоотделение ДГБ No 2 с жалобами на навязчивый сухой кашель (вплоть до рвоты) в течение 9 мес., недомогание. Аускультативная картина: дыхание жесткое, проводится неравномерно, ослаблено в нижних отделах, выдох затянут, выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие и разнокалиберные влажные хрипы. На рентгенограмме с контрастированием пищевода отмечается отклонение пищевода на уровне образования влево. Истончение 1 ребра справа. Ателектаз средней доли правого легкого; гомогенное затемнение верхушки правого легкого с четкой нижней границей на уровне 3 ребра, верхняя граница выходит за грудную клетку. При КТ органов грудной клетки выявлены липома больших размеров в верхней трети правой половины грудной клетки, смещение и сдавление органов средостения, ателектазированная средняя доля правого легкого. Так, у ребенка с симптомами, характерными для астмы (отягощенная наследственность, первые проявления в виде пищевой аллергии), появился синдром бронхиальной обструкции. В этом случае врачи пошли по наиболее простому пути, диагностировав бронхиальную астму, тогда как следовало помнить о том, что необходимо исключить другие заболевания, которые могут иметь схожую клиническую картину.


На сегодняшний день алгоритм лечения бронхиальной астмы выглядит следующим образом. Первоначально следует определить, являются ли симптомы у пациента, поступившего с жалобами на дыхательные нарушения, типичными для астмы. Затем необходимо провести детальный сбор анамнеза и физикальное обследование. Если полученные данные не типичны для астмы, проводится дальнейший сбор анамнеза и диагностика, устанавливается альтернативный диагноз и проводится лечение альтернативного заболевания. В случае невозможности установить альтернативный диагноз и потребности пациента в неотложной помощи проводится лечение ИГКС и бета-2-агонистами короткого действия, проверка ответа на терапию, повтор теста в течение 1–3 мес. В случае если данные анамнеза и физикального обследования подтверждают астму, требуется проведение спирометрии/ пиковой скорости выдоха и теста с бронходилятатором. Если результаты обследования подтверждают диагноз, назначается лечение астмы. Если диагноз не подтвержден, следует повторить тест позже или назначить другой тест; если диагноз так же не подтверждается, назначается пробное лечение для более вероятного заболевания или продолжение диагностики.


Клинический случай 2. Ребенок 10 лет с наследственностью, отягощенной аллергическим заболеванием (аллергический ринит у отца). До 6 мес. находился на естественном вскармливании. На первом году жизни отмечались минимальные проявления пищевой аллергии в виде атопического дерматита в легкой форме. До 6 лет ребенок болел редко (2–3 раза в год), после начала обучения в школе страдал острыми респираторными инфекциями до 5–7 раз в год без обструкций. В июле 2010 г. заболел острой респираторной инфекцией (лихорадка в течение 3 дней, температура поднималась до 37,5 °С, насморк, кашель), с этого времени здоровым себя не считает, т. к. беспокоит постоянный кашель (периодически усиливался и уменьшался, но не исчезал), который наблюдается преимущественно в ночное время, часто пациент вынужден спать полулежа. Пациент получал лечение по отработанной схеме: муколитики, 3 курса антибиотиков, противокашлевые препараты, антигистаминные препараты – без существенного эффекта. Кашель усиливался при эмоциональном волнении, физической нагрузке, беспокоило чувство стеснения и заложенности в груди; изменения голоса не было. При клиническом анализе крови патологий не было обнаружено. Рентгенограмма грудной клетки показала, что вздутие легких, очаговые и инфильтративные изменения отсутствуют, легочный рисунок усилен, деформирован, тяжист; корни легких малоструктурны, синусы свободны; тень сердца не изменена. Рентгенограмма придаточных пазух носа также не показала патологий. При аллергологическом обследовании было обнаружено повышение общего IgE в сыворотке (176 Ке/мл), положительные результаты прик-теста на клещей (3/10), шерсть кошки (2/5); при провокационном тесте с метахолином отмечалось резкое усиление кашля; концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе повышена почти в 3 раза. У пациента была диагностирована бронхиальная астма (кашлевая форма), атопическая, неконтролируемая. Был предписан препарат монтелукаст в дозе 5 мг 1 раз в день, гипоаллергенный быт. Контрольный осмотр через 1 мес. показал, что ребенок полностью поправился: исчезновение жалоб на кашель на 7-й день лечения, уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе снизился до 12 ppb, ребенок активно занялся спортом.


Основной задачей педиатра при лечении бронхиальной астмы является достижение контроля и управления заболеванием. Классификация оценки контроля над астмой в 2014 г. не претерпела изменений по сравнению с GINA 2010–12, кроме оценки функции легких, которая теперь учитывается только при оценке факторов риска.


Ступенчатая терапия для детей ≤5 лет представлена на рис. 2. В отношении пошагового подхода для контроля симптомов и уменьшения риска для детей ≤5 лет в GINA 2014 полностью исключены из схемы лечения кромоны. Использование ДДБА в комбинации ИГКС также исключено, в связи с отсутствием на сегодняшний день достаточной доказательной базы по безопасности их использования. В качестве предпочтительной базовой терапии назначаются либо ежедневные низкие дозы ИГКС, либо антагонисты лейкотриеновых рецепторов; на 3-й фазе терапии доза ИГКС удваивается либо назначаются так же низкие дозы ИГКС в сочетании с антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Возможна 4-я фаза терапии, когда допускается использование иной тактики.

 

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей младше 5 лет. Адаптировано из GINA 2014


Глюкокортикостероиды являются основой лечения бронхиальной астмы и широко используются. Поэтому возникает вопрос: нужны ли другие препараты, способные подавить хроническое аллергическое воспаление? В одном из исследований, посвященному данному вопросу, наблюдались дети без бронхиальной астмы, а также дети с легкой эпизодической, легкой хронической, среднетяжелой и тяжелой формами бронхиальной астмы. Пациенты с легкой интермитирующей бронхиальной астмой получали бета-2-агонисты короткого действия по потребности, пациенты с легкой персистирующей бронхиальной астмой получали будесонид 0,2–0,4 мг в сутки или флутиказона пропионат 0,1–0,2 мг в сутки; пациенты со среднетяжелой и тяжелой персистирующей бронхиальной астмой принимали будесонид >0,4 мг или флутиказона пропионат >0,2 мг. Результаты показали, что уровень цистеиниловых лейкотриенов в выдыхаемом воздухе оказался значительно выше в группе пациентов, которые получали ИГКС, несмотря на наличие адекватной базисной терапии. Уровни цистеиниловых лейкотриенов в конденсате выдыхаемого воздуха были повышены у детей с легкой, среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой на фоне терапии ИГКС. Т. е. кортикостероиды не снижают уровни цистеиниловых лейкотриенов в выдыхаемом воздухе у детей с бронхиальной астмой.


В другом, перекрестном, исследовании изучалась эффективность монтелукаста и кромонов. В исследование включались дети со среднетяжелой бронхиальной астмой. Было показано, что назначение монтелукаста в дозе 5 мг в сутки приводит к существенному снижению концентрации лейкотриенов в смывах со слизистой носа, тогда как в группе, получавшей кромоны, не было получено никакой реакции по подавлению синтеза лейкотриенов. Затем в группах была сменена терапия: пациентам, ранее получавшим кромоны, был назначен монтелукаст. После этого в данной группе наблюдалось снижение концентрации лейкотриенов со смывов слизистой носа.


В еще одном исследовании наблюдались дети со среднетяжелой и тяжелой персистирующей бронхиальной астмой. Все дети (n=24), данные которых были включены в анализ, получали ИГКС. Но у детей, которые получали монтелукаст в дополнение к базовой терапии, отмечалось снижение выработки цистеиниловых лейкотриенов в конденсате выдыхаемого воздуха, тогда как в группе, которая не получала данный препарат, продолжалась выработка цистеиниловых лейкотриенов на достаточно высоком уровне. Т.е. монтелукаст снижает уровни цистеиниловых лейкотриенов в выдыхаемом воздухе у детей со среднетяжелой и тяжелой персистирующей бронхиальной астмой. Исследование интересно также тем, что его участникам проводили бронхоскопию и эндобронхиальную биопсию, которые показали, что у больных, которые имели высокую концентрацию цистеиниловых лейкотриенов в конденсате выдыхаемого воздуха, отмечалось существенное ремоделирование, а под действием монтелукаста оно было существенно сдержано. Это принципиально важно, т. к. именно состояние ремоделирования дыхательных путей в значительной мере определяет дальнейшее развитие заболевания у больных с бронхиальной астмой.


Лейкотриены воздействуют на многие факторы. Их воздействие обусловлено собственными рецепторами, которые располагаются на многих клетках (лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги). Но особое значение имеют CD34+, которые в повышенном количестве имеются у больных бронхиальной астмой в слизистых дыхательных путей. CD34+ – это плюрипотентная гемопоэтическая стволовая клетка, клетка-предшественник, из которой образуются основные эффекторные клетки, которые могут привести к поддержанию хронического воспаления, имеющегося у пациентов с бронхиальной астмой. Хотя считается, что ИГКС угнетают образование фосфолипазы А2, тем самым предотвращая формирование всех продуктов арахидонового каскада, исследования показали, что они не оказывают влияния на стимулированное аллергеном высвобождение цистеиниловых лейкотриенов. Спектр действия цистеиниловых лейкотриенов на дыхательные пути при бронхиальной астме очень широк: они вызывают увеличение секреции слизи, ухудшение транспорта слизи, повреждение эпителия, повышенное высвобождение тахикинов, сокращение и пролиферацию гладкомышечной ткани (бронхоспазм), появление отеков.


Регуляция астмы по непрерывному кругу, принятая на сегодняшний день, осуществляется следующим образом:


1) этап оценки:?
- постановка диагноза,?
- определение степени контроля симптомов/факторов риска (включая функцию легких),?
- соблюдение техники ингаляций и выполнение назначений,
- учет предпочтений пациента;


2) этап назначения лечения:?
- фармакотерапия астмы,?
- немедикаментозная терапия,?
- устранение факторов риска;


3) этап проверки ответа:?
- наличие симптомов,?
- обострений, побочных эффектов,?
- контроль самочувствия пациента, функции легких.

Контроль ответа на терапию и ее коррекция

Согласно GINA, в случае постановки диагноза бронхиальная астма детям необходимо посещение врача через 1–3 мес. после начала лечения, далее каждые 3–12 мес.; после обострения – в течение недели. Длительная step-up-терапия показана по крайней мере в течение 2–3 мес., если астма плохо контролируется. Важно проверять частые причины плохого контроля заболевания: симптомы, возникшие не из-за астмы, неправильная техника ингаляции, нерегулярное выполнение назначений. Следует обратить внимание, что в документах GINA 2014 г. появилась краткосрочная step-up-терапия. Краткосрочная step-up-терапия (1–2 недели) используется, например, при вирусной инфекции или экспозиции аллергенов. Она может быть начата пациентом согласно индивидуальному плану действий. Step-down-терапия назначается после 3-месячного базового лечения без обострений, для каждого пациента необходимо выбрать минимальный объем поддерживающей терапии, обеспечивающий контроль симптомов и риск обострений.


Госпитализация детей с бронхиальной астмой в период осенних вспышек вирусных инфекций существенно возрастает. Это происходит потому, что помимо наличия сенсибилизации в данном случае присоединяется дополнительный – вирусный – фактор, который может привести к увеличению частоты обострений. В 2008 г. консенс PRACTALL (Practical Allergology) определил вирус-индуцированную форму бронхиальной астмы. У детей раннего возраста отмечается даже преобладание этого фенотипа астмы. Чаще всего вызывает обострение астмы у детей риновирус: он является причиной 2/3 обострений заболевания, связанных с острыми респираторными инфекциями у детей. Помимо него существуют респираторно-интерстициальный вирус, коронавирус, аденовирус, метапневмовирус, грипп, которые также могут вызвать обострения бронхиальной астмы. Риновирус приводит к усилению воспаления нижних дыхательных путей (эозинофильному и нейтрофильному). Риновирус у пациентов с бронхиальной астмой сопровождается увеличением степени гиперреактивности бронхов. Риновирус сопровождается увеличением CD4 и CD8 T-лимфоцитов в слизистой дыхательных путей у больных астмой; приводит к уменьшению уровня IFN-y, IL-12 (оба являются цитокинами Th1) и IL-10 и увеличением продукции IL-4, IL-5, IL-13 (цитокины Th2) у больных астмой, в отличие от здоровых людей.


Эффективность монтелукаста для профилактики бронхиальной астмы, индуцированной вирусной инфекцией, была изучена в исследовании PREVIA, цель которого заключалась в том, чтобы оценить влияние терапии монтелукастом в течение 12 мес. по сравнению с плацебо на симптомы бронхиальной астмы, связанные с простудными заболеваниями, у детей в возрасте 2–5 лет, страдающих астмой. Участники исследования подразделялись на 2 группы и принимали плацебо (n=271) и монтелукаст (n=278) соответственно. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование проводилось в течение 48 недель. Использовались следующие критерии включения в исследования:


- перед началом исследования – ≥3 эпизодов симптомов астмы вследствие ОРЗ, требовавших применения КДБА ≥3 дней, развившихся за последние 12 мес., 1 из них – за 6 мес. до включения в исследования; легкая астма (отсутствие симптомов или использования бета-2-агонистов в течение недели за последние 3 месяца перед включением;


- во время периода включения (терапия плацебо) – симптомы (средняя оценка за 4 вопроса о дневных симптомах >0,5) в течение ≤2 последовательных дней или ≤4 дней за весь период.


По результатам исследования, у пациентов, принимавших монтелукаст, частота обострений в год уменьшилась на 32 %. Монтелукаст уменьшал количество клеток воспаления (эозинофилов). Результаты исследования позволили сделать вывод, что монтелукаст в дозе 4 мг является эффективным, удобным и хорошо переносимым средством достижения контроля над астмой у детей в возрасте 2–5 лет.


Другое мультицентровое, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, выполненное Colin F. Robertson et al. (Short-course Montelukast for intermittent asthma in children. Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 323–329, 2007), проводилось в течение 12 мес. В нем принимали участие 220 детей 2–14 лет с интермиттирующей астмой. Участники были рандомизированы в 2 группы: 1-я (n=107) группа получала монтелукаст, 2-я (n=113) – плацебо. Доза препарата для детей 2–5 лет составляла 4 мг, для детей 6–14 лет – 5 мг. Лечение было инициировано родителями в начале каждой инфекции верхних дыхательных путей или симптомов астмы. Лечение продолжалось минимум 7 дней или до тех пор, пока симптомы не были компенсированы в течение 48 часов, но максимум 20 дней. По результатам исследования в той группе, которая принимала монтелукаст, существенно снизилась частота обострений, требующих визита к специалисту, и госпитализаций в отделение реанимации. Вывод, сделанный по результатам этой работы: в группе детей, получавших монтелукаст, были на 14 % снижены симптомы и на 8,6 % ночные пробуждения от астмы; количество выданных справок школьникам было снижено на 37 %, количество больничных листов по уходу за ребенком – на 33 %.


В 2014 г. было опубликовано еще одно интересное исследование, затрагивающее проблемы детей (Chinedu Nwokoro et al. Intermittent montelukast in children aged 10 months to 5 years with wheeze (WAIT trial): a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2014;2: 796–803). Мультицентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в которое были включены 1358 детей в возрасте от 10 мес. до 5 лет с 2 или более эпизодами визинга в анамнезе, проводилось с 1 октября 2010 г. по 20 декабря 2013 г. в 21 поликлинике и 41 больнице Великобритании и Шотландии. Из исследования были исключены дети, страдающие врожденными или приобретенными заболеваниями легких. Участники исследования никогда ранее не получали ИГКС и были распределены по генотипу промоутера ALOX5 5/5 или 5/х или х/х. В каждый эпизод визинга больные получали либо прерывистые курсы монтелукаста, либо плацебо в течение 12 мес. Ни врачи, ни опекуны детей не знали о типе лечения, получаемом ребенком, и его генотипе. Было получены данные, что прием монтелукаста существенно меняет эволюцию течения заболевания в случае присоединения острой респираторной вирусной инфекции. Прием пероральных кортикостероидов в группе монтелукаста был меньше, чем в группе, получавшей плацебо. Одной из целей исследования было определение предикторов успешного ответа на терапию монтелукастом. Предполагается, что разница в продукции цистеинил-лейкотриена между 5/х и 5/5 генотипами может быть оценена в течение эпизода визинга у детей, когда продукция цистеинил-лейкотриена повышена. Было выявлено, что пациенты, имеющие соответствующий генотип (в данном случае 5/5), лучше реагировали на терапию монтелукастом, чем другие группы. Результаты исследования показали снижение на 20 % внепланового посещения медицинских учреждений по поводу эпизодов визинга у детей, находящихся на прерывистой терапии монтелукастом с 5/5 ALOX5 генотипом промоутера, и отсутствие эффекта у индивидуумов с 5/х и х/х генотипами. Таким образом, ученые, возможно, нашли один из предикторов положительного эффекта монтелукаста у больных с визингом.


Существует несколько гипотез относительно механизма действия антагонистов лейкотриеновых рецепторов при наличии вирус-индуцированного фенотипа бронхиальной астмы. Известно, что вирус может изменить профиль дифференцировки Th0 клеток в сторону образования Th2. Назначение монтелукаста в данной ситуации может привести к подавлению образования цитокинов, характерных для Th2 профиля и восстановление противовирусного иммунитета. Другая гипотеза связана с наличием реакции плазмоцитоидных дендритных клеток – это основные клетки, которые являются антигенпредставляющими клетками в периферической крови. Дендритные, плазмацитоидные клетки (PDCS) пациентов с астмой характеризуются иммунологическим дисбалансом: повышение высокоафинного IgE рецептора на PDCS подавляет антивирусную активность этих клеток. Терапия монтелукастом будет снижать концентрацию IL4, стимулирующего образование IgE рецепторов на PDCS, и восстанавливать антивирусную активность PDCS, в результате чего уменьшается тяжесть заболевания и снижается число обострений.


В заключение следует сказать, что в диагностике и лечении больных младшего возраста, страдающих бронхиальной астмой, крайне важными являются ранняя верификация диагноза, возможность назначения пробного лечения, оценка контроля над астмой, пошаговый подход для контроля симптомов и уменьшения риска. Также следует управлять астмой последовательно по непрерывному циклу: оценка, назначение лечения, проверка ответа.


Вы работаете в области здравоохранения?