Здоровье Казахстана - Центрально-Азиатский диабетологический форум 2015 года

Центрально-Азиатский диабетологический форум 2015 года

4-5 марта в г. Алматы в конгресс-холле Атакент Парк Отель прошел первый Центрально-Азиатский диабетологический форум. Инициаторами данного форума стали КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, Центр диабета при непосредственной поддержке Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, а также Европейская ассоциация по изучению диабета в лице ее президента профессора А. Болтона.


Сахарный диабет (СД) сегодня одна из самых серьезных проблем человеческой цивилизации. Более 350 млн человек на нашей планете страдают этим грозным заболеванием, характеризующимся высоким уровнем инвалидизации и смертности. Заболеваемость растет из года в год, но действенных мер профилактики СД в мире пока не существует. Около 5 млн человек в год погибают от этого заболевания, что сравнимо с ежегодными потерями человечества в Первой мировой войне. Центральноазиатский регион не является исключением: порядка полумиллиона человек официально зарегистрированы в специальных регистрах наших стран. Полмиллиона пациентов ежегодно нуждаются в грамотном, последовательном обследовании и специализированной медицинской помощи. Наличие тяжелых сосудистых осложнений требует от организаций здравоохранения напряженной работы, мультидисциплинарного подхода, высоких материальных затрат. Ни одна страна, развитая или развивающаяся, не справилась с решением этих задач. На переднем крае этой поистине драматической борьбы стоят страны Европы, объединившие свои усилия; страны Азиатско-Тихоокеанского региона, создавшие Ассоциацию; страны обеих Америк, выступающие единым фронтом. Неинфекционная эпидемия СД заставляет людей объединятся несмотря на социальные, религиозные, политические или иные противоречия. Одной из задач этого Форума является интеграция, объединение наших близких по культуре и мировоззрению стран в единый союз, генерирующий научные мысли и предлагающий конкретные действия в области профилактики и лечения СД в нашем регионе.


Министр здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Дуйсенова Т. К.


В представленной статье мы осветили несколько докладов, прозвучавших в рамках данного форума.


О достижениях и планах эндокринологической службы своей страны рассказала Алиева Анна Валерьевна, научный сотрудник отдела диабетологии Центра эндокринологии, г. Ташкент (Узбекистан).


В Республике Узбекистан проживает около 30 млн человек. На начало 2015 г. в стране зарегистрировано свыше 155 тыс. больных СД. Структура эндокринологической службы в Узбекистане носит иерархический характер. Во всех регионах существуют сельские врачебные пункты (3063 пункта), в которых получают помощь пациенты с СД 2-го типа, принимающие таблетированные и другие сахароснижающие препараты. Следующим этапом являются центральные и районные больницы и поликлиники с эндокринологическими кабинетами и койками, контроль над этими учреждениями осуществляют областные эндокринологические диспансеры. Диспансеры в свою очередь находятся под контролем Республиканского центра эндокринологии. Как показала практика, подобная организация позволяет не только контролировать оказание адекватной эндокринологической помощи, но и анализировать недостатки, а также оказывает посильную учебно-методическую помощь врачам-эндокринологам. Как и во всем мире, в Узбекистане отмечается увеличение распространенности заболеваемости СД и снижение уровня его компенсации. В 1998 г. в Узбекистане впервые был проведен скрининг среди детей с СД 1-го типа, в ходе которого была выявлена очень высокая распространенность осложнений, связанных с СД, и высокая смертность. Такие показатели стали причиной создания в 2000 г. Национального регистра СД среди детей и подростков, а с 2007 г. всех больных, состоящих на диспансерном учете, включили в Национальный регистр, который позволил вывить причины неудовлетворительного состояния детской диабетологической службы: неудовлетворительный уровень знаний врачей-эндокринологов, осведомленности пациентов о своей болезни, неполный охват пациентов средствами самоконтроля и сахароснижающими препаратами. За время существования регистра была проведена реорганизация всей эндокринологической и диабетологической службы, проводятся обучающие семинары среди врачей-эндокринологов, пациентов с СД, разрабатываются, внедряются и обновляются учебные материалы для пациентов, школ диабета, врачей. В Республике внедрены Национальные стандарты оказания медицинской помощи. Их исполнение контролируется здравоохранением. Работа регистра и непрекращающаяся работа с врачами-эндокринологами на местах, выезды в регионы сотрудников Центра позволили добиться хороших результатов: снизить детскую и подростковую смертность на 98,5 %, в течение последних двух лет не было зарегистрировано ни одного смертельного исхода среди подростков с СД. Все нуждающиеся дети и подростки в настоящее время получают интенсивную инсулинотерапию за счет государственного бюджета, около 90 % больных имеют глюкометры и шприц-ручки. Отмечается достоверное снижение таких осложнений СД, как задержка физического и полового развития. Существенно снизилась распространенность диабетических микроангиопатий, полинейропатий, ретинопатий, нефропатий среди детей и подростков. Государство обеспечило инсулином 100 % взрослых больных СД 1-го типа и 71 % больных СД 2-го типа. Во все медицинские детские документы внедрены таблицы, заполняющиеся в динамике для возможности полного контроля состояния пациента.


В республике имеется команда специалистов, подготовленных к работе с помпами. В этом году в рамках государственной программы «Год здорового ребенка» 30 детей и подростков будут обеспечены помпами и расходными материалами к ним.


Планируется сделать Национальный регистр для взрослого населения, подобно детскому, динамическим, постоянно обновляющимся. Отмечается улучшение выявляемости осложнений, связанных с СД.


В Центре эндокринологии города Ташкента с начала 2015 г. внедрена электронная программа ведения пациентов с момента их обращения в приемный покой или поликлинику до момента выписки. Таким образом, сохраняющиеся в течение нескольких лет данные истории болезни пациента позволят контролировать состояние больного и качество оказания медицинской помощи.


О том, как обстоят дела с диабетологической службой Таджикистана, рассказала главный эндокринолог Таджикистана, заведующая кафедрой Таджикского медицинского университета Анварова Шакарчон Сайдарамовна.


Общая численность населения Республики составляет более 8 млн человек. Специализированная эндокринологическая служба представлена 50 эндокринологическими кабинетами, а также республиканским, городскими и областными эндокринологическими центрами. При центрах функционируют гормональные лаборатории, аппараты УЗИ, КТ, МРТ.


В настоящее время в стране зарегистрировано около 30 тыс. больных СД, и это количество возрастает с каждым годом. Отмечается увеличение распространенности СД как первого, так и второго типа, а также СД среди детей. Учитывая масштабную распространенность СД в республике, тяжесть прогноза заболевания, связанную с развитием острых, хронических осложнений, приводящих к инвалидизации и летальному исходу, специалистами были подготовлены и представлены правительству две Национальные программы по борьбе с СД. Ожидается, что завершением второй программы станет строительство единого эндокринологического центра, включающего в себя диабетологический центр. Основными задачами одной из Национальных программ являются: обучение пациентов с СД принципам самоконтроля, повышение образовательного уровня специалистов первичного звена по вопросам профилактики и диагностики СД и его осложнений, снижение частоты острых и поздних осложнений диабета более чем на 50 %, организация мероприятий, направленных на раннюю диагностику осложнений при СД, создание Государственного регистра больных, проведение активного лечения всех стадий заболевания, повышение качества жизни больных СД. Наряду с решением поставленных задач программы способствуют проведению научных исследований, посвященных проблеме СД 1-го и 2-го типов и открытию ежегодного лагеря для детей с СД для обучения самоконтролю и отдыха. Предпринятые согласно программам шаги показали положительный результат: уменьшение частоты острых и поздних осложнений СД, повышение знаний о диабете у больных и врачей. Однако некоторые задачи программ еще остаются невыполненными.


Для профилактики СД в республике были предприняты следующие шаги: во всех эндокринологических центрах проводится обучение больных методам самоконтроля; обучающие семинары для медработников первичного звена; внедрено исследование уровня гликемии натощак у лиц старше 40 лет, находящихся на стационарном лечении; повсеместно внедрено исследование гликозилированного гемоглобина для контроля компенсации диабета; проводится исследование микроальбуминурии для ранней диагностики диабетической нефропатии; в центрах организованы педиатрические кабинеты; разработаны клинические протоколы по ведению больных с СД 1-го и 2-го типов с отсутствием и наличием поздних осложнений и с гестационным диабетом; разработаны информационные буклеты для больных с СД и медработников.


Благодаря принятым Национальным программам, закону о медико-социальной защите больных СД появилась возможность обеспечения больных аналогами инсулина ультракороткого и длительного действия, пероральными сахароснижающими препаратами, инкретинами. Государство оказывает посильную помощь в борьбе с СД, но в большей степени эту ответственность взяли на себя международные организации.


Сложности возникают в обеспечении целевого уровня гликозилированного гемоглобина у большинства больных СД 2-го типа. Причинами этого являются поздняя диагностика заболевания, побочное действие интенсивной терапии, выражающееся гипогликемией, и большой процент некомплаентности больных. Организационные проблемы включают себя кадровый вопрос – недостаток эндокринологов, лимит времени на приеме, низкая вовлеченность терапевтов и медицинских сестер.


Перспективными задачами диабетологической службы Республики Таджикистан являются: вопрос первичной и вторичной профилактики СД, пропаганда здорового образа жизни среди населения, информирование населения об угрозе СД и повсеместное внедрение регулярной диспансеризации с обязательным определением уровня гликемии натощак и в течение суток, с регулярными осмотрами окулистов, сосудистых хирургов, педиатров.


Главный внештатный эндокринолог Республики Кыргызстан Сулианалиева Роза Бакаевна представила доклад на тему «Сахарный диабет в Кыргызстане».


Из года в год в стране растет количество людей, страдающих СД (на сегодняшний день около 47 тыс. больных). Главной задачей специалистов стало проведение ранней диагностики и профилактики заболевания.


Из-за скорого роста количества больных образовалась нехватка эндокринологов в стране, поэтому вся медицинская помощь пациентам с СД 2-го типа (если они не получают инсулинотерапию) оказывается врачами общей практики, центрами семейной медицины, семейными врачами. Существуют и областные больницы с отделениями эндокринологии, где оказывается специализированная помощь, и Республиканский национальный госпиталь с большим эндокринологическим отделением. Специализированную помощь при макроангиопатических осложнениях пациенты получают в Национальном центре кардиологии и терапии, при наличии синдрома диабетической стопы и других осложнениях лечение оказывается в хирургических центрах страны. Но практика показывает, что при наличии специализированного центра и обученных специалистов помощь оказывается на более высоком уровне. Первая помощь оказывается врачами первичного звена, которым необходимо проводить раннюю диагностику заболевания, определять факторы риска, уровень гликемии, уровень гликозилированного гемоглобина.


С 2012 г. в Кыргызстане стал внедряться государственный регистр, а с 2014 г. он распространяется уже на всю территорию республики. В стране действует программа государственных гарантий по обеспечению граждан медико-санитарной помощью. Согласно этой программе, все пациенты с СД, нуждающиеся в инсулине, обеспечиваются им. Применяются генно-инженерные инсулины. Дети и подростки с 2015 г. обеспечиваются аналоговыми инсулинами. На сегодняшний день в Кыргызстане около 26 % пациентов с СД 2-го типа получают генно-инженерный человеческий инсулин. Пациенты частично обеспечиваются средствами самоконтроля. В стране работает диабетическая/эндокринологическая ассоциация, которая оказывает мощную помощь Министерству здравоохранения. Благодаря этой ассоциации все дети получают средства самоконтроля в качестве гуманитарной помощи.


К сожалению, в стране нет отдельной Национальной программы по диабету, но ее создание входит в планы эндокринологической службы.


Как показали результаты проведенных исследований, в Кыргызстане большое количество факторов риска развития СД: распространенность ожирения, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, низкая физическая активность и др. Эти данные говорят о необходимости нацеленной борьбы с заболеванием и принятия определенных мер. Для борьбы с диабетом привлечены неправительственные организации, оказывающие большую помощь в обеспечении обучения медперсонала, публикации методических материалов, проведении скрининга и др.


О том, как ведется борьба с СД в Казахстане, рассказала главный внештатный эндокринолог страны профессор Нурбекова Акмарал Асыловна.


Структура оказания помощи пациентам с СД в Казахстане строится традиционно, т. е. пациенты с эндокринной патологией могут получить помощь на трех уровнях: обратиться в организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (поликлиники по месту жительства), где их могут обслуживать как врачи общей практики, терапевты, педиатры, так и специалисты в кабинетах эндокринологов. При остром, неотложном состоянии пациенты вызывают карету скорой помощи. Помимо этого осмотр эндокринологом осуществляется в консультативно-диагностическом центре (КДЦ), в кабинетах эндокринологов. Такие диагностические центры существуют во всех регионах страны. При необходимости пациенты госпитализируются в стационары. Также в стране имеется Центр диабета. Уже более 10 лет функционирует Национальный регистр. Согласно данным этого регистра, на конец 2014 г. в РК зарегистрировано 261 453 больных СД (всего в стране проживает 17 млн человек). Основную часть из этих больных составляют пациенты с СД 2-го типа. Лица с СД 1-го типа составляют около 7 %. Больных детей на сегодняшний день насчитывается 1637, подростков – 569. По оценкам Международной диабетической федерации (IDF), распространенность СД в Казахстане должна составлять 7,5 %, также по их оценкам в нашей стране имеется около 0,5 млн пациентов с недиагностированным СД.


В Казахстане разработаны и приняты МЗСР нормативные документы, на основании которых работает диабетическая служба: Приказ № 364 «Положение о медицинских организациях, оказывающих эндокринологическую помощь», где описаны все этапы оказания медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией; Приказ № 786 «Об утверждении перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного обеспечения населения в рамках государственного обеспечения бесплатной медицинской помощью на амбулаторном уровне». В 2014 г. был принят важный Приказ № 384, регулирующий обеспечение всех детей и подростков в возрасте до 18 лет инсулиновыми помпами, все нуждающиеся дети в нашей стране получают не только инсулиновые помпы, но и инфузионные системы. В Казахстане продаются только оригинальные молекулы, биосимиляры в нашей стране запрещены законом и не закупаются. Доля аналогов составляет около 60 %. Все пациенты с СД обеспечены сахароснижающими средствами.


Известно, что в обеспечение помпой больного входит и его обучение обращения с этой помпой, для чего проводятся обучающие программы для врачей, медсестер, родителей и детей. Благодаря внедрению помп, улучшению контроля, обучению пациентов ожидается увеличение продолжительности жизни в среднем на 4 года и улучшение качества жизни пациентов.


Врач-эндокринолог высшей категории, доцент Аканов Жанай Айканович представил результаты проведенного в Казахстане исследования образа жизни и метаболизма.


В рамках крупномасштабного исследования был проведен опрос 15 тыс. казахстанцев для определения понимания гражданами понятия «здоровый образ жизни». Физикальное исследование было проведено с целью определения уровня распространенности ожирения в стране. Во время исследования прошло 1514 личных интервью (59 % женщин, 39 % мужчин). Целью исследования явилось изучение физической активности населения в республике, изучение различия физической активности различных слоев населения, социальных групп, сравнение соотношения активного образа жизни, состояния здоровья и питания.


При исследовании индекса массы тела применялась стандартная формула, которая продемонстрировала следующие результаты: 53 % населения нашей страны имеют нормальный индекс массы тела, 19 % страдают ожирением и 28 % очень близки к этому. Сравнивая позицию РК в глобальном масштабе, Казахстан нельзя назвать страной с высоким потенциалом к ожирению, но тем не менее, полученные данные настораживают, ведь 19 % – немалая цифра. Лидером по распространенности ожирения, безусловно, являются США, где превышенный индекс массы тела составляет 33 %.


Как показало исследование, ожирением в Казахстане страдают люди независимо от возраста, в каждой возрастной группе есть люди с повышенной массой тела. Изучение распределения ожирения по половому признаку показало, что больше проблем с лишним весом имеют женщины, что объясняется физиологически.


Оказалось, что только пятая часть населения имеет достаточный уровень физической активности, остальные предпочитают сидячий образ жизни. Именно последние находятся в группе риска развития СД. В ходе исследования было установлено, что гиподинамия встречается в любом возрасте. Также был сделан вывод, что мужчины несколько активнее женщин, что связано с видом их деятельности, работой.


Таким образом, были сделаны следующие выводы: население РК имеет низкий уровень физической активности, что не может не сказываться на массе тела, создавая предпосылки для развития ожирения; физическая активность носит вынужденный характер во время выполнения домашних обязанностей и в рабочее время; развитие СД 2-го типа потенциально возможно в группах населения с избыточной массой тела и низким уровнем физической активности; необходимой является разработка и внедрение Национальной программы по изменению потенциально опасного образа жизни с учетом возрастных групп и уровня необходимой физической нагрузки.


Фалеева Марина Константиновна представила доклад на тему «Сахарный диабет в современных условиях», подготовленный совместно с д. м. н., профессором Мейманалиевым Тилеком Сагынбековичем, советником ВОЗ, советником Министра здравоохранения Кыргызстана.


Оценочное число больных СД в развивающихся странах к 2030 г. достигнет 58 млн в группе пациентов 20–44 лет, 142 млн среди населения в возрасте 45–64 лет и 82 млн среди людей в возрасте старше 65 лет. Эта проблема не может не беспокоить сотрудников здравоохранительных учреждений, т. к. большинство больных СД в развивающихся странах составят люди трудоспособного возраста.


Стандартизированный по возрасту и полу показатель госпитализаций при СД 2-го типа в различных странах имеет очень большой разброс: от 3 (Испания) до 187,9 (Австрия) случаев на 1000 человек. Средний показатель, по данным Организации экономического развития и сотрудничества (OECD Health Data), которая объединяет 34 государства, составляет 50,3. На сегодняшний день высчитать этот показатель по Республике Казахстан трудно, т. к. пациенты с СД зачастую поступают в другие профильные отделения, соответственно обнаруженным у них осложнениям. Ряд исследований многих авторов (Rice T., 2013, Yatsuya H. et al., 2011, OECD Health Data, 2011, The Health and Social Care Information Centre, 2013, European Cardiovascular Disease Statistics, 2012, и т. д.) распространенности ожирения показывает, что на сегодняшний день ожирение является одним из основных факторов риска развития СД.


Одним из направлений, которые разрабатываются для улучшения контроля ожирения и СД, является увеличение налогов для отдельных отраслей пищевой промышленности: OECD (2012) предлагает внедрить налоги на нездоровые продукты питания и напитки, чтобы улучшить питание и снизить избыточную массу тела населения. Другим важным направлением, на котором акцентируют внимание организации здравоохранения, является ведущая роль первичного звена системы здравоохранения в профилактике и лечении данного заболевания. До 25 % доходов врачей первичной медико-санитарной помощи в Великобритании зависит от эффективного контроля СД, например, регулярное измерение глюкозы крови, приверженность лечению, уход за ногами и т. д. Во Франции были получены положительные результаты 2-летнего пилотного проекта Pay-for-Performance по контролю СД (приверженность лечению, контроль сахара крови). В 2012 г. The European Diabetes Leadership Forum совместно с широким кругом участников разработали Копенгагенскую дорожную карту по улучшению профилактики и контроля СД. Европейский Союз по проекту EUBIROD внедрил Европейский диабетический регистр, в который поступают данные со всех стран ЕС. Данный регистр позволит проводить сравнение практик лечения диабета и осуществлять обмен знаниями по снижению бремени от диабета (ЕС, 2012).


Д. м. н. Калышев Руслан Сергеевич (Объединенная университетская клиника при КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова) представил участникам конференции доклад «Аутовенозное шунтирование у пациентов с сахарным диабетом (старая проблема и новая перспектива)».


В настоящее время непреложной истиной является то, что наиболее высокую актуальность в практической ангиологии имеют поражения артериального русла, вызванные СД. Диабетическая ангиопатия относится к наиболее тяжелым видам артериальной патологии, ведущей к критической ишемии, при которой развиваются синдром диабетической стопы (СДС) и диабетическая гангрена. СДС поражает около 8–10 % больных СД. Каждый час в мире выполняется 55 ампутаций пациентам с СДС. При этом в 50 % случаев ампутация второй конечности выполняется в течение ближайших 5 лет (обобщенные литературные данные). Среди пациентов, перенесших ампутацию в условиях хирургического стационара, больные СД составляют более 40 %.


В последнее десятилетие бурное развитие получила эндоваскулярная хирургия, использующая такие методы, как баллонная ангиопластика и стентирование. Однако одним из главных препятствий ее широкого применения является так называемая интимальная гиперплазия, возникающая в ответ на внутрисосудистое вмешательство, что нивелирует его положительный эффект и делает невозможным проведение в дальнейшем какого-либо оперативного вмешательства на данной артерии.


Ангиография сегодня является золотым стандартом диагностики. Показания к реваскуляризации могут быть установлены только сосудистым хирургом. Каждый пациент имеет свою «индивидуальную» критическую ишемию, и лечиться должен индивидуально. Фундаментальным правилом является восстановление прямого артериального кровоснабжения. Для этого используются методы шунтирования, пластики и протезирования сосудов. При поражениях сосудов ниже щели коленного сустава хорошо зарекомендовало себя шунтирование собственной веной с удаленными клапанами.


Согласно рекомендациям TASC II (2007), реваскуляризация является оптимальным методом лечения пациентов с критической ишемией. Наблюдения показали, что продолжительность жизни пациентов, перенесших удачную реваскуляризацию, выше, чем у пациентов, перенесших ампутацию. Статистические данные говорят о том, что в скандинавских странах количество «высоких» ампутаций при данном подходе снизилось в 4 раза, а в США – более чем в 8 раз.


Новый метод, применяемый в Казахстане, – ангиосомный принцип – оптимизирует стратегию реваскуляризации, позволяет оптимально восстанавливать «некроззависимую» артерию. На сегодняшний день проведено всего 5 операций дистального аутовенозного шунтирования (байпасов) пациентам с СД, имеющим СДС. Эти операции привели к положительному результату и планируется дальнейшее использование данного метода хирургического вмешательства.


Подготовилм Дарья Никитенко, Ольга Тачановская


Вы работаете в области здравоохранения?