Здоровье Казахстана - Принципы организации центров помповой инсулинотерапии

Принципы организации центров помповой инсулинотерапии

Г. Петровски, ассоциированный профессор, Университетская клиника эндокринологии, диабета и метаболических нарушений, г. Скопье, Македония

Идея помповой терапии состоит в улучшении гликемического контроля и качества жизни пациентов. В данной статье рассматриваются некоторые клинические исследования помповой терапии, виды и методы работы помп и сенсоров, а также нюансы организации помповых клиник.


Первая помпа была разработана в конце 1960-х гг. Данная технология начала интенсивно развиваться в 70-х гг., тогда появились прототипы современных помп. В середине 70-х гг. появился первый глюкометр. 1990-е гг. являются революционными в развитии помповой терапии, т. к. в этот период появились помпы нового поколения. В начале 2000-х гг. появились первые системы мониторинга уровня глюкозы в крови. В 2005 г. развитие технологий позволило объединить системы мониторинга и помпы.


Инновационные виды помп, доступные для использования, позволяют вводить инсулин в дозе 0,025 ед. С помощью программы «Помощник болюса», в которую включены углеводные коэффициенты, коррекционные факторы, целевые параметры гликемии, время активности инсулина и т. д., возможно более точно рассчитать болюс для пищи и для коррекции. Существует также компьютерная программа, с помощью которой можно загрузить на компьютер множество данных, полученных с помпы, для их дальнейшего анализа. Был разработан специальный помповый протокол, при работе с которым врач должен только включить в программу данные о текущей дозе инсулина (ультракороткий, продленный и пр.), и помпа автоматически рассчитает все настройки, такие как базальная доза, углеводный коэффициент, фактор чувствительности, настройки, необходимые для установки сенсора, и т. д.


Потребность в помповой терапии обусловлена тем, что необходимость в базальном инсулине варьирует в течение дня. Каждая группа пациентов имеет разную потребность в инсулине в течение дня, и этот факт является одной из причин недостижения хорошего контроля у пациентов, несмотря на наличие на фармацевтическом рынке хороших инсулин-содержащих препаратов.


Клинический случай. Пациентка 38 лет, страдающая сахарным диабетом с 21 года и имеющая такие осложнения, как нефропатия, пролиферативная ретинопатия, частые гипогликемии, в 2006 г. начала помповую терапию с целью улучшения гликемического контроля. В последующие годы, даже при нахождении на помповой терапии, у нее возникали тяжелые эпизоды гипогликемии. В 2011 г. было решено перевести пациентку на помповую терапию, связанную с системой мониторинга.


Средний уровень глюкозы в крови у пациентки составляет 7,3 ммоль/л; в течение дня уровень сахара относительно стабильный, т. е. пациентка поддерживает очень хороший гликемический контроль. Однако в течение ночи возникают колебания уровня сахара в крови: в начале ночи уровень сахара довольно хороший, но в середине ночи он начинает падать. Больная в это время спит, не просыпается. Предполагается, что это скрытая гипогликемия, которой она не чувствует. Помпа самостоятельно отключает подачу инсулина во время гипогликемии. За счет остановки подачи инсулина уровень глюкозы снижается до 3,8–3,9 ммоль/л и затем снова приходит в норму, т. е. тяжелая гипогликемия не развивается. В данном случае применялся новый вид помпы, которая самостоятельно останавливает подачу инсулина при обнаружении гипогликемии. Таким образом, возможно своевременно обнаружить и скорректировать скрытую гипогликемию клиническим путем. В результате применения данной помповой терапии риск развития гипогликемии у пациентов уменьшается в 3 раза. Статистика по скрытым гликемиям у пациентов показывает, что на обычной помповой терапии за последние 2 года было 4 случая тяжелой гипогликемии, а на новой помповой терапии ни одного случая тяжелой гипогликемии зарегистрировано не было.


Терапия пациентов, страдающих диабетом, начинается с многократных инъекций инсулина. Однако пациенты не всегда имеют хороший гликемический контроль. Существует четыре способа борьбы с этой проблемой:


- оставить пациентов на многократных инъекциях инсулина, но при этом оказывать поддержку и обучать пациентов, для того чтобы достичь гликемического контроля;
- оставить пациентов на многократных инъекциях инсулина, но добавить систему непрерывного мониторинга, чтобы обнаружить причины неудач и попытаться достичь хорошего контроля;
- начать помповую инсулиновую терапию;
- начать помповую инсулиновую терапию, совмещенную с системой мониторинга.


Пациенты с сахарным диабетом 1-го типа, которые получают инъекции инсулина, как правило, начинают со 2-го, 3-го или 4-го пункта.


Многие специалисты считают, что помповая терапия – это финансово затратно. Однако на самом деле это самая дешевая терапия для пациентов. В Великобритании было проведено исследование, посвященное терапии диабета 1-го и 2-го типа. Отдельно изучалось лечение непосредственно диабета и лечение его осложнений. По результатам исследования, лечение осложнений диабета требует затрат в 3 раза больших, чем лечение самого заболевания. В Великобритании 8,5 % пациентов получает помповую терапию с использованием непрерывного мониторинга. Масса финансовых затрат идет на лечение гипер- и гипогликемий и кетоацидоза. Лечение данных осложнений стоит в 2 раза больше, чем применение помповой терапии. Существует много исследований, которые доказывают, что помповая терапия с системой непрерывного мониторинга приводит к значительному снижению частоты развития гипо- и гипергликемий, улучшает контроль заболевания.


Перенаправление финансовых средств, которые бы пошли на лечение осложнений, на закуп инсулиновых помп позволит сократить расходы на лечение осложнений. В последующие годы также можно будет сэкономить на лечении диабетических осложнений за счет улучшения гликемического контроля.


Существует несколько возможностей использования систем непрерывного мониторинга. Система iPro 2, которая пришла на замену предыдущей модели CGM GOLD, очень проста и удобна в использовании: необходимо минимальное обучение пациентов; больной уходит домой с аппаратом; ведет обычный образ жизни; данные собираются в течение 7 дней, затем анализируются. Подобный ретроспективный анализ приносит пользу как пациентам, так и врачам. Другой аппарат позволяет проводить исследование состояния пациента в реальном времени. Обычно он рекомендуется пациентам, которые не хотят переходить на помповую терапию, но хотят знать свой уровень глюкозы крови и немедленно реагировать на его изменение. Для временного использования рекомендуется iPrо 2, потому что пациент не может увидеть собственный уровень гликемии в реальном времени с его помощью; пациент не может реагировать, вмешиваться в лечение. Данные устройства необходимы для последующего анализа: пациент живет обычной жизнью, и если что-то происходит, данные сенсора нужны, чтобы понять причины произошедшего. Третья система – использование помпы с системой мониторинга.


Для контроля того множества параметров, которые следует отслеживать у типичного пациента с сахарным диабетом, диабетологи должны иметь устройства, такие как помпа, системы мониторинга, программное обеспечение – все это должно наличествовать в помповой клинике. Помповая клиника – это учреждение, которое имеет все соответствующее оборудование: помпы, сенсоры, программное обеспечение, – т. е. представляет собой централизованную систему.


В команду помповой клиники входят диабетологи, эндокринологи, которые верят в технологии, потому что, если врач не верит в эффективность помповой терапии, он не сможет продуктивно работать с пациентом и обучать его. Также в команду должны входить диабетическая медсестра, которая обучена работать с помповой терапией и системами мониторинга, она также может обучать пациентов, диетолог и психолог. Диабетолог, эндокринолог и диабетическая медсестра могут работать вместо психолога, чтобы мотивировать пациента. Исследование в помповой клинике должно проводиться поэтапно. Следует разделять пациентов на группы, т. к. у детей, беременных, взрослых показатели должны быть различные. Диабетолог должен убедиться, что пациент подходит для помповой терапии, рассчитать персональные дозировки и критерии контроля (уровень инсулина и т. д.). Психолог должен найтисоответствующийподходкпациенту,удостовериться,чтоон умеет пользоваться помпой. Диабетическая медсестра и диабетолог должны убедиться в том, что пациент знает о своем заболевании достаточно.


Пациент, получающий помповую терапию, должен быть хорошо информирован, обучен, способен работать с помпой. Следует тщательно изучить состояние пациента: наличие или отсутствие гипо- или гипергликемии, сопутствующих патологий (зрение и т. д.). Клиническими индикаторами для использования помпы являются недостаточный контроль гликемии у пациентов; тяжелые гипогликемии; повторяющиеся гипогликемии, приводящие к вариабельности; скрытые или невыявленные гипогликемии; неконтролируемый диабет или вариабельность глюкозы. Использование помпы показано пациентам с феноменом «утренней зари», которым необходима инъекция инсулина в ранние утренние часы; беременным или планирующим беременность женщинам; пациентам с диабетическим гастропарезом; пациентам, которым была проведена трансплантация почки; пациентам с частым кетоацидозом. Индикаторы образа жизни, при которых пациента следует перевести на помповую терапию: нестабильный рабочий график пациентов, желание пациента улучшить образ жизни при невозможности привязать приемы пищи к определенному времени.


Помповая терапия обеспечивает пациентам следующие преимущества: более свободный образ жизни, т. к. пациенты могут принимать пищу тогда, когда хотят; улучшение гликемического контроля; предупреждение развития хронических осложнений; улучшение контроля во время физических нагрузок и во время беременности.


Критерии, помогающие выбрать кандидата, который подходит для помповой терапии: пациент должен быть мотивирован, должен иметь реальные ожидания и понимать, что помпа не реагирует на изменение глюкозы крови самостоятельно, это должен делать пациент – несколько раз в день измерять сахар в крови; демонстрировать, что способен контролировать свое заболевание; контролировать время приема пищи, ее количество и т. д., считать хлебные единицы. Одним из критериев успеха помповой терапии является правильный учет еды, без этого успеха достичь невозможно. Плохими кандидатами для помповой терапии являются пациенты, которые не хотят следовать рекомендациям, проходить обучение и не согласны с тем, что необходимо измерять уровень сахара в крови. При обнаружении одного из данных критериев у больного следует отложить его перевод на помповую терапию. Существует быстрый оценочный тест, который помогает определить, подходит ли пациент для помповой терапии. Тест содержит 10 различных вопросов, и, если пациент набирает большое количество баллов за ответы, это свидетельствует о том, что он готов к немедленному переводу на помповую терапию.


Чтобы пациент мог начать использовать помповую терапию, необходимо разработать специальную программу для его перевода на помповую терапию. Это возможно только при наличии хорошей команды и структурированной программы. Переводу на помповую терапию предшествует месяц, в течение которого команда помповой клиники наблюдает за пациентом и решает, подходит ли он для помповой терапии. Если пациент подобран правильно, в течение месяца его гликемический контроль должен быть улучшен с помощью помповой терапии. Перед переводом на данную терапию пациент должен пройти недельный курс обучения правильному подсчету питания; в течение второй недели он проходит групповое обучение тому, как правильно использовать помпу. На третьей неделе начинается непосредственно помповая терапия; в течение третьей и четвертой недель проводится подбор адекватной терапии (3, 5, 7 дней в зависимости от индивидуальных характеристик пациента).


Помповый центр университетской клиники эндокринологии, диабета и метаболических нарушений (г. Скопье) был организован в 2003 г. В последующие 3 года шли дискуссии с Министерством здравоохранения, в ходе которых стороны достигли соглашения, что государство обеспечивает пациентов расходными материалами, но помпы они должны приобретать на собственные средства. В 2008 г. было оговорено, что обеспечение пациентов помпами также будет проводиться за счет государства. С 2011 г. государство полностью покрывает затраты пациентов на помповую терапию, включая приобретение сенсоров. В настоящее время в клинике имеются данные 2250 систем мониторинга и более 500 пациентов получают помповую терапию.


В клинике проводятся исследования эффективности помповой терапии. Первое опубликованное исследование рассматривало вопросы применения систем непрерывного мониторинга у больных сахарным диабетом 1-го типа. Также были опубликованы исследования по внедрению помповой терапии; разработке и внедрению специального протокола о применении помповой терапии и системы мониторинга у беременных; использовании социальных сетей для улучшения контроля заболевания у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа при использовании помповой терапии. В журнале Lancet были опубликованы результаты крупного исследования о применении помповой терапии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.


Вы работаете в области здравоохранения?