Здоровье Казахстана - Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы

Т. Сасаджима, профессор Университета Асахикава, Хоккайдо, руководитель Центра заболеваний сосудов, клиника Эдогава, г. Токио, Япония

В Японии сахарным диабетом страдает довольно большое число пациентов – 17 % населения. Соответственно, с увеличением числа таких пациентов растет также количество осложнений: около 300 тыс. пациентов находятся на программном гемодиализе; большое количество ампутаций, высокий риск повреждения сосудов нижних конечностей приводит к утяжелению течения самого сахарного диабета. При этом диабет является основной причиной ампутаций нижних конечностей.


Широко известные результаты клинического исследования TASC II, опубликованные в 2007 г., показывают, что 30 % пациентов с сахарным диабетом, подвергшихся ампутации одной нижней конечности, со временем потеряют и вторую. Средний промежуток времени между ампутациями обеих конечностей у пациентов составляет 17,8 мес., около 50 % таких пациентов остаются безногими. Кроме того, данные исследования демонстрируют, что среди пациентов с сахарным диабетом смертность сразу после ампутации нижних конечностей составляет 10 %, в течение 2 лет после ампутации умирает еще 30 % пациентов. Это еще раз свидетельствует о необходимости предупреждения ампутаций нижних конечностей вообще и у пациентов с сахарным диабетом в частности.


Классификация ишемий сосудов нижних конечностей основывается на клинической картине ишемии и не учитывает метаболические (сахарный диабет) или инфекционные (воспаление) факторы. В Японии до сих пор используется классификация Fontaine (1954), которая включает 4 степени ишемии:


- I степень – полная компенсация (зябкость, утомляемость, парестезии);
- I степень – недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке (перемежающаяся хромота);
- III степень – артериальная недостаточность в покое (постоянная ночная боль);
- IV степень – выраженная деструкция тканей дистальных отделов конечности (язвы, некроз, гангрена).


В США используется классификация R. Rutherford (1997), согласно которой заболевания периферических артерий подразделяются на следующие категории:


- 0 – асимптомная клиническая картина;?
- 1 – невыраженная перемежающаяся хромота;?
- 2 – умеренная перемежающаяся хромота;?
- 3 – тяжелая перемежающаяся хромота;?
- 4 – ишемическая боль покоя;?
- 5 – ограниченное поражение;?
- 6 – распространенное поражение.


Обе классификации сопоставимы с друг другом, и тоже не учитывают наличие инфекционных осложнений и метаболических факторов.


Следует помнить, что 10 % пациентов с сахарным диабетом имеют те или иные проблемы с ногами (язвы, поражения, другие состояния, связанные с нарушением целостности кожи). Патофизиологическими факторами развития диабетической гангрены являются:


- нарушения микроциркуляции в сочетании с нейропатией;
- кальцификация периферических артерий;
- склонность к инфекциям – данный фактор является очень важным для развития такого осложнения, как диабетическая гангрена;
- мультисегментарное повреждение (часто начинается от подколенной артерии и поражает ногу практически до стопы).


Диабетическая гангрена является одним из самых главных факторов риска ампутации нижних конечностей. В результате действия одного или нескольких из вышеперечисленных факторов (например, при присоединении инфекции) развивается ишемия, тяжелый симптомокомплекс диабетической стопы, что в дальнейшем приводит к ампутации.


К гангрене приводят 3 основных патофизиологических процесса:


- инфекция, инфекционное повреждение – сам фактор наличия инфекции, даже без ишемии, может привести к гангрене;
- ишемия, которая также без наличия инфекции может привести к гангрене;
- наиболее часто встречается сочетание факторов ишемии и инфекции. 50 % всех случаев гангрены имеют в своей основе комбинацию этих 2 факторов.


Клиническивыделяютнейропатическуюформу,ишемическую форму и смешанную форму синдрома диабетической стопы.


Американский комитет по изучению поражений нижних конечностей предлагает собственную классификацию повреждений нижних конечностей, которая сейчас используется во всем мире и представляет собой новый подход к принципам классификации поражений нижних конечностей, включающий 3 основных фактора:


- рана, ее размер, нарушение целостности кожных покровов;
- степень ишемии нижних конечностей;?
- инфекционное поражение, которое либо ограничено в пределах кожи, либо имеет распространенный характер.

 

Данная система так же делит заболевания по степени и позволяет определить клиническую стадию процесса, насколько процесс запущен; риск проведения высокой ампутации нижних конечностей в течение года; стоит ли проводить артериальную реконструкцию. В настоящее время это одна из самых популярных классификаций для ишемии нижних конечностей, ее использование позволяет учитывать риск развития инфекции; кроме того, предыдущие классификации не могли учитывать факторы высокого риска ампутаций. В данной классификации можно учитывать, что даже если у пациента нет высокого риска развития ишемии, но наличествует инфекционное поражение, то это с течением времени все равно может привести к ампутации нижних конечностей. Эта классификация позволяет учитывать несколько факторов, таких как, например, несильно выраженная ишемия, но высокий инфекционный фактор: в результате риск ампутации для пациента увеличивается практически в 2 раза. В дальнейшем в мире будет использоваться только данная классификация, т. к. она учитывает практически все факторы риска.


Типичный алгоритм ведения пациента с диабетической гангреной, инфекцией и ишемией начинается с верификации диагноза при поступлении пациента в отделение. Следует определить степени ишемии в пациента, диагноз ишемии у пациентов с синдромом диабетической стопы выставляется при подтверждении факта наличия ишемии по клинической картине, однако параллельно с этим нужно использовать эффективные методы исследования: при подозрении на развитие ишемии необходима артериография. Объективные методы исследования включают в себя ABI (плече-лодыжечный индекс давления), TBI (индекс давления большого пальца), SPP (давление кожной перфузии), уровень насыщаемости периферических сосудов парциальным кислородом, уровень оксигенации подкожной клетчатки.


Кальцификация сосудов – одна из причин, по которым плече-лодыжечный индекс не всегда можно использовать при наличии гангрены для определения степени ишемии. Остальные методы не зависят от уровня кальцификации артерий, поэтому их можно использовать в клинической практике для диагностики гангрены. Уровень определения перфузии кожи – наиболее простой и клинически приемлемый метод, и поэтому используется чаще всего. Методика достаточно проста: давление измеряется с помощью простого сенсора, такого же, как манжетка для определения артериального давления. Нормальным является показатель выше 60 мм рт. ст. Показаниями к проведению артериальной реконструкции или какого-либо другого оперативного вмешательства является снижение этого показателя ниже 30–40 мм рт. ст. При обнаружении ишемии следует незамедлительно выполнить ангиографию сосудов. Если обнаруживается отсутствие пульсации на дистальных артериях, это тоже может являться одним из признаков, но тем не менее невозможно заявить об этом однозначно, т. к. часть пациентов имеет кальцификацию периферических артерий, и соответственно, невозможно оценить, насколько они повреждены. С другой стороны, отсутствие пульсации на дистальных артериях является прямым показанием к проведению ангиографии нижних конечностей.


В настоящее время существует несколько методов проведения ангиографического исследования, но проведение КТ – самый простой и наиболее часто используемый на практике метод диагностики. Однако в некоторых случаях кальцифицированные сосуды на снимках КТ настолько блестят, что невозможно что-либо заметить. В подобных случаях лучше использовать внутрисосудистые методы исследования, в частности внутрисосудистую ангиографию, которая позволяет получить лучший рисунок. При использовании этого метода визуализация намного чище, появляется возможность разглядеть детали, не заметные на снимке КТ. Но следует помнить, что очень многое зависит от техники проведения самой процедуры. Если процедура проведена неудачно, то независимо от того, насколько хорош метод исследования, невозможно что-либо оценить. При хорошо проведенном исследовании видны даже мелкие детали. Если при исследовании обнаружены повреждения сосудов, следует задуматься о проведении хирургического вмешательства.


Существует 2 основных метода восстановления сосудистого русла при синдроме диабетической стопы: эндоваскулярная терапия и шунтирование. Анализ результатов мультицентровых исследований по стентированию периферических сосудов ниже колена показал, что стентирование не дает эффекта, позволяющего гарантированно устранить угрозу потенциальной ампутации нижних конечностей. В 70 % случаев пациенты теряют некоторую часть тканей. Полное излечение при использовании эндоваскулярной терапии происходит только в 40–41 % случаев. Радикальным методом лечения стентирование не является. Процент рестеноза составляет около 40–41 % в течение 4 мес. после операции. При этом данное осложнение развивается быстро, следовательно, появляются резистентные раны, болезненные широко раздвигаемые дефекты, боль в покое (16 % случаев). У 90 % пациентов после стентирования возникают различные жалобы. В 42 % случаев после стентирования проводится повторное вмешательство; риск ампутации составляет 27 %; в 21 % случаев выполняется шунтирование. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что периферическое стентирование не является методом выбора при лечении диабетической гангрены.


Данные отделения сосудистой хирургии клиники Эдогава показывают, что в 45 % случаев после стентирования необходимо проводить шунтирование. В случае проведения шунтирования вместо стентирования увеличивается шанс избежать ампутации нижних конечностей. Соответственно, если в отделение поступает пациент с ярко выраженной гангреной нижних конечностей, не нужно проводить стентирование, следует сразу выполнять шунтирование – данный метод лечения является одним из лучших. С другой стороны, для применения эндоваскулярной хирургии следует тщательно подбирать пациента: он должен соответствовать определенным критериям. Показанием к проведению эндоваскулярной терапии может быть небольшая гангрена, небольшой участок повреждения. Эндоваскулярная терапия показана в простых случаях, однако подобные показания встречаются в единичных случаях. Пациенту с тяжелой, выраженной гангреной следует предлагать шунтирование, т. к. неотложное проведение шунтирования позволяет добиться полной реваскуляризации; проведение шунтирования дает больше шансов избежать ампутации нижних конечностей, чем эндоваскулярная хирургия; нет абсолютных противопоказаний, которые могли бы препятствовать выбору данного метода.


При управлении язвенным дефектом или гангренозным повреждением самым важным шагом в лечении больного является инфекционный контроль: местная хирургическая обработка раны (использование растворов, промывка раны, антибактериальная терапия); в хронических случаях, когда очаги достаточно большие, их нужно закрывать; можно создать очаги отрицательного давления, местный, локальный вакуум; использовать закрытие дефекта кожной заплаткой. Первичную обработку следует проводить в условиях здоровых тканей, использовать некроэктомию исключительно в районе некроза. Подход в обезболивании пациентов должен быть индивидуальным. Можно поставить блокаду на отдельный нерв или же полностью блокировать все 5 основных анатомических нервов, проходящих через конечность. Последний метод эффективен в течение 3–6 мес.


Без работы медсестры представить спасение нижней конечности в Японии невозможно: она занимается промывкой, просушкой раны и т. д. Одним из вспомогательных методов является использование вакуума для создания отрицательного давления и покрытия поврежденной площади с целью не допустить распространение инфекции (применяется на амбулаторном приеме). Отрицательное давление создает хорошие условия для развития грануляции: через 3 недели после вакуумной терапии можно приступить к наложению кожной заплатки.


В заключение необходимо подчеркнуть, что адекватный контроль, управление, ведение пациента, особенно в отношении инфекционных поражений, являются залогом успешного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы.


Вы работаете в области здравоохранения?