Здоровье Казахстана - Аллергический ринит: аспекты диагностики и лечения

Аллергический ринит: аспекты диагностики и лечения

Аллергический ринит (АР) представляет собой чрезвычайно распространенное заболевание: как показывают результаты эпидемиологических наблюдений, данная нозология выявляется у 5–30% людей во всем мире. Кроме того, в течение предшествующих 30 лет наблюдалось устойчивое увеличение его распространенности, несмотря на то, что современная медицина добилась значительных успехов в отношении диагностики и лечения данной патологии. В структуре аллергических патологий доля АР составляет до 25%. По данным многих исследований, данному заболеванию чаще подвержены жители городов, предрасположенность к АР часто выявляется у материально обеспеченных людей. АР страдает 20–30% жителей Великобритании, 40% австралийцев. Исследователи связывают рост заболеваемости АР с повсеместным использованием пищевых добавок, ухудшением экологии и т. д.


Хотя АР не приводит к потере трудоспособности, он значительно снижает качество жизни больных. В 35–40% случаев у пациентов с АР наблюдается бронхиальная астма; в большинстве случаев АР предшествует бронхиальной астме.


Согласно определению Международного консенсуса по АР и его влиянию на астму (ARIA), АР является хроническим воспалением слизистой оболочки носа, вызванным аллергенами, с сопутствующей выработкой специфических IgE-антител. Обычно заболевание сопровождают 2 или более назальных синдрома (заложенность носа, чихание, ринорея, зуд и пр.).


АР принято классифицировать на интермиттирующий, т. е. сезонный, и персистирующий – круглогодичный. В случае сезонного АР симптомы проявляются не более 4 дней в неделю или чаще, или не более 4 недель за год. При круглогодичном АР симптоматика продолжается более 4 недель в году или более 4 дней в неделю. Выделяют также профессиональный АР. В зависимости от выраженности симптоматики заболевание классифицируют по степени тяжести: тяжелое, средней тяжести, легкое.


К возникновению АР предрасполагают такие факторы, как наследственность, уровень IgE в сыворотке крови >130 МЕ/мл, избыток бытовых, пыльцевых и прочих аллергенов в окружающей среде, высокая проницаемость и повреждение барьерной функции слизистых оболочек дыхательных путей.


Слизистую оболочку дыхательных путей покрывает слой мерцательного эпителия, представляющего собой тонкий и уязвимый барьер для аллергенных частиц. Состояние слизистой является определяющим критерием развития воспаления. Нарушение ее иммунитета и фильтрационной функции способно привести к возникновению заболевания. Аллергенные агенты имеют размеры порядка 10–100 микрон и слишком малы, чтобы их задерживали волоски преддверия носа – фильтры 1-го порядка. Они достигают слизистой оболочки, попадают на мерцательный эпителий, связываются с IgE, которые фиксированы на клетках-мишенях.


В связи с наличием в слизистой оболочке клеток, имеющих повышенную чувствительность к различным раздражителям, появление симптомов АР происходит уже в течение 30–60 секунд после попадания аллергена в нос. Однако для распространения патологического процесса на другие органы этого времени недостаточно.


В развитии аллергической реакции в основном участвуют лимфоциты, базофильные и эозинофильные гранулоциты, тучные и эндотелиальные клетки. После начала взаимодействия аллергенного агента на слизистую оболочку они в различное время включаются в иммунный ответ. Их участием в воспалительном процессе опосредованы фазы аллергической реакции.


На ранней фазе IgE связывается с аллергенной частицей и рецепторами тучных клеток. В результате активации последних происходит секреция предшествующих или выработанных во время активации медиаторов воспаления, которые в свою очередь вызывают непосредственно воспаление и симптомы АР. В течение поздней фазы АР — через 4–6 часов – эозинофильные гранулоциты с помощью молекул адгезии присоединяются к эндотельным клеткам и вырабатывают ряд цитокинов, тем самым усиливая воспалительный процесс и увеличивая нарушение тканей. Постепенно развивается все более выраженный ответ на меньшее количество аллергенных частиц – так называемый прайминг-эффект.


Сезонный АР, как правило, вызывается воздействием пыльцевых аллергенов (пыльца цветущих растений). Для этого класса ринита характерны клинические симптомы поллиноза (риноконъюнктивальный синдром) и сезонный ритм. Частые и продолжительные обострения сезонного АР, а также отсутствие эффективный терапии могут привести к трансформации данной формы заболевания в персистирующую.


Для круглогодичного АР характерна многовалентная сенсибилизация к различным аллергенам (бактериальные, эпидермальные, пыльцевые, грибковые и пр.), в этой связи заболевание протекает более длительно и тяжело, аллергическое воспаление становится более выраженным, развивается резистентность к лечению. Спровоцировать обострение заболевания может инфекция. Так, кокковая флора повреждает слизистые дыхательных путей и способствует продолжению местного воспалительного процесса. Существенную роль в развитии персистирующего АР играют также грибковые аллергены, как дрожжевые, так и плесневые. Последних насчитывается более 100 различных видов. Среди видов, распространяющихся по воздуху (аэроаллергенов), наибольшее значение имеют Aspergillus, Cladosporium, Penicillium, Alternaria. Некоторые виды грибов (M. furfur, Candida albicans, Trichophyton, A. fumigatus) способствуют возникновению гиперчувствительности замедленного типа, могут вызывать кожные поражения.


Диагностика АР включает исследование аллергологического анамнеза, проведение кожных скарификационных тестов, цитологического обследования носового секрета на наличие эозинофильных гранулоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, определение IgЕ (как общего, так и специфического). Для проведения дифференциальной диагностики АР с неаллергическим ринитом (идиопатические, вазомоторный, инфекционный и пр.), риносинуситом и обнаружения сопутствующих патологий ЛОР-органов необходимо обследование у оториноларинголога.


У больных АР с сопутствующими рецидивирующими и хроническими инфекциями в связи с наличием как аллергического, так и инфекционного компонентов отмечается более выраженное воспаление. И в последние годы данной группе пациентов уделяется немалое внимание. Так, к примеру, было проведено исследование, в котором участвовали 172 пациента (44 мужчины, 128 женщин) с круглогодичным АР и сопутствующими заболеваниями ЛОР-органов. Длительность заболевания у пациентовсоставляла1–2года.Возраст 75% пациентов составлял 30–55 лет. Пациенты проходили обследование и получали консультации у ЛОР-врача и аллерголога-иммунолога. У 12,8% больных был диагностирован персистирующий АР легкой степени тяжести, у 49,4 и 37,8% пациентов заболевание имело место среднетяжелое и тяжелое течение соответственно. Все пациенты имели хронические заболевания ЛОР-органов: тонзиллит отмечался у 32,6% больных, фарингит – у 33,1% (из них у 15,7% был выявлен фарингомикоз), отит – у 8,1%, синусит – у 39,5%. У многих больных была выявлена сочетанная патология. Пациенты чаще всего обладали сенсибилизацией к пыльцевым, бытовым, пищевым аллергенам. 25% пациентов имели повышенную чувствительность к Candida albicans.

Эозинофильный катионный белок при персистирующем АР

Эозинофильный катионный белок (ЭКБ) представляет собой положительно заряженный протеин, который вырабатывается сенсибилизированными эозинофильными гранулоцитами при аллергических и воспалительных реакциях. Высвобождение содержимого гранул эозинофилов в окружающую ткань запускается различными стимулами, среди которых наиболее важными являются секреторные иммуноглобулины А и G. Для ЭКБ характерна мощная цитотоксическая активность по отношению к различным клеткам организма, которая проявляется в перфорировании мембран клеток-мишеней, что оказывает повреждающее действие на ткани при круглогодичном аллергическом рините и прочих воспалительных заболеваниях. В результате выброс ЭКБ способствует секреции слизи в бронхах, связывает и нейтрализует гепарин, замедляет пролиферацию Т-лимфоцитов.


Концентрация ЭКБ в крови у пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями (АР, бронхиальная астма, атопический дерматит и т. п.), напрямую зависит от степени выраженности воспалительного процесса. Следовательно, определение уровня ЭКБ позволяет установить выраженность аллергических заболеваний и эффективность их лечения. ЭКБ – достоверный критерий диагностики и эффективности проводимого лечения. Нормальный уровень ЭКБ в крови – до 10–11 нг/мл.


Активность эозинофилов тесно взаимосвязана с возникновением и обострением персистирующего АР, атопического дерматита, бронхиальной астмы, крапивницы, аллергических заболеваний глаз, среднего уха, и определение уровня ЭКБ рекомендовано при диагностике и мониторинге течения этих заболеваний.


Современная диагностика позволяет изучать многие иммунологические показатели, использующиеся для оценки эффективности лечения длительно текущих аллергических заболеваний (персистирующий АР, хроническая идиопатическая крапивница). Ученые Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика провели исследование, в ходе которого оценивали уровень ЭКБ как показатель хронической фазы аллергического воспаления у больных, страдающих круглогодичным АР, и сравнивали степень влияния, оказываемого на него двумя наиболее часто используемыми в клинической практике антигистаминными препаратами – дезлоратадином и левоцетиризином. Были обследованы 60 пациентов, из них 30 женщин и 30 мужчин, в возрасте 18–50 лет. В контрольную группу, у которой также измерялся уровень ЭКБ, входили 30 здоровых людей, относящихся к той же возрастной категории. Пациенты были разделены на 2 репрезентативные группы. Больные, вошедшие в первую группу,получалилевоцетиризинвдозе 5 мг в сутки на протяжении 20 дней. Пациенты второй группы принимали дезлоратадин в аналогичной дозе и в течение такого же периода.


Анализ данных, полученных во время исследования, показал, что на фоне терапии антигистаминными препаратами содержание ЭКБ снизилось у больных в обеих группах. Однако только у пациентов с персистирующим АР, принимавших левоцетиризин, концентрация ЭКБ снизилось до нормального уровня. Таким образом, данное сравнительное исследование наглядно продемонстрировало роль ЭКБ как маркера АР.

Фармакологическая терапия АР

При лечении АР проводится устранение аллергенов, которые являются причинами воспаления, применяется аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), назначаются антигистаминные и антилейкотиеновые препараты, используются кромоны, моноклональные антитела. Кроме того, проводится симптоматическая терапия. Базисная терапия, включающая кортикостероиды, кромоны, антигистаминные средства, направлена на ингибирование аллергического процесса, улучшение состояния очагов инфекции и является традиционным лечением АР. Хорошие перспективы развития имеют методы иммунотерапии, корректирующие дисбаланс Т-хелперов подтипов 1 и 2. АСИТ представляет собой патогенетический метод терапии и демонстрирует очень высокую эффективность (80–90% и более), но требует проведения лечения на протяжении нескольких лет и строгого соблюдения протокола терапии. Этот терапевтический метод имеет ряд противопоказаний, к ним относятся онкологические патологии, тяжелая форма иммунодефицита, бронхиальной астмы, применение бета-блокаторов, тяжелые расстройства психики, возраст старше 5 лет, сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможно развитие осложнений при использовании препаратов адреналина.


Сложность механизма развития АР зачастую не позволяет добиться устойчивого положительного эффекта терапии.


Множество исследований (клинических, морфологических, функциональных) доказывают необходимость использования комплексной терапии АР. В настоящее время популярным методом лечения АР является элиминационная терапия (переезд в другой регион в период цветения растений, вызывающих аллергию; использование пылесосов, очистителей воздуха, синтетической набивки для одеял и подушек). Применение средств для устранения аллергенных частиц со слизистой оболочки в составе комплексной терапии позволяет уменьшить степень выраженности симптоматики.


К антигистаминным средствам относится более 150 блокаторов H1-гистаминовых рецепторов. 1-е поколение данных препаратов блокирует H1-рецепторы на протяжении 4–12 часов, 2-е – на протяжении 12–24 часов, в течение которых гистамин не может взаимодействовать с этими рецепторами, что не позволяет развиться таким аллергическим симптомам, как заложенность носа, зуд, бронхоспазм, ринорея и пр. Чувствительность пациентов к антигистаминным средствам 1-го поколения может быть различна, кроме того, эти препараты обладают выраженным седативным эффектом. Применение антигистаминных препаратов противопоказано при эпилепсии, патологиях печени, гипертрофии предстательной железы, глаукоме и т. д. Они могут вызывать головную боль, нарушение функции ЖКТ, печени, сухость во рту, слабость, гипотензию, кожные реакции, депрессию, нарушения сна, спутанность сознания, судороги и ряд других побочных эффектов. Некоторые из антигистаминных препаратов (терфенадин, астемизол и др.) могут спровоцировать нарушение сердечного ритма: увеличение интервала QT при повышенном содержании препарата в плазме крови, желудочковую аритмию. За исключением клематина, антигистаминные средства 1-го поколения не рекомендуются для терапии АР.


Антигистаминные препараты 2-го поколения практически не проходят сквозь гематоэнцефалический барьер, не оказывают седативного и холинолитического эффекта, не влияют на психомоторные функции. Кроме того, их период полувыведения составляет 12–24 часа, а это дает возможность снизить дозировку и кратность приема препарата. На сегодняшний день они считаются препаратами 1-го выбора при терапии легкой формы АР, при его среднетяжелой и тяжелой формах применяется комбинация антигистаминных препаратов и топических кортикостероидов (ингаляционных глюкокортикоидов, ИГКС).


ИГКС замедляют развитие фаз аллергической реакции, уменьшают количество эозинофильных гранулоцитов, тучных клеток и Т-хелперов в слизистых оболочках, снижают чувствительность рецепторов к аллергенным агентам, секрецию (назальную, бронхиальную), замедляют развитие полипов, выработку цитокинов и медиаторов воспаления и т. д. При использовании ИГКС возможно появление следующих побочных эффектов: носовое кровотечение, сухость в носу, дисбиоз слизистой (при длительном применении).


Применение кромонов показывает меньшую эффективность при терапии АР. Препараты этого класса применяются либо при легкой форме АР, либо в сочетании с антигистаминными средствами. Кромогликат натрия – соединение кромоглициевой кислоты – оказывает мембраностабилизирующий эффект, тормозит дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них биологически активных веществ (лейкотриенов, брадикинина, гистамина). Недокромил натрия – соединение дикарбоновой кислоты – назначается в форме ингаляций 4–8 раз в сутки по 0,002–0,004 г. Противопоказан детям младше 12 лет, в течение I триместра беременности, при лактации. Кромогликаты показывают наибольшую эффективность в профилактической терапии.


Наиболее хорошо изученными препаратами являются антагонисты лейкотриенов, однако они имеют высокую стоимость и используются в качестве терапии 2-й линии.

Некоторые аспекты ведения пациентов с круглогодичным АР при острых респираторных вирусных инфекциях

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), вызванные вирусом парагриппа, гриппа, адено-, риновируса и т. д., представляют собой самые распространенные нозологии. В структуре всех инфекций доля ОРВИ составляет примерно 90%. Согласно статистике ВОЗ, каждый взрослый человек переносит в среднем 2 эпизода ОРВИ в год, дети болеют ОРВИ 3–6 раз в течение года. По данным наблюдений, пациенты, страдающие аллергией, болеют ОРВИ чаще и хуже переносят их симптомы. А в связи с широкой распространенностью аллергических заболеваний какая-либо форма аллергии или предрасположенность к развитию соответствующей патологии может быть выявлена у 20–30% больных ОРВИ. Это, в свою очередь, обусловливает необходимость учитывать особенности ведения данной категории пациентов при выборе терапевтической тактики лечения ОРВИ, так как при заболевании вирусной инфекцией у пациентов с аллергической патологией может усилиться симптоматика аллергического воспаления. Кроме того, было отмечено, что при частой заболеваемости респираторными инфекциями у больных, страдающих персистирующим АР, возрастает риск развития бронхиальной астмы.


Больным ОРВИ с сопутствующим АР показано комплексное лечение, направленное не только на устранение симптоматики заболевания. Чтобы уменьшить аллергенную нагрузку на организм, больным рекомендуется избегать контактов с аллергеном, вызывающим АР. Для этого следует проводить элиминационные процедуры, в том числе и элиминационную диету, в соответствии с которой во время болезни требуется исключить из рациона продукты, имеющие «перекрестную» активность с бытовыми аллергенами, увеличивающими степень выраженности симптомов АР и, следовательно, отрицательно влияющими на степень тяжести клинических признаков при респираторной инфекции. Выбор фармакологических препаратов должен учитывать особенности течения АР и проводиться в индивидуальном порядке для каждого пациента. В ряде случаев пациентам с круглогодичным АР не подходят фармакологические средства, которые обычно используются для лечения ОРВИ. В частности, следует с осторожностью назначать препараты, в составе которых содержатся вещества растительного происхождения. Симптоматическую терапию требуется усилить средствами, применяющимися в терапии АР: для этой цели используются антигистаминные и антилейкотриеновые препараты, топические глюкокортикостероиды и прочие противовоспалительные и противоаллергические средства.


В настоящее время в клинической практике повсеместно применяются блокаторы H1-гистаминовых рецепторов 1-го и 2-го поколений. Антигистаминный препарат, его дозировка и способ применения подбираются в зависимости от степени тяжести и стадии развития болезни, возраста больного, наличия сочетанной патологии и ряда других факторов. На практике антигистаминные препараты широко используются при терапии ОРВИ у пациентов, у которых отсутствует отягощенный преморбидный фон аллергической этиологии, однако данная тактика не имеет под собой достаточной научно-доказательной базы. При этом существуют рекомендации, предписывающие назначение антигистаминных средств всем больным ОРВИ, если те страдают аллергическим заболеванием или имеют высокий риск его развития. Однако следует тщательно проводить сбор аллергологического анамнеза, в особенности у больных, часто подверженных ОРВИ, а также предрасположенных к длительному и осложненному течению болезни.


В связи с наличием определенных особенностей и негативных побочных действий у антигистаминных препаратов 1-го поколения их применение нежелательно в терапии пациентов с АР, обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, поллинозом. При выборе антигистаминного средства более предпочтительными являются препараты 2-го поколения, отличающиеся избирательным действием и сродством к Н1-гистаминовым рецепторам. Продолжительное действие антигистаминных препаратов 2-го поколения позволяет применять их 1 раз в день, причем независимо от приема пищи. Они быстро всасываются, не оказывают отрицательного центрального, седативного и холинолитического действия, и поэтому могут применяться пациентами, деятельность которых предполагает высокий уровень внимания и активности.


Назначение адекватной терапии ОРВИ с использованием антигистаминных средств позволяет предупредить увеличение тяжести симптомов АР, уменьшает риск возникновения осложнений, увеличивает эффективность проводимого лечения, улучшает течение и прогноз основной патологии.


Список литературы находится в редакции
Подготовила Ольга Тачановская


Вы работаете в области здравоохранения?