Здоровье Казахстана - Сомнология: фокус на инсомнию и расстройства дыхания во сне

Сомнология: фокус на инсомнию и расстройства дыхания во сне

Согласно данным литературы, различными нарушениями сна страдают до 45% населения Земли, большинству из которых необходимо специальное лечение. Пациенты обращаются с жалобами на расстройства сна к врачам различных специальностей, поэтому уметь диагностировать и лечить данные нарушения необходимо специалистам разного профиля. В этой связи в рамках Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в респираторной медицине», прошедшей 2–3 октября в г. Астане, был проведен отдельный симпозиум, посвященный проблемам медицины сна.


Профессор Инго Фитце (г. Берлин, клиника Шарите), пульмонолог и терапевт, занимающийся проблемами сна уже 25 лет, представил на симпозиуме 2 доклада. Первый из них был посвящен инсомнии.


Профессор отметил, что длительность сна устанавливается до достижения 22 лет, после чего не изменяется. Бессонница у детей носит временный характер. Общая продолжительность сна с возрастом не сокращается: пожилые люди могут раньше ложиться, раньше вставать, спать днем, но в целом они будут спать столько же, сколько и в более молодом возрасте, – сокращается только продолжительность фазы глубокого сна.


На сон влияют циркадные ритмы, которые могут нарушаться в силу как внутренних факторов (выработка определенных веществ), так и внешних (стресс, питание, социальные факторы). Известно, что в утренние часы наиболее высока умственная активность, в послеобеденное время возрастает активность физическая. Период между 18.00 и 21.00 является временем, когда возможно наилучшим образом скоординировать физическую и умственную активность. При дефиците сна значительно увеличивается вероятность развития инфаркта, инсульта, онкологических заболеваний; страдают скелетная мускулатура, плотность костной ткани, внешний вид. Наиболее неблагоприятной является комбинация инсомнии и плохого качества сна.


Сомнология занимается 6 патологиями: инсомния, нарушения дыхания во сне, гиперсомния, нарушения циркадного ритма сна, парасомния, нарушения движения во сне.


Прежде чем диагностировать бессонницу, следует исключить наличие внешних факторов, нарушающих сон (высокая температура воздуха, шум, неудобство кровати и т. д.). Хроническая инсомния диагностируется если время засыпания человека длится более 30 мин не менее 3 раз в неделю, а также если пациент не может уснуть в течение 30 и более мин после ночного пробуждения 3 и более раз в неделю. Частота ночных пробуждений увеличивается с возрастом.


Существуют немедикаментозные методы лечения бессонницы, так называемая когнитивно-поведенческая терапия – йога, аутотренинг, акупунктура и т. д. Однако вероятность того, что данные методы помогут человеку, который страдает бессонницей в течение долгого времени, очень низкая, при этом стоимость подобной терапии очень высока. Исключением является рестрикция (сокращение) сна. Также можно рекомендовать пациенту фитотерапию (мята, мелисса и т. д.), длительность которой должна составлять примерно 6 недель. Если фитотерапия неэффективна, назначается триптофан, эффективность которого наблюдается примерно в 20% случаев. В случае неэффективности и данной терапии назначается мелатонин, затем антидепрессанты или гипнотики.


Темой второго доклада доктора Инго Фитце стали расстройства дыхания во сне.


Расстройства дыхания во сне подразделяются на несколько типов: обструктивное апноэ сна, центральное апноэ сна, гиповентиляция легких.


К обструктивному апноэ предрасполагает сужение верхних дыхательных путей во время сна. Часто этот тип апноэ сопровождается сильным храпом. Храп является нейромышечным заболеванием и возникает в связи с тем, что во время сна нервы, контролирующие мышцы гортани, перестают их стимулировать. Является ли храп опасным для состояния человека, определяется в том числе и анатомическим строением гортаноглотки. Так, если язык расположен низко и в гортани достаточно свободного пространства, то при расслаблении мышц происходит сужение гортани, но воздух все равно проходит. Если же гортань узкая, язык расположен высоко, челюсть маленькая, то любое расслабление мышц немедленно приводит к остановке дыхания.


Существует несколько основных причин обращения к врачу с жалобами на нарушения дыхания во сне. Так, в 1/4 случаев на посещении к специалисту настаивает супруга больного, половина пациентов жалуются на дневную сонливость (больные засыпают за рулем автомобиля, на работе и пр.), еще четверть перенаправляются от других врачей, в частности кардиологов.


Для диагностики расстройств дыхания во сне используются те же методы, что и при диагностике инсомнии: полиграфия (исследование дыхания во сне без ЭЭГ), сомнография и пр. Обследование пациента с нарушениями дыхания во сне необходимо проводить в специальной лаборатории сна, т. к. помимо данных сомнографического обследования необходимо провести видеографию, что трудновыполнимо в домашних условиях.


Длительность апноэ зависит от чувствительности дыхательного центра к углекислому газу. Как правило, у молодых людей короткие апноэ (10–20 с); чем старше человек, тем меньше чувствительность дыхательного центра и дольше апноэ.


При центральном апноэ сна отсутствуют носовое дыхание, движения грудной клетки и живота. При гиповентиляции легких снижается насыщение крови кислородом, повышается концентрация углекислого газа в крови.


Основными факторами, предрасполагающими к нарушениям дыхания во сне, являются анатомические особенности, возраст, мужской пол, ожирение. Клиническая симптоматика: сонливость, приступы страха, нарушения засыпания, никтурия. Последствиями нарушений сна могут стать артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, инсульт, мерцательная аритмия и т. д.


Основным способом лечения больных с апноэ сна является CPAP-терапия (Constant Positive Airway Pressure). Если данный способ лечения оказывается неэффективным, используются протрузионные шины или хирургическое вмешательство. Также используется BPAP-терапия (Bilevel Positive Airway Pressure). И безусловно, большинству пациентов, страдающих расстройствами дыхания во сне, рекомендуется снижение веса.


Михаил Гурьевич Полуэктов, д.м.н., доцент кафедры нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей, заведующий отделением медицины сна 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова, рассказал о нарушении сна при цереброваскулярной патологии.


В настоящее время основное представление о сне заключается в том, что продолжительность сна у каждого человека запрограммирована генетически, и возможно искусственно укоротить или увеличить время сна без каких-либо последствий для организма.


Первым отличием состояния сна от любого другого состояния (бодрствования, комы, гипноза, медицинской анестезии) является его генетическая детерминированность; вторым – периодичность повторения определенных состояний сна.


Чередование состояний сна и бодрствования у человека объясняется так называемой flip-flop моделью, согласно которой 2 мозговые системы – активирующая и синхронизирующая – находятся в постоянном противостоянии: когда оказывает большее влияние первая, человек бодрствует, когда вторая – спит.


Сегодня обнаружено уже более 10 так называемых центров бодрствования, определенными медиаторами которых являются такие вещества, как ацетилхолин, норадренолин, гистамин, гипокретин – медиаторы бодрствования. Также выявлено 2 центра медленного сна (в области гипоталамуса и в области продолговатого мозга) и 1 центр быстрого сна.


В реальной практике врачи – неврологи, терапевты, психотерапевты – чаще всего сталкиваются с инсомниями и расстройствами дыхания во сне.


Инсомния представляет собой клинический синдром, синдромальный диагноз, для установления которого требуется соответствие по 3 пунктам:

 

- наличие нарушений сна (трудности засыпания, частые ночные пробуждения, раннее утреннее пробуждение, плохое качество сна);
- у человека должно быть достаточно времени и условий для сна;
- нарушения должны иметь дневные последствия (сонливость, усталость, раздражительность, склонность к ошибкам, снижение уровня внимания и т. д.).


В современной классификации выделяют 2 формы инсомнии: острая (до 3 мес) и хроническая (более 3 мес). Инсомния считается клинически значимой, если данные нарушения сна встречаются 3 и более раз в неделю.


Отмечается связь сна и иммунитета. В США было проведено следующее исследование: 137 здоровым людям, студентам, закапали риновирус в нос. В зависимости от качества сна у участников сильно отличалась заболеваемость: из тех, у кого качество сна составляло ≥98%, заболели только 12%; из тех, у кого этот показатель был равен 92–98%, заболели 40%; из тех, у кого качество сна было ≤92% (патология – ≤85%), заболело больше 50%. Т. е. у здоровых молодых людей небольшое изменение качества сна может приводить к серьезным изменениям иммунитета.


Руководитель отдела респираторной медицины ННМЦ, генеральный секретарь Евро-Азиатского и Казахстанского респираторных обществ, к.м.н. Алексей Михайлович Пак рассказал о пиквикском синдроме.


Синдром ожирения с гиповентиляцией (СОГ), или пиквикский синдром – это, вероятно, наследственный комплекс альвеолярной гиповентиляции легких, в основе которого лежит рестриктивный тип дыхательной недостаточности, обусловленной избыточной массой тела, приводящей к постоянной гипоксемии и гиперкапнии, которые проявляются снижением физической активности и избыточной сонливостью в период бодрствования. Существует и более специфическое определение СОГ: дневная гиперкапния, при которой содержание углекислого газа в артериальной крови превышает 45 мм рт. ст., сочетающаяся с гипоксией, при которой содержание кислорода в крови составляет <70 мм рт. ст. СОГ диагностируется у пациентов с ожирением (ИМТ ≥30), сопровождающимся частым нарушением дыхания во сне при отсутствии другой причины гиповентиляции.


На сегодняшний день около 10% людей, страдающих ожирением, могут иметь признаки пиквикского синдрома; в свою очередь 80% больных, страдающих данным синдромом, имеют сочетание его с обструктивным апноэ сна. Соответственно, количество больных с синдромом Пиквика растет с числом людей с избыточной массой тела. Частота развития гиперкапнии у пациентов возрастает с увеличением ИМТ. Важнейшей причиной смерти среди больных СОГ являются острая дыхательная недостаточность и острая тромбоэмболия легочной артерии.


Ведущими факторами развития СОГ являются наследственность, агрессивные факторы, низкий рост и короткая шея. Доказано, что существуют люди, имеющие предрасположенность к этому синдрому.


Синдром Пиквика не обладает специфическими симптомами, которые дают возможность легко идентифицировать болезнь. Однако существуют общие признаки этого заболевания: ожирение (абдоминальный тип ожирения); одышка; низкая толерантность к физической нагрузке; все признаки, которые наблюдаются у больных с обструктивным апноэ сна; цианоз; периферические отеки; артериальная гипертензия; сахарный диабет. Важным критерием для подтверждения этого диагноза является определение газового состава крови на наличие гипоксемии и гиперкапнии. Кроме того, по анализам крови обнаруживаются все признаки вторичного эритроцитоза, при рентгенологическом обследовании выявляется резкое ограничение подвижности диафрагмы; существенные изменения в коагулограмме; при ЭКГ обнаруживается расширение правых полостей сердца, признаки легочной артериальной гипертензии. Дополнительно могут наличествовать следующие симптомы: храп, остановка дыхания во сне, никтурии и т. д.


Необходимо выявить у больных признаки избыточной дневной сонливости, обструктивного апноэ сна, требуется проведение антропометрии и определение ИМТ. Инструментальная диагностика должна включать простую и суточную пульсоксиметрию, кардиореспираторный мониторинг сна, определение газового состава артериальной крови. Типичными признаками обструктивного апноэ сна являются периоды апноэ, клиническая десатурация артериальной крови, эпизоды храпа.


Следует учитывать, что при восстановлении вентиляции легких у пациентов с СОГ сатурация не выходит на нормальные показатели и остается примерно на уровне 74%. Это свидетельствует о том, что у пациента наличествует постоянная гипоксемия независимо от того, дышит он или нет. В дневное время больного СОГ так же наблюдается снижение сатурации по данным пульсоксиметрии.


Принципы лечения больных СОГ: диета, изменение образа жизни, лекарственная терапия, кислородная терапия, флеботомия, хирургическое лечение и т. д. Оптимальным способом лечения гиповентиляции легких является снижение массы тела, которое, однако, не может быть единственным или стартовым методом лечения. Оптимальный объем потери веса при СОГ не изучен. Вторичный эритроцитоз надежно устраняется при аппаратном лечении. Хирургический метод лечения ожирения является одним из самых эффективных и имеет достаточно стойкие результаты (12–16 лет). Данная терапия рекомендована пациентам с ИМТ больше 40 кг/м2 или пациентам с ИМТ 35–40 кг/м2 с сопутствующими заболеваниями, но не следует использовать ее в качестве стартового лечения. Ни один из существующих фармпрепаратов не позволяет добиться надежных результатов в снижении массы тела у данной категории пациентов. Использование неинвазивной вентиляции легких (CPAP-терапии) является на сегодняшний день основным методом лечения данной категории пациентов.


Подготовила Ольга Тачановская


Вы работаете в области здравоохранения?