Косвенные критерии васкулитов

М.Н. Валивач, З.Т. Куанышбаева, Павлодарский областной диагностический центр,
М.К. Макатов, Павлодарский факультет усовершенствования врачей Семипалатинского ГМУ, РК

 

Васкулиты – это воспаления сосудов, развивающиеся по разным причинам. В клинической картине васкулиты могут отличаться друг от друга, но все же разные васкулиты имеют много общего. Более того, не все пораженные органы можно подвергнуть прямому исследованию, и важно разбираться в косвенных признаках.

 

Прямые и косвенные признаки васкулитов


Прямым указанием на васкулит являются гистологические симптомы повреждения сосудов, связанные с воспалением. Некоторые признаки васкулитов являются косвенными и, возможно, связанными с другими факторами. Их относят к разряду косвенных симптомов. В связи с нецелесообразностью биопсии многих локализаций для диагностических целей приемлемы косвенные критерии. Наиболее полный список косвенных критериев приводится в Birmingham Vasculitis Activity Score – BVAS (1994).


В данной статье мы и воспользуемся списком этих косвенных критериев и приведем ряд иллюстраций.

Общие (конституциональные) симптомы васкулитов.


1. Миалгия: боль в мышцах.
2. Артралгия или артрит: боль или воспаление в суставах.
3. Головная боль: вновь появившаяся, необычная или продолжительная.
4. Лихорадка: задокументированные повышения температуры.
5. Снижение массы тела на 2 или более кг между двумя последними взвешиваниями или за период времени, равный 4-м неделям. Нет связи с диетой.


Кожные симптомы.


1. Инфаркт: зона кожного некроза или кровянистая корка.
2. Пурпура: петехии (мелкие красные пятна), пальпирующаяся пурпура или экхимозы (большие пятна) на коже, либо синяки, возникшие без травмы.
3. Другие кожные проявления васкулитов. Например, стойкая возвышенная эритема, сетчатое ливедо, узелки, феномен Рейно и т.п.
4. Язва: открытая рана на поверхности кожи.
5. Гангрена: некрозы тканей (например, пальцев).


Слизистые оболочки.


1. Язвы на гениталиях или в промежности.
2. Язвы во рту. Исключены другие причины, такие как реакции на лекарства, болезнь Крона, пузырчатка и т.п.

 


Глаза.


1. Значительный проптоз: протрузия глазного яблока в связи с воспалением в глазнице. Может возникнуть двоение.
2. «Красный глаз» – конъюнкивит.     Воспаление конъюнктивы (исключены инфекционные причины).
3. «Красный глаз» – эписклерит. Воспаление склеры.
4. Неясность зрения: существенное нарушение зрения.
5. Внезапная потеря зрения: требует консультации окулиста.


При осмотре окулиста выявляют:


- увеит (должен быть подтвержден офтальмологом);
- экссудаты сетчатки – любые зоны мягких экссудатов сетчатки, обнаруживаемые на офтальмоскопии;
- кровоизлияния в сетчатку – любые зоны кровоизлияний в сетчатку, обнаруживаемые на офтальмоскопии.

 


ЛОР-синдром.


1. Заложенность носа: жалобы на пос-тоянную или периодическую заложенность носа.
2. Кровянистые выделения из носа: любые выделения из носа, содержащие кровь, независимо от их количества и частоты.
3. Корки в носу: серозные или кровянистые корки.
4. Изменения в пазухах: боли над пазухами или рентгенологические признаки синусита. Если есть также и разрушение перегородки, то это регист-рируется отдельно.
5. Утрата слуха: требует консультации ЛОР-врача.
6. Осиплость голоса: грубый голос и инспираторный стридор.


Осмотр ЛОР-врача:


- гранулематозный синусит: характерная картина при исследовании носа;
- кондуктивное снижение слуха: любое снижение слуха в связи с поражением среднего уха. Желательно подтверждение с помощью аудиометрии;
- сенсонейронное снижение слуха: глухота, связанная с повреждением слухового нерва;
- существенное воспаление гортани: инспираторный стридор + данные осмотра ЛОР-врача.


Со стороны грудной клетки:


1. Длительный кашель более 2 недель (требуется исключение других причин кашля, например, инфекции).
2. Одышка или удушье, шумное дыхание по жалобам пациента или при обследовании.
3. Кровохарканье/ кровотечение: кровь в мокроте. Требуется исключение других причин (например, инфекции и рака).

 

 

4. Плевральная боль или шум трения плевры при клиническом осмотре или плевральный выпот на рентгенограмме. Следует исключить другие причины (рак, инфекция).
5. Массивное кровохарканье/ альвеолярное кровотечение: легочное кровотечение с летучими легочными инфильтратами. Другие причины кровотечения должны быть исключены.
6. Дыхательная недостаточность – одышка, требующая кислорода или искусственной вентиляции. Следует исследовать газы крови для подтверждения гипоксемии и/или гиперкапнии.


Рентгенография грудной клетки.


1. Узлы или полости: изменения на рентгенограмме или КТ.
2. Плевральный выпот/ плеврит.
3. Инфильтрат: на рентгенограмме или КТ.


Сердечно-сосудистые нарушения.


1. Значительная недостаточность аортальных клапанов, обнаруженная клинически или на УЗИ.
2. Перикардиальная боль или шум трения перикарда при клиническом исследовании.
3. Стенокардические боли: признаки стенокардии. Необходимо исключить более частую причину – атеросклероз.
4. Застойная сердечная недостаточность: на основании жалоб или обследования.


Осмотр кардиолога:


- перикардит: при клинически выявленных перикардиальных болях и шуме трения перикарда;
- инфаркт миокарда/стенокардия: типичные боли;
- кардиомиопатия.


Живот.


1. Сильные боли в животе: вновь появившиеся и, возможно, связанные с васкулитом.
2. Кровавый понос: не связанный с известными воспалительными заболеваниями кишечника и т.п.


Осмотр хирурга:


- прободение/инфаркт кишечника: типичная боль и перитонизм. Подтверждение методами лучевой диагнос-тики или на операции;
- острый панкреатит: типичные жалобы, данные клинического обследования, подтвержденные повышением амилазы и осмотром хирурга.


Почки.


1. Гипертензия: диастолическое АД >= 95 мм рт. ст. с или без изменений на глазном дне.
2. Протеинурия: >1+ в клиническом анализе мочи или >0,2 г/24 часа. Исключить инфекции.
3. Гематурия: >1+ в клиническом анализе мочи или >10 эритроцитов в поле зрения, либо эритроцитарные цилиндры. Исключить инфекции.
4. Повышение креатинина крови.


Нервная система.


1. Органическая спутанность/ деменция: нарушение ориентации, памяти или других интеллектуальных функций при отсутствии обменных, психиатрических, фармакологических или токсических причин.
2. Припадки (не гипертензивные): пароксизмальные электрические разряды на ЭЭГ с характерными тоническими и клоническими движениями и определенные поведенческие нарушениями.
3. Параличи: нарушения мозгового кровообращения, приводящие к неврологическим нарушениям, таким как парезы, слабость и т.п. ОНМК в связи с другими причинами следует исключить.

 

 

 

4. Поражение спинного мозга: поперечный миелит с двигательными или чувствительными нарушениями в нижних конечностях, утратой конт-роля за тазовыми органами.

 

 

5. Сенсорная периферическая нейропатия с утратой чувствительности по носочному или перчаточному типу. Следует исключить другие причины (идиопатические, метаболические, дефициты витаминов, инфекционные, токсические, наследственные).
6. Изолированные острые параличи ЧМН, исключая нейросенсорную глухоту, а также поражение зрительного нерва в связи с опухолями.

 

 

7. Множественный двигательный мононеврит: одновременный неврит нескольких двигательных периферических нервов. Следует исключить другие причины (диабет, саркоидоз, карцинома, амилоидоз).

Авторы публикации выражают надежду, что данное сообщение окажется полезным ревматологам, особенно начинающим, но хотят предостеречь, что похожие симптомы могут развиваться и при других диффузных заболеваниях соединительной ткани, а также при инфекциях. Проводя дифференциальную диагностику, будьте внимательны!


Вы работаете в области здравоохранения?