Заболевания, требующие дифференциальной диагностики с васкулитами

М.Н. Валивач, Павлодарский областной диагностический центр, РК

 

Существует целый ряд расстройств микроциркуляции, которые клинически не отличаются от васкулитов. Основным критерием диагностики васкулитов является биопсия и характерные гистологические находки, главная из которых – характерный ангиоцентрический воспалительный инфильтрат.

 

Парапротеинемии и расстройства микроциркуляции


Одним из вариантов парапротеинемий являются криоглобулинемии. Криоглобулины – это белки плазмы крови, которые переходят в состояние обратимой преципитации при низких температурах.

 

Криоглобулинемии могут быть связаны с определенными болезнями (например, иммунопролиферативные и аутоиммунные заболевания, инфекции), либо выступают в идио-патической форме. Так называемые эссенциальные криоглобулинемии.

 

 

Классификация криоглобулинемий.


1. Криоглобулинемия типа I, или простая криоглобулинемия, которая представлена моноклональным иммуноглобулином G или M.
2. Криоглобулинемии типов II и III (смешанные криоглобулинемии) содержат ревматоидные факторы (РФ) в составе криоглобулинов, которые обычно сами являются иммуноглобулином М. Эти РФ образуют комплексы с Fc-фрагментом поликронального IgG. Сам РФ может быть моноклональным (при II типе криоглобулинемии) или поликлональным (при III типе криоглобулинемии) иммуноглобулином.


Моноклональные гаммапатии


Гаммаглобулины синтезируются плазматическими клетками. Если существует лимфолейкозный или предлейкозный клон плазматических клеток, то они могут синтезировать однотипный гаммаглобулин в большом количестве. Такие состояния называют плазмоцитарными дискразиями или моноклональными гаммапатиями.


Дефектные моноклональные плазматические клетки могут также вырабатывать не иммуноглобулины, а только их фрагменты. На рисунке 1 разными цветами обозначены фрагменты иммуноглобулинов, которые обозначены как легкие и тяжелые цепи.


Состояния моноклонального синтеза тяжелых или легких цепей также называют моноклональными гаммапатиями. Кроме этого, их также называют болезнями тяжелых и легких цепей.


Парапротеины имеют свойство агрегироваться, что приводит к окклюзии мелких сосудов, а также вести себя как иммунные комплексы, откладываться в стенках сосудов и вызывать вторичные васкулиты.


Диабетическая микроангиопатия


Сахарный диабет затрагивает многие органы, и это во многом связано с поражением мелких сосудов. Гистологически это прежде всего проявляется утолщением стенок мелких сосудов различных органов.
Оценка состояния микроциркуляции при сахарном диабете.


К биопсии при сахарном диабете прибегают крайне редко в связи с плохой заживляемостью ран. О состоянии микроциркуляции косвенно судят по изменениям на глазном дне и функции почек.
Микроциркуляция и расстройства свертываемости крови.


Мы выбрали тромбофилии не случайно, так как геморрагии при расстройст-вах свертываемости легко дифференцируются от васкулитов клинически. Васкулопатическая геморрагия легко ощущается пальпаторно. При нарушенной свертываемости геморрагия не пальпируется. Тромбофилии способны поражать сосуды любого калибра и вызывают поражения кожи от эритемы до глубоких некрозов. Тем не менее, это сообщение будет ограничиваться только расстройствами микроциркуляции.

 

 


Нужно отметить, что данные факторы затрагивают свертываемость преимущественно в венозных сосудах, в то время как васкулиты в большинстве случаев поражают артерии. Дело в разнице скорости кровотока. В нас-тоящее время генетические причины артериальных гиперкоагуляций только обсуждаются. Кандидаты следующие:


- различные полиморфизмы фибриногена;
- полиморфизмы FXIII;
- полиморфизмы белков тромбоцитов.


В настоящее время коммерческие наборы для лабораторных исследований этих генетических факторов артериальной гиперкоагуляции еще не выпускаются.


Если тромбофилия не затрагивает крупные сосуды, а только микроциркуляторное русло, то она клинически не отличима от васкулитов, за исключением кровоизлияний, которые при васкулитах пальпаторно возвышаются.

 


Тромбофилии разберем на примере трех относительно частых заболеваний. Начнем с нескольких клинических примеров.


Приобретенные тромбофилии


Синдром диссеминированной внутрисосудистой свертываемости.


Диссеминированная внутрисосудистая свертываемость (ДВС) – это синдром активированной коагуляции, который проявляется кровоточивостью и тромбообразованием. У больного утрачен баланс между системами, способствующими образованию сгустка, и лизирующими системами. Клинический спектр ДВС включает как кровотечения, так и тромбозы. ДВС не является отдельной нозологией, за ним всегда присутствует заболевание, ставшее причиной ДВС.


Частые причины ДВС включают: инфекции, новообразования, массивные травмы, системные болезни, различные осложнения беременности, переливание несовместимой крови и ее компонентов, укусы змей, насекомых и другие причины.


Если говорить коротко, то ДВС-синдром – это утрата баланса между системой тромбина, способствующей образованию сгустка, и системой плазмина, способствующей лизису сгустка.

 


Проявления ДВС могут быть острыми и хроническими. Она может манифес-тировать как острое геморрагичес-кое нарушение, что бывает связано с тяжелыми острыми болезнями. Наоборот, при хронических болезнях, приводящих к избыточной выработке тромбина, ДВС может начинаться пос-тепенно и незаметно без геморрагий. Возникающие клинические нарушения связаны с тромбозами.


В плане дифференциальной диагнос-тики нас будет интересовать хроничес-кий и подострый ДВС-синдром.


При этих состояниях в анализах крови может быть удлинение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени, но также может быть и норма. Фибриноген может быть в норме, либо умеренно повышен или снижен. Тромбоциты в норме или немного снижены. Небольшое повышение d-димера и продуктов деградации фибрина.


Нужно отметить, что при стертости и непостоянстве лабораторных изменений для диагностики хронического ДВС-синдрома требуется большая клиническая настороженность.


Антифосфолипидный синдром.


АФС - антифосфолипидный синд-ром – это гетерогенная, развивающаяся у предрасположенных лиц группа заболеваний, с выработкой аутоантител против различных фосфолипидов (иногда дают перекрестное реагирование в реакции Вассермана), которые либо вызывают гиперкоагуляцию, как венозную, так и артериальную, либо способствуют гиперкоагуляции при других соматических, что часто затрудняет диагностику АФС и принимается за утяжеление симптомов первичного заболевания. Часто АФС трудно отличить от васкулита, основываясь только на клинических проявлениях.

 

Гипергомоцистеинемия.


Это повышенное содержание в плазме цистеина, который является фактором риска по тромбозу артерий головного мозга, сердца и периферических артерий. Патогенез до настоящего времени не известен, но существует теория, что цистеин повреждает эндотелий сосудов, способствуя образованию тромба. Причины гипергомоцистеинемии бывают как генетические, так и связанные с питанием. В частности недостаток витамина В6, кобаламина и фолатов. Существуют лабораторные доступные методы исследования содержания цистеина. Существуют также методы его коррекции, но до сих пор не доказано, что коррекция цистеина снижает риск сосудистых заболеваний.


Тромботическая микроангиопатия. Тромботическая тромбоцитопеничес-кая пурпура.


В развернутой форме тромботичес-кая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) характеризуется пентадой нарушений:


- микроагиопатическая гемолитическая анемия;
- тромбоцитопеническая пурпура;
- неврологические нарушения;
- лихорадка;
- нарушение функции почек.


Близкое по патофизиологическим механизмам заболевание – гемолитический уремический синдром (ГУС) – имеет много общего с ТТП, но чаще встречается у детей и приводит к более тяжелым поражениям почек. Раньше эти состояния рассматривали как разные формы одной болезни, но в последнее время появились сведения о различных патогенетический механизмах ТТП и ГУС.


ТТП может вызывать поражение любого органа, но ее клинические проявления связаны с нарушениями в периферической крови, цент-ральной нервной системе и почках. Классическая патогистологическая картина представлена тромбами в мелких сосудах с небольшим количеством фибрина и эритроцитов в сравнении с тромбами, которые развиваются при вторичных нарушениях внутрисосудистой свертываемости. У больных с ТТП необычно крупные мультимеры фактора Виллебранда в плазме крови. У них отсутствует плазматическая протеаза, ответственная за разрушение этих крупных мультимеров. У больных с ГУС активность данной протеазы нормальная, что предполагает различный патогенез этих клинически сходных состояний.

 


Обычно больные сообщают об острых или подострых нарушениях неврологического характера, симп-томах, характерных для анемии или тромбоцитопении:


- неврологические расстройства включают изменения психического состояния, припадки, гемипарезы, парестезии, нарушения зрения и афазию;
- анемия обычно субъективно проявляется в форме утомляемости;
- тяжелые кровотечения в связи с тромбоцитопений встречаются редко, чаще всего возникают петехии;
- примерно у 50% больных повышается температура тела;

 

 

- больные также могут отмечать, что моча стала темной, что связано с гемоглобинурией.


Гемолитическая анемия и тромбоцитопения проявляются в форме бледности, желтухи и петехий. Нев-рологические расстройства состоят из изменений психического сос-тояния, судорожных припадков или неврологических симптомов выпадения. Эти симптомы могут быть транзиторными, возникающими в результате ишемических эпизодов.


В общем анализе крови количество лейкоцитов обычно в норме или слегка повышено, гемоглобин умеренно снижен – 80-90 г/л. Количест-во тромбоцитов обычно варьирует между 20 000 и 50 000 на мм3. Обычно выявляется умеренный или даже выраженный шистоцитоз. В раннем периоде болезни шистоцитоз может отсутствовать, но позднее чаще всего появляется. Некоторые специалисты считают шистоцитоз обязательным симптомом для диагноза.


D-димеры указывают на фибринолиз и, следовательно, на активацию тромбина, которая при ТТП обычно нормальная или слегка повышенная. Фибриноген обычно повышен или находится у верхней границы нормы. Эти исследования полезны для дифференциальной диагностики ТТР/ГУС и ДВС-синдрома, при котором все эти показатели свертываемости чаще всего нарушены.


Исследование кретинина и мочевины необходимо для обнаружения и оценки тяжести нарушения функции почек. Эти исследования также лежат в основе дифференциальной диагностики между ГУС и ТТП. Отличие между ГУС и ТТП заключается в том, что при ТТП снижена активность vWF-протеазы, а при ГУС она нормальна. Однако до сих пор нет стандартных лабораторных тестов для исследования vWF-протеазы. На практике диагноз ТТП ставят тогда, когда нарушения со стороны ЦНС преобладают над нарушениями функции почек, а при обратной ситуации ставят диагноз ГУС.


Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и билирубин отражают выраженность гемолиза. Иногда ЛДГ может достигать высоких цифр порядка 1000 ед/л (при норме <200 ед/л). Обычно бывает небольшая гипербилирубинемия с преобладанием непрямого билирубина.


Чаще всего для постановки диагноза не возникает необходимости в биопсии. Если биопсия была произведена, то в препарате можно обнаружить тромбы, относительно богатые тромбоцитами и бедные фибрином (белый сгусток). Нет признаков воспаления сосудистой стенки.


Микроэмболизм


В данном коротком сообщении мы остановимся лишь на двух наиболее частых формах микроэмболизма - атероэмболизме и бактериальном эмболизме.


Атероэмболизм.


Не получил объяснения тот факт, что могут существовать периоды активного отщепления частиц атеросклеротических бляшек и периоды, когда этот процесс стихает. Массивный атеросклероз аорты и других крупных сосудов может стать причиной эмболии.

 


Атероэмболизм, известный также как холестериновый эмболизм, час-то остается нераспознанным. Он связан с эмболией холестериновыми кристаллами артерий среднего и мелкого калибра. С холестериновых кристалов в кровоток постоянно попадают микроэмболы. Их может быть много.


Диагноз атероэмболизма часто проходит под другими масками. Классическую триаду – боль в нижней конечности и сетчатое ливедо при хорошем периферическом пульсе у лица старше 50 лет – следует считать холестериновым эмболизмом, пока не доказан иной диагноз.

 

 

Септический эмболизм.


В постоянно обновляемом Британс-ком справочнике General Practice Notebook септицемия определяется как размножение микробов в кровотоке, что отличает ее от здоровой бактериемии, при которой размножения бактерий в кровотоке не происходит.


Как и другие виды эмболизма, септицемия чаще всего поражает легкие, но в зависимости от локализации первоначальной инфекции могут поражаться любые органы. К бактериям присоединяются антитела, образуя иммунные комплексы. Бактерии могут вызывать как поражения сосудов за счет эмболии с вторичным формированием тромба или некроза мелкого сосуда, так и вторичные иммунокомплексные васкулиты. Эти два процесса идут одновременно. Задержавшаяся в органе бактерия размножается и вызывает метастатическую инфекцию.

Выводы:


Единственным прямым способом исследования состояния мелких сосудов является гистопатология.


Большим подспорьем в диагностике является иммуногистохимия.


Данные микроморфологии могут трактоваться только в широком контексте клинической и параклиничес-кой картины.


Вы работаете в области здравоохранения?