Аугментация сморщенного мочевого пузыря сегментом желудка

Жумагазин Ж.Д., Султаналиев Т.А., КФ «UMC», Национальный научный центр онкологии и трансплантологии, г. Астана

           

Резюме: в статье рассматриваются проблемы лечения спинального мочевого пузыря, предлагается тактика хирургического лечения гастроцистопластикой. Приведено описание аугментации мочевого пузыря сегментом большей кривизны желудка с сохранением нервно-сосудистого пучка пациентке со спинальным мочевым пузырем после травмы позвоночника. Больная в течение продолжительного времени – 10 лет, жила с постоянным уретральным катетером, в результате емкость мочевого пузыря уменьшилась до 50 см3, появились частые атаки пиелонефрита в результате рефлюкса в верхние мочевые пути. В анализах мочи отмечена постоянная пиурия. В результате проведенной операции емкость мочевого пузыря увеличилась до 300 см3, атаки пиелонефрита не наблюдались, анализы мочи пришли в норму. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось частично, поэтому пациентка периодически несколько раз в сутки выводит мочу самостоятельно катетером.

 

Ключевые слова: пластика мочевого пузыря сегментом большой кривизны желудка с сохраненным нервно-сосудистым пучком, нейрогенный мочевой пузырь, нарушение мочеиспускания, пиелонефрит.

 

Введение. Как известно, что спинальный мочевой пузырь (СМП) может возникать при всех формах нарушения спинальной иннервации мочевого пузыря. Чаще всего эта патология мочевого пузыря связана с нарушением ее функций, возникающие преимущественно после травмы спинного мозга или волокон «конского хвоста». Особенностью урологической специализированной медицинской помощи при травме спинного мозга является то, что необходимость в ней возникает разу после травмы и не исчезает практически до конца жизни больных. В течение всей жизни больных, несмотря на лечение, сохраняется тенденция к прогрессированию, обострению процесса. Эта опасность всегда сопутствует больным, она становится главной и постоянной. Больные живут в условиях сформировавшейся формы СМП. При рефлекторном мочевом пузыре достигается самостоятельное, полупроизвольное мочеиспускание, но при этом не обеспечивается полное адекватное опорожнение мочи.  Динамика рефлекса часто во времени отрицательная и постепенно затухает. Вследствие этого в пузыре накапливается остаточная моча, которая способствует возникновению таких осложнений, как циститы, пиелонефриты, камни почек и мочевого пузыря. При атоничных, арефлекторных формах опасность значительно выше. Моча в условиях застоя быстро ощелачивается, возникает щелочные циститы, а атония мочеточников и пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы приводят к развитию восходящих хронических пиелонефритов, склонных к хроническому рецидивирующему течению. Хронические дегенеративно-дистрофические изменения в стенке мочевого пузыря у спинальных больных со временем приводят к нарушениям ее накопительной функции при нарушенной эвакуации мочи.

Еще в XX веке были предложены ряд устройств для опорожнения арефлекторного, атоничного мочевого пузыря путем электростимуляции, а также оперативные методы реинервации мышцами передней брюшной стенки, илеоцистопластики, которые не оправдали надежд попытки патогенетического лечения СМП [1,2,3].

 

Цель исследования. Улучшить результаты лечения СПМ путем использования сегмента большой кривизны желудка для увеличения накопительной функции мочевого пузыря с реиннервацией веткой n.Vagus из желудочного комплекса для восстановления эвакуации мочи при СМП. Подобный вид пластики обладает определенными преимуществами перед раннее применяемой илецистопластикой: значительное уменьшение реабсорбции электролитов и секреция хлоридов желудочной стенкой снимают проблему гиперхлоремического ацидоза, поэтому данный вид операции показан для больных СМП с почечной недостаточностью. Кислая среда в искусственном мочевом пузыре за счет гастрина, который секретирует слизистая сегмента желудка, является барьером для развития инфекционных процессов.  Не нарушается всасывание в сохраненной тонкой кишке питательных веществ, витаминов, других ферментов, которое присутствует после илеоцистопластических операций.

 

Материал и методы. Пациентка 30 лет, у которой 10 лет назад в результате травмы позвоночного столба с повреждением спинного мозга на уровне L II- L IV возникли осложнения: полная нижняя параплегия, дисфункция тазовых органов, СПМ.  В течение всего времени после травмы моча выводилось постоянным уретральным катетером. При поступлении в стационар у больной объем мочевого пузыря 50 мл, отмечаются атаки пиелонефрита (при ретроградной цистографии имеется пузырно-мочеточниковый рефлюкс). В анализах мочи: лейкоциты в большем количестве, реакция мочи- щелочная. На экскреторных урограммах 10,20,45 минутах исследований концентрационная, эвакуационная функции почек не нарушены. Общий анализ крови, биохимические показатели крови, функциональные показатели сердечно-сосудистой системы без патологических изменений.

В связи с нарушением накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, наличия пузырно-мочеточникого рефлюкса и обострениями хронического пиелонефрита, больной выполнена операция гастроцистопластика сегментом большой кривизны желудка с сохраненным сосудисто-нервным пучком из ветви n.Vagus и a.Gastroepiploika dextra (Предварительный патент на изобретение № 16758). Рис. 1.

 

 

Техника операции: лапаротомия. Вскрыта сальниковая сумка, проведена мобилизация желудка. Рис.2. Выкроен треугольный сегмент с основанием длиной 10-15см, располагающимся на большой кривизне желудка. Выделены правые желудочно-сальниковые артерия и вена до места их соединения с гастродуоденальными сосудами с максимальным сохранением ветвей n.vagus. Рис. 3. Реконструирована оставшаяся часть желудка однорядными швами. Резерцированный желудочный сегмент на образовавшейся длинной сосудисто-нервной ножке проведен через отверстие мезаколон и брыжейке тонкой кишки и опущен в малый таз без видимого натяжения. Рис. 4. Мобилизованны и пересечены оба мочеточника в нижней трети, вскрыт мочевой пузырь в области верхушки. Мочеточники имплантированы в созданный сегмент желудка по антирефлюксной методике на силиконовых интубаторах. Выполнен анастомоз между сегментом желудка и мочевым пузырем. Рис.5. В сформированный резервуар по уретре установлен катетер. Через 12 дней выполнена ретроградная цистография, затеков вне нет, емкость созданного резервуара 500 мл, рефлюксы в верхние мочевые пути отсутствуют.

 

 

 

 

 

Больная выписана из стационара через 12 дней после операции с рекомендацией самостоятельно выводить мочу катетером не менее 5 раз за сутки. Контрольный осмотр через 6 месяцев показал: слабое чувство накопления мочевого пузыря, моча выводится самостоятельно катетером 4-5 раз в сутки в количестве в среднем по 250-350 мл.  В течение семи лет наблюдения за пациенткой с СМП после гастроцистопластики: признаков пиелонефрита, цистита нет, анализы мочи, крови в пределах нормы. Моча выводится пациенткой катетером. Попытка восстановления самостоятельного мочеиспускания при слабых чувствах накопления мочи при напряжении живота моча вытекает самопроизвольно с наличием остаточной мочи до 200 мл.

 

Заключение. Выполненная гастроцистопластика при СМП позволила увеличить   объем и тем самым его накопительную функцию, частично восстановить эвакуаторную функцию мочевого пузыря, ликвидировать инфицирование мочевыводящих путей и в общем улучшить качества жизни больной.

 

Литература:

1. Дыхно Ю.А., Лившиц А.В. Кишечная пластика мочевого пузыря в сочетании с электростимуляцией трансплантата при травматической болезни спинного мозга // Урол. и нефр. –1980. –32. –С.17-22.

2. Hauri D.  «Can castric pouch as orthotopic bladder replacement be used in adults?  J.Urol.» 1996, Vol. 156, N 3, Р. 931-935.

3. Жумагазин Ж.Д., Султаналиев Т.А., Акшулаков С.К., Шалекенов Б.У. Предварительный патент №16758 на изобретение. Название: способ аутотрансплантации мочевого пузыря, 15.11.2005.

 


Вы работаете в области здравоохранения?