Возраст менопаузы: значение для клинической практики

И. И. Князькова, д. м. н., профессор кафедры клинической фармакологии Харьковского национального медицинского университета

 

Проблема физиологического старения женщин, несмотря на большое количество исследований, проведенных в этом направлении, остается по-прежнему актуальной. Изменение демографической структуры общества во второй половине XX века привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. К концу прошлого века средняя продолжительность жизни женщин в экономически развитых странах увеличилась до 80 лет. Так, в 2009 году среди населения в возрасте 60 лет и старше на каждые 100 женщин приходилось 83 мужчины, в возрасте 80 лет и старше – 59. В более развитых регионах на 100 женщин 60 лет и старше приходилось 74 мужчины того же возраста (в Европе – 70), а на 100 женщин 80 лет и старше – только 49 (46). В менее развитых странах в возрасте 60 лет и старше на 100 женщин приходилось 89 мужчин, в возрасте 80 лет и старше – 70, а в наименее развитых – 85 и 74 соответственно. По прогнозам, количество женщин в возрасте 60 лет и старше в 2050 г. приблизится к миллиарду, поэтому вопросы сохранения, поддержания их здоровья и качества жизни приобретают все большее медицинское и социально-экономическое значение.

 

По данным ВОЗ, в большинстве стран мира продолжительность жизни женщин после 50 лет колеблется от 27 до 32 лет. Таким образом, более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. Число женщин, вступающих в период менопаузы, растет с каждым годом. Предположительно, к 2030 году эта цифра достигнет 1,2 млрд. Значительная вариабельность и непредсказуемая природа эндокринных изменений в период репродуктивного старения женщин, особенно во время перехода к менопаузе, когда ряд соответствующих клинических симптомов указывает на приближение менопаузы и доставляет беспокойства женщине, привлекает внимание врачей всех специальностей.

 

Определение. Период менопаузы представляет собой естественный биологический процесс перехода от репродуктивного периода к старости, включающий несколько фаз (рис.).

 

 

Выделяют естественную и искусственную менопаузу, последняя может быть связана с операцией, воздействием радиации, приемом цитостатиков и другими причинами. Перименопауза – переходный этап в жизни женщины от репродуктивного периода к менопаузе. По определению ВОЗ, это период возрастного снижения функции яичников, в основном после 45 лет, включая пременопаузу и один год после менопаузы или 1 год после последней самостоятельной менструации. При физиологическом течении пременопаузального периода происходит постепенное угасание функции яичников, которое клинически характеризуется наступлением менопаузы. Пре- и постменопауза – переход от репродуктивного периода к пострепродуктивному с потерей детородной и угасанием гормональной функции (табл.).

 

 

Механизм развития возрастного старения и последствий выключения репродуктивной функции женщины В.М. Дильман охарактеризовал следующим образом: «В механизме и проявлениях климакса вполне очевидны нарушения гомеостаза, и, следовательно, по определению климакс – это болезнь. Но климакс – болезнь не только по определению, но и по существу. Так, например, снижение в организме уровня классических эстрогенов способствует развитию остеопороза, что, в свою очередь, нередко является причиной костных переломов, часто заканчивающихся летально в пожилом возрасте. Дефицит эстрогенов ускоряет развитие атеросклероза.

Повышение концентрации гонадотропинов, вероятно, способствует раку яичников, так как противозачаточные стероиды, обладающие антигонадотропным эффектом, уменьшают частоту этой опухоли. Снижение содержания и скорости обмена в гипоталамусе дофамина вызывает психическую депрессию, достигающую иногда при климаксе остроты инволюционного психоза. Но если климакс – это болезнь, то это во многих отношениях особая болезнь». Согласно теории В.М. Дильмана, климакс можно также называть гипоталамической болезнью, поскольку именно изменения в гипоталамусе вызывают прекращение детородной функции. Таким образом, хотя старение и климакс – болезни, они не являются неизлечимыми, поскольку в их основе лежит нарушение регуляции – в принципе поддающийся контролю процесс.

В соответствии с современными представлениями климактерий – это длительный процесс, в основе которого лежит снижение и прекращение функции яичников, а менопауза – это наиболее яркое событие в климактерии. Вокруг этого события оцениваются процессы репродуктивного старения до и после менопаузы. Эти процессы не проходят изолированно, так как все в организме взаимосвязано. Поскольку половые гормоны, синтезируемые яичниками, оказывают влияние на многие органы и ткани, то по мере снижения уровня половых гормонов возможно возникновение эстроген-дефицитных симптомов.

 

Статистика. По данным публикаций из 26 стран мира, средний возраст наступления менопаузы составляет 49,24 года (SD±1,73). Установлено, что возраст естественной менопаузы зависит от генетических факторов, связанных с регионом, этнической принадлежностью и других факторов, в частности социально-экономического положения, образа жизни и культуры. Недавний метаанализ, проведенный D. Schoenaker и соавт., в который вошло 46 исследований в 24 странах мира, позволил установить, что средний возраст наступления менопаузы составляет 48,8 лет (95% ДИ 48,3-49,2) с гетерогенностью между исследованиями, которая отчасти объясняется

географическим регионом. Продемонстрировано, что наименьший средний возраст наступления менопаузы отмечен в странах Африки, Латинской Америки, Азии и Ближнего Востока, а самый высокий – в Европе, Австралии и США. Установлено, что образование и работа ассоциировались с более поздним возрастом наступления менопаузы. Механизм, лежащий в основе этих ассоциаций, остается неясным, однако отмечена взаимосвязь с факторами образа жизни – такими, как тяжелый физический труд, курение и особенности питания. Так, курение было связано с уменьшением возраста наступления менопаузы на 1 год. Отмечена тенденция к более позднему наступлению менопаузы при ожирении.

В ряде исследований отмечено, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) ассоциировалось с более поздним наступлением менопаузы. Установлено, что менопаузальный период у женщин с ИМТ >25 развивался позже, чем при ИМТ <25. Показано, что у женщин с избыточным весом и ожирением отмечается более высокое содержание эстрогенов в крови в сочетании с более низким содержанием глобулина, связывающего половые гормоны, что может способствовать задержке менопаузы. В то же время в клинических исследованиях по оценке взаимосвязи ИМТ и менопаузального возраста отмечены противоречивые результаты, поскольку сообщается о том, что и повышение, и более низкие значения ИМТ ассоциировались с ранней менопаузой. Кроме того, в ряде исследований не выявлено корреляций между ИМТ и временем наступления менопаузального периода. Среди причин такой гетерогенности результатов может быть этническая принадлежность и культура обследуемых популяций, а также использованные методы статистики. Также установлено, что курение сигарет ассоциировалось с более низким ИМТ и ранней менопаузой.

Следует отметить то обстоятельство, что более низкий социальный класс в детстве и в течение взрослой жизни ассоциировался с ранним возрастом наступления менопаузы. Неблагоприятные события детства могут включать бытовую скученность, род занятий отца, отсутствие горячего водоснабжения в доме, общую спальню и отсутствие доступа к автомобилю. Некоторые взаимосвязи между уровнем образования, сферой деятельности и возрастом наступления менопаузы могут объяснить детские переживания.

Возраст наступления менопаузы является индикатором функции яичников и старения, и, следовательно, решающим фактором для здоровья женщин. Установлено, что и ранний, и поздний возраст наступления менопаузы ассоциируется с неблагоприятными последствиями для здоровья женщин в постменопаузе, подчеркивая важность выявления факторов на протяжении жизненного цикла, потенциально способных оказывать влияние на этот показатель.

Возраст естественной менопаузы является важным фактором риска заболеваемости и смертности. У женщин с ранней менопаузой чаще развивается остеопороз, ожирение, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. По данным Фрамингемского исследования, риск сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у женщин приходится на период 40-55 лет, что является возрастом, характерным для начала перименопаузы. В дальнейшем сердечно-сосудистые заболевания отмечаются у большей половины женской популяции старшей возрастной группы. В ряде исследований получены противоречивые данные о влиянии

уровня доходов, рода занятий, семейного положения, возраста менархе, курения и стресса на репродуктивную способность и возраст менопаузы. Доказано, что рецепторы к женским половым гормонам имеются не только в сердце и сосудах, но и в головном мозге; изменение уровня этих гормонов посредством нарушения баланса нейромедиаторов способствует развитию психоневрологических расстройств.

В корейском исследовании, включавшем 3176 женщин в возрасте от 40 до 70 лет, изучено влияние стресса на возраст наступления естественной менопаузы. Продемонстрировано, что у женщин с высоким уровнем стресса в повседневной жизни выявлен более низкий средний возраст наступления менопаузы, чем у женщин с низким уровнем стресса (50,17±3,7и 50,58±3,5 лет соответственно, р<0,05). Эта корреляция сохранялась после поправки на возраст, ИМТ, регулярность менструаций и доходы физических лиц.

По определению Г. Селье, стресс – это реакция напряжения, возникающая как неспецифический ответ организма на действие чрезвычайных и неблагоприятных факторов среды (стрессоров). Стрессоры (физиологические или психологические) активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и вегетативную нервную систему. Так, отмечается секреция из гипоталамуса кортикотропин-рилизинг-фактора, который стимулирует переднюю долю гипофиза, где начинает интенсивно синтезироваться адренокортикотропный гормон. Последний стимулирует высвобождение кортикостероидов (кортизола) из коры надпочечников. Кортикотропин-рилизинг-фактор является нейромедиатором, участвующим в координации эндокринных, вегетативных, поведенческих и иммунных реакций на стресс, его введение вызывает стрессоподобные состояния.

Целью этого процесса является адаптация организма к условиям окружающей среды. Однако интенсивная и длительная стресс-реакция может перерасти из адаптивной в патогенетическую основу различных заболеваний. Так, чрезмерный стресс в повседневной жизни способен привести к развитию сахарного диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивных нарушений, депрессии, заболеваний органов пищеварения и хронической усталости. Предполагается, что развитию и прогрессии указанных заболеваний способствует гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в ответ на стресс и повышенные уровни гормонов стресса (кортикостероидов и катехоламинов). Кроме того, повышенные уровни гормонов стресса могут привести к таким гинекологическим заболеваниям, как аменорея или ранняя менопауза.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных различным аспектам физиологического старения женщин, данная проблема остается актуальной и на сегодняшний день. С одной стороны, это обусловлено увеличением продолжительности жизни населения, возрастанием роли женщин в социальной, политической и культурной жизни общества, а с другой – повышением частоты атипичных форм климактерических расстройств, трудностями диагностики и лечения осложнений климактерического периода, высокой частотой встречаемости ожирения, артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета 2 типа [1-4].

По данным Всемирной организации здравоохранения, в большинстве стран мира продолжительность жизни женщин после 50 лет колеблется в пределах 27-32 лет [5]. Причем на пременопаузальный период приходится около 7% жизни женщины, а на постменопаузальный – 33% [6]. Таким образом, более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов, ассоциирующимся со снижением адаптационных возможностей организма [7]. Число женщин, вступающих в период менопаузы, растет с каждым годом, и, по прогнозам, к 2030 году эта цифра достигнет 1,2 млрд [8].

Современная концепция репродуктивного старения женщины состоит в признании ведущей роли истощения фолликулярного аппарата яичников [9].

При нарушении процессов адаптации к эстрогендефицитному состоянию в перименопаузе может развиться характерный симптомокомплекс – климактерический синдром, характеризующийся не только приливами, гипергидрозом, сердцебиением, нарушением сна, но и различными психическими, поведенческими и эмоционально-аффективными расстройствами [9]. Клиническая картина климактерического синдрома крайне разнообразна. Это свидетельствует о вовлечении в патологический процесс большого числа различных структур диэнцефальной области, лимбикоретикулярного комплекса и является результатом неадекватной адаптации стареющего женского организма к возрастному снижению функции яичников [10].

Климактерические расстройства подразделяются на: – ранние (вазомоторные – приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение и эмоционально-вегетативные – раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо) [9];

– средневременные (урогенитальные – сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, цисталгии, недержание мочи, изменения кожи и придатков – сухость, ломкость ногтей, появление морщин, сухость и выпадение волос) [11];

– поздние обменные нарушения (сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), болезнь Альцгеймера, постменопаузальный остеопороз) [12].

По данным В.П. Сметник [9], частота климактерического синдрома колеблется на уровне 40-60% и по своим проявлениям может быть любой выраженности – от легкой до тяжелой [13]. О степени тяжести судят либо по количеству «приливов» (≤10 в сутки – легкий, ≤20 – средний, >20 – тяжелый климактерический синдром) или по индексу Куппермана, где каждый симптом оценивается в баллах (≤20 баллов – легкий, ≤35 – средний, >35 – тяжелый климактерический синдром) [14].

Самыми распространенными менопаузальными проявлениями являются вазомоторные симптомы, встречающиеся у 50-82% женщин [15]. Отмечается, что 10-40% женщин предъявляют жалобы, связанные с вагинальной атрофией [16]. Атрофические процессы в структурах урогенитального тракта вызывают урогенитальные расстройства: симптомы нижнего мочевого тракта, вагинальную атрофию, истинное недержание мочи при напряжении и смешанное недержание мочи, опущение стенок влагалища (пролапс гениталий). У каждой второй женщины отмечаются сухость и зуд во влагалище, диспареуния, недержание мочи [16]. Появление урогенитальных расстройств усугубляет нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства в различные периоды перименопаузы. Предполагается, что выраженные приливы, особенно рано проявляющиеся, служат показателем повышения «чувствительности» женщины к эстрогенной недостаточности, повышения риска ССЗ [17] и серьезных метаболических расстройств [18].

В исследовании С.К. Кшнясевой [18], включавшем 216 женщин с климактерическим синдромом в ранней естественной (118 случаев) и хирургической постменопаузе (98 случаев), средняя продолжительность которой составляла 3,2Ѓ}1,9 года, было установлено, что у пациенток c климактерическим синдромом при естественной менопаузе преобладают нейровегетативные – 75,4% случаев, а при хирургической менопаузе – психоэмоциональные симптомы – 56,1% случаев (p<0,05). При естественной менопаузе чаще встречаются среднетяжелые (67%), а при хирургической менопаузе – тяжелые формы климактерического синдрома (54%), при которых преобладает количество симптомов и их выраженность (p<0,05). Степень тяжести климактерического синдрома отрицательно коррелирует с уровнем дегидроэпиандростеронульфата как при естественной менопаузе (r= – 0,45; р=0,04), так и при хирургической менопаузе (r= – 0,49; р=0,04).

Около 50% женщин страдают от тяжелого, а каждая третья – от среднетяжелого течения климактерического синдрома [8]. У практически здоровых женщин климактерический синдром чаще протекает легче и быстрее, в то время как у больных с хроническими соматическими заболеваниями и психосоматическими расстройствами – атипично, имеет тенденцию к продолжительному течению [19]. Отмечено, что острые проявления климактерических симптомов подвергаются самостоятельному обратному развитию в течение 1 года с момента их возникновения только у 18% женщин, у 82% этот период составляет ≥5 лет, при этом в 51% случаев отмечается тяжелое течение заболевания [20].

Установлено, что 16-31% женщин в перименопаузе отмечают ухудшение настроения [21]. В перименопаузальном периоде отмечаются существенные и непредсказуемые колебания уровня половых гормонов, поэтому ухудшение настроения может быть связано как с гипоэстрогенией, так и со способностью эстрогенов изменять биодоступность нейротрансмиттерных агентов (в частности, серотонина). Установлено, что клиническая картина климактерических, психических расстройств непсихотического профиля находится в тесной взаимосвязи с уровнем гормонального профиля пациенток, а именно гормонами фолликулостимулирующим, лютеинизирующим и эпифизарным гормоном мелатонином [22]. Следует отметить и то обстоятельство, что в возникновении в этот период у женщин депрессивных расстройств, наряду с физиологическими, важное значение имеют и социальные факторы [23]. С наступлением менопаузы начинается вторая половина жизни женщины с характерными для нее процессами инволюции, изменениями ее социальной роли, возникновением новых, вынужденных альтернативных функций, которым часто сопутствуют состояния подавленности и колебания настроения. Депрессивные реакции становятся более частыми, чем в первой половине жизни (табл. 1) [24].

 

 

Психопатологическая симптоматика в основном обусловлена средовыми стрессорными факторами (социально-экономическими – выход на пенсию со снижением финансовой обеспеченности; угроза сокращения на работе из-за пред- и пенсионного возраста; необходимость долговременной оплаты кредитов, несмотря на снижение доходов; изменившееся семейное положение из-за развода, вдовства; возросшие эмоциональные нагрузки; вредные привычки в виде переедания, курения; несоблюдение рекомендуемого правильного образа жизни, особенно в ходе перестройки организма женщины в климактерическом возрасте).

По данным исследования [22], клиническая картина психопатологических расстройств в климаксе укладывается в четыре клинических варианта:

– тревожно-депрессивный (38,3%);

– астено-депрессивный (29,2%);

– сенесто-ипохондрический (23,3%);

– диссоциативный (9,2% всех пациенток).

Наиболее часто встречался тревожно-депрессивный синдром. Ведущим в состоянии больных было чувство тревоги, причем первые симптомы заболевания зачастую опережали нарушения менструального цикла; часто регистрировались симпатоадреналовые кризы. Постепенно снижался фон настроения, отмечалось формирование фобических расстройств с преобладанием навязчивых мыслей и страхов за свою жизнь.

Для клинической картины астено-депрессивного синдрома наряду с множественными вегетативными жалобами характерным было наличие признаков астении. Как правило, наблюдалось сочетание астенических симптомов с депрессивными высказываниями. Отмечались приливы жара к верхней части туловища, сопровождавшиеся урежением пульса, покраснением кожи, иногда снижением АД.

Сенесто-ипохондрический вариант климактерических расстройств был представлен в начале развития заболевания симптомами астении с последующим присоединением сенестопатических ощущений. Кроме того, регистрировались вегетативные кризы. Отмечалась специфичная устойчивая ипохондрическая симптоматика, отличавшая пациенток с сенесто-ипохондрическим синдромом от женщин с астеническим вариантом климактерических нарушений.

Показано, что женщины с диссоциативным синдромом относились с особой заботой к своей внешности, имели часто необоснованно высокое о себе мнение и соответственно предъявляли завышенные требования к окружающим. Сам по себе факт приближения менопаузы был для них психотравмирующим моментом. У пациенток нарушался ночной сон, постоянно беспокоила тревога за свое «будущее», во всем поведении отмечалась демонстративность. Критичность к своему состоянию, как правило, была сниженной [22].

В другом исследовании [26] отмечено, что ведущими формами аффективной патологии у женщин в перименопаузе являются следующие состояния: смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, – 27,6%; пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, – 7,6%; смешанное тревожное и депрессивное расстройство – 22,9%; дистимия – 17,1%; депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами – 18,1%; депрессивный эпизод легкой степени тяжести с соматическими симптомами – 6,7%. Выявленные нарушения проводят к снижению уровня социальной адаптации больных.

В ходе исследования А.А. Антоновой [27] было установлено, что на жизненную активность работающих женщин влияют следующие семейные психогении: болезнь или смерть близких, проблемы с детьми или между супругами, а у неработающих женщин – развод или измена супруга. У женщин с преобладанием тревожно-депрессивного варианта климактерический синдром протекает тяжелее. Показано, что выраженность тревоги и климактерического синдрома взаимосвязаны (p<0,05). Кроме того, выявлена взаимосвязь, описывающая модели преодоления стрессогенной ситуации в зависимости от типа личности женщины. Женщины с астено-невротическим типом личности в стрессогенной ситуации ориентированы на получение эмоциональной и действенной поддержки. Женщины с паранойяльными особенностями личности проявляют импульсивность в поведении, враждебность, при этом стратегии поведения теряют свою целенаправленность. У женщин с тревожно-мнительным типом характера в стрессогенной ситуации в качестве модели преодоления используются агрессивные действия (давление, конфронтация, соперничество, отказ от поиска альтернативных решений), которые служат компенсацией выраженной тревоги, пониженной самооценки и страха. Результаты исследования продемонстрировали, что качество жизни женщин в периоде перименопаузы с непсихотическими психическими расстройствами отличается от качества жизни женщин с физиологическим течением климактерия и без психической патологии. У женщин с непсихотическими психическими расстройствами в перименопаузе качество жизни снижается вследствие появления психотравмирующих событий и потери работы [27].

С наступлением менопаузы и увеличением возраста наблюдается возрастание частоты развития АГ и ее осложнений, что может быть обусловлено снижением уровня эстрогенов в крови. Воздействие дефицита эстрогенов на уровень АД и частоту сердечно-сосудистых осложнений [28] осуществляется с участием множества механизмов (табл. 2). Помимо гипоэстрогении существуют другие объяснения повышения АД в климактерическом периоде. Изменения соотношения между альдостероном и прогестероном в пользу преобладания первого может быть причиной нарушений натриевого обмена, тем самым способствуя предрасположенности к задержке жидкости и развитию более высокого общего периферического сосудистого сопротивления у женщин в постменопаузе.

 

 

В исследовании И.С. Гомовой [30] было установлено, что у 94% женщин в период перименопаузы с гипертонической болезнью I-II стадии 1-2 степени и длительностью заболевания 2 года выявляются модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска: избыточная масса тела или ожирение I-III степени (94%), гиперхолестеринемия и дислипидемия (90%) и немодифицируемые факторы: отягощенный анамнез по ССЗ (64%). Отмечено, что у пациенток с гипертонической болезнью I-II стадии независимо от степени повышения АД наблюдается дисфункция эндотелия, проявляющаяся повышением уровня эндотелина‑1 (100%) и асимметричного диметиларгинина (91%), снижением оксида азота (86%) и нарушением эндотелий-зависимой и/или эндотелий-независимой вазодилатации плечевой артерии (50%).

Установлено, что эстрогены участвуют в эндотелийзависимых [32] и эндотелийнезависимых [33] механизмах вазодилатации, влияют на симпатическую нервную систему [23], обладают антиатерогенными свойствами [34], оказывают антипролиферативное действие на гладкомышечные клетки сосудов, подавляют секрецию коллагена, уменьшают инсулинорезистентность (табл. 3) [35].

 

 

Заключение

На протяжении последнего полуторавекового периода времени существенно изменилась продолжительность жизни женщины после наступления менопаузы. В конце XX века большинство женщин проводят около трети своей жизни в состоянии эстрогенного дефицита. Климактерический период и сопряженные с ним проблемы относятся к пограничным состояниям клинической медицины, поэтому женщины в пре- и постменопаузе нуждаются в комплексном обследовании и наблюдении врачами ряда смежных специальностей. Перименопаузальный период является критическим для развития неблагоприятных изменений со стороны ряда органов и систем и формирования патологических состояний. Поэтому изучение факторов, способствующих развитию патологии в данном периоде у женщин, а также определение возможностей их терапевтической коррекции с учетом особенностей данного возраста являются, несомненно, важной задачей. Особое значение имеет разработка терапевтических и реабилитационных программ для женщин климактерического возраста с опорой на патогенетически обоснованное комплексное лечение, особенно в связи с тем, что запоздалая диагностика и неадекватное лечение приводят к затяжным формам заболевания, увеличению принимаемых пациентками лекарственных средств и значительному удорожанию лечения.

 

Литература

1 Коваленко В.М. Регіональні медико-соціальні проблеми хвороб системи кровообігу / В.М. Коваленко. – Київ, 2013. – 240 с.

2. Сиренко Ю.Н. Эналаприл в кардиологии и терапии: стандарт эффективности и безопасности среди ингибиторов АПФ /Ю.Н. Сиренко //Новости медицины и фармации. –2011. – № 13-14. –

С. 6-8.

3. Горбась І.М. Епідеміологічні та медико-соціальні аспекти артеріальної гіпертензії / І.М. Горбась // Артеріальна гіпертензія у підлітків: проблеми та перспективи: збірник доповідей наукового симпозіуму. – Х., 2011. – С. 11-19.

4. Нетяженко В.З. Артеріальна гіпертензія як фактор кардіоваскулярного ризику / В.З. Нетяженко, О.Г Пузанова // Внутренняя медицина. – 2009. – № 1-2 (13-14).

5. World Health Organization Здоровье девочек и женщин. Информационный бюллетень. – № °334. – Сентябрь. – 2013 г.

6. McKinlay S.M., Brambilla D.J., Posner J.G. The role normal menopause transition // American journal of human biology. – 1992. – № 4. – P. 37-46.

7. Гамидова А.Г. Постменопаузальный период у женщин в регионе зобной эндемии // Автореф. … канд. мед. н., Москва, 2012.

8. Archer D., Thorneycroft I., Foegh M. et al. Long-term safety of drospirenoneestradiol for hormone therapy: a randomized, double-blind, multicenter trial // Menopause. – 2005. – Vol. 12 (6): 716-27.

9. Сметник В.П., Ильина Л.М. Коррекция климактерического синдрома (индивидуализация терапии). В кн.: Медицина климактерия. Под. ред. В.П. Сметник. – М.: Литера, 2006. – С. 50-67.

10. Сметник В.П., Ткаченко Н.М., Глезер Г.А., Москаленко Н.П. Климактерический синдром. – Москва: Медицина, 1988. – 288 с.

11. Балан В.Е., Сметник В.П., Анкирская А.С. Урогенитальные расстройства в климактерии. В кн.: Медицина климактерия. Под. ред. В.П. Сметник. – М.: Литера, 2006. – 217-74.

12. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L. et al. Writing Group for the Women\’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmeno-pausal women: principal results from the Women\’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-33.

13. Freeman E.W., Sherif K. Prevalence of hot flushes and night sweats around the world: a systematic review. Climacteric, 2007, 10: 197-214.

 

Полный список литературы, состоящий из 35 пунктов, находится в редакции.


Вы работаете в области здравоохранения?