Трепанация черепа: подражание Творцу сквозь века

В доисторические времена трепанация уже была частью жизни людей. В ритуальной или погребальной трепанации наши предки искали ответы на вопросы, большинство из которых остаются актуальными по сей день. Общим лейтмотивом, по всей видимости, было стремления изменить, исправить, «улучшить» человека.

 

Вместе с появлением первых, еще очень примитивных, но таких революционных орудий труда («палка-копалка» etc.) были предприняты и первые попытки воздействия не только на природу как окружающую среду, но и на природу человечества вообще. Тогдашняя мифология, объяснявшая вчера еще совсем дикому homo sapiens реалии сущего, была буквально пронизана жертвенностью, в том числе по отношению к собственному телу. Жизнь и смерть – наиболее наглядные события в мире тогдашнего человека: он убивал, чтобы выживать, и в какой-то момент это не могло не принять ритуальную форму, чтобы затем, в извечной человеческой связке «понять – использовать – развить», не стать объектом самого пристального изучения.

 

 

Прежде чем мы обратимся к обзору зарождения и развития предмета нашей статьи, давайте дадим ему современное определение. Итак, трепанация черепа – это хирургическое вмешательство, неизбежным свойством которого будет нарушение целостности мозговой капсулы, то есть черепа. В большинстве случаев целью такого вмешательства будет удаление внутричерепных образований. Существуют и иные определения («удаление участка кости из черепа», «создание канала между полостью черепа и окружающей средой»), но углубляться в них мы сейчас не станем. Главное мы уже поняли: в трепанации черепа последнему отведена не главная роль. Первую скрипку тут играет мозг, в широком смысле – сознание, личность человек, то есть именно те мотивы, что двигали одетыми в шкуры людьми тысячелетия назад.

 

Каменный век

Хотя наиболее древние свидетельства о проведенных трепанациях черепа найдены, как и логично предположить, на территории прародины человечества – в Африке, наибольшее число материалов археологи обнаружили в Европе и Азии.

В каменном веке трепанацию черепа проводили везде (что еще раз подтверждает неслучайный характер этого явления) и, очевидно, с одинаковой интенсивностью. В Германии зафиксировано не менее 36 таких операций, причем, что забавно, тогдашние «хирурги» были столь же высокопрофессиональны, как и современные: согласно имеющимся данным, более 90% пациентов пережили операцию успешно. Это автоматически ставит местных краниохирургов на первое место рейтинга своей эпохи.

Что можно сказать об их пациентах? Девять из десяти были взрослыми мужчинами (а стало быть, ценными для племени, так что операции не могли носить только ритуального характера: речь шла о «чистой медицине»), четверти из них трепанацию производили на лобной кости, у других обнаруживается Т-образный рубец. Остальным операция делалась на теменных костях, и только незначительная часть производилась через затылочные кости.

 

 

С территории Франции до нас дошло почти две сотни черепов, две сотни свидетельств о выполненных около 5 тыс. лет назад трепанациях. Примерно половину из найденного удалось изучить настолько подробно, что появилась возможность говорить о результатах операций. У «французских коллег» статистика не столь потрясающа, как у их восточных соседей, но тоже весьма недурна. Почти в половине случаев трепанация черепа закончилась успешно, о чем свидетельствуют заживленные края в отверстиях и результаты экспертиз, показывающие, что пациенты жили еще многие годы после «хирургического вмешательства».

Англия «подарила» нам всего пять трепанированных черепов, хронологически определяемых рамками с IV до II тысячелетия до н. э. В трех случаях из пяти можно уверенно констатировать успешность проведенных операций. Все «пациенты» ожидаемо были мужчинами, ведь охотникам или воинам племени грозила куда большая опасность получить по голове тяжелым тупым предметом вроде дубины или камня, заменявших тогдашним бойцам копье, меч и лук.

Иберийский полуостров не стал исключением в европейском медицинском концерте каменного века: найденные там свидетельства не очень отличаются от вышеописанной практики. Любопытный факт: трепанации, произведенные на территории современной Португалии, значительно чаще заканчивались успешно, нежели у «испанских хирургов».

 

 

Сумела выделиться и Италия: найденный там череп, датируемый примерно V-IV тысячелетием до н. э., принадлежал взрослой женщине, умершей в возрасте за пятьдесят. При этом представительница слабого пола перенесла трепанацию задолго до своей смерти, но, по всей видимости, не в медицинских целях, а как часть ритуального действа.

Что же Украина? Похвастаться особе нечем: найдено лишь два интересных в этом плане черепа, один из которых женский. В одном случае трепанация носила ритуальный характер, возможно, посмертный, а в другом, по всей видимости, привела к смерти (или не смогла предотвратить ее).

Чем же оперировали тогдашние «хирурги»? (В скобках заметим, что кавычки здесь вовсе не означают хоть сколько-нибудь презрительного или насмешливого отношения с нашей стороны. Это не более чем акцент на отсутствовавшем в те времена разделении «медицинского труда». Племенной шаман, как известно, был и терапевт, и провизор, и хирург одновременно.)

К сожалению, именно о «хирургических инструментах» этой эпохи нам известно не так уж много. Очевидно, что это были орудия для сверления и резьбы, но описать их подробнее не представляется возможным. Можно лишь уточнить, что в те далекие времена не существовало специфических медицинских инструментов для трепанации: использовались те же средства, что и для обработки камня, резьбы по дереву, керамике и т. п.

 

Бронза и железо

Продолжается размежевание трепанации: операции все еще производятся в ритуальных (в том числе в качестве обряда инициации) и погребальных целях, но и чисто медицинские причины занимают важное место. Причем, судя по всему, пытались устранились уже не исключительно последствия боевых (на войне) или профессиональных (на охоте) травм, но и болезни. Например, некоему древнему жителю Апеннинского полуострова трепанация производилась для лечения менингита. Другим отличием, свидетельствующим о происходящих переменах и новых возможностях в данной области, было исчезновение гендерного и возрастного монополизма среди пациентов. Отныне это были не только взрослые мужчины: теперь трепанация черепа производилась женщинам (не менее четверти пациентов бронзового века) и детям (каждый десятый прооперированный). В Израиле обнаружены останки девятилетнего ребенка, трепанация черепа которому была выполнена в целях борьбы с цингой. Пациент операции не пережил, но, судя по имеющейся информации, дело изначально было обречено на неудачу: у мальчика были проблемы с обменом веществ, на который трепанация черепа, как известно, повлиять бессильна.

Указанные тенденции (увеличение числа операций, равно как и расширение круга пациентов и задач, потенциально могущих быть разрешенными с помощью трепанации) продолжились и в век железа. Более того, если для эпохи бронзы характерен рост числа женщин-пациентов, то в железном веке появились первые достоверно известные нам женщины-хирурги, вполне профессионально для своего времени занимающиеся трепанацией черепа.

Найденная в Австрии, неподалеку от Зальцбурга, могила такой врачевательницы свидетельствует не только о росте технической оснащенности (речь идет об инструментах), но и о высоком общественном положении «хирурга». А это говорит о том, что трепанации тогда были не только массовыми, но и достаточно успешными. В те времена без практических успехов добиться такого положения в суровом военизированном мужском обществе женщине было довольно-таки трудно.

Какие инструменты использовались для трепанации черепа в эпоху бронзы и железа? И вновь «германская медицина» впереди планеты всей: на территории Австрии археологами был обнаружен специальный трепан, применяемый тогдашними врачами для своих операций. Могила другого врача, найденная в Баварии, обогатила наши знания об эпохе наличием еще одного инструмента: по внешнему виду и функциональным особенностям его можно классифицировать как медицинскую пилу для трепанации. Подобные пилы были найдены на территории Румынии и Чехии, причем современные исследователи однозначно относят их к числу специальных инструментов для трепанации черепа.

Возле развалин Ниневии (территория современного Ирака), обнаружен бронзовый цилиндр, подпиленный с одной стороны таким образом, чтобы образовались зубья. В данном случае речь тоже может идти о специальном инструменте для трепанации. Представлены и другие инструменты ланцетовидного характера, но достаточно будет указать на то, что в этот период произошло окончательно разделение между орудиями труда и чисто медицинскими инструментами.

 

Античность

Бурное развитие европейской цивилизации Средиземноморья в эпоху античности вывело проблематику трепанации черепа на новый уровень. Возросшие возможности цивилизации подарили нам теоретическую базу: речь идет о таких памятниках медицинской мысли, как трактаты грека Гиппократа, труды римских врачей Цельса, Гелиодора, Галена и др. Все это не могло не дать позитивных результатов в плане развития познаний в области трепанации черепа: росли возможности, а значит, и «аппетиты». Мы уже говорили о беспрестанно расширяющихся рамках применения трепанации – от чисто обрядовых и культовых целей до медицинских, от излечения травм до борьбы с хроническими, врожденными или «внутренними» болезнями.

Так, например, неподалеку от города Фиденэ в Италии археологами были найдены останки ребенка примерно 5-6 лет. Его череп носит следы предпринятой попытки излечения врожденной гидроцефалии путем трепанации. Попытки, к сожалению, неудачной: ребенок предположительно не прожил после операции и месяца. Но сам факт того, что римские врачи решились на такое (при этом опираясь на теоретическую базу трудов Галена), отражает появление новых горизонтов в этой области медицины.

Надо добавить, что, как и во многих других случаях, развитию теоретической базы трепанации черепа немало поспособствовали непрерывные захватнические кампании римлян во многих районах Европы, Азии и Африки: со свойственной Риму обстоятельностью весь полученный военными врачами практический опыт собирался, систематизировался и обобщался, обогатив наши знания в данной области. Тот факт, что большинство этих кампаний заканчивались успешно, также сыграл немалую роль: очевидно, что провал покорения Германии, обозначившийся после гибели трех римских легионов в Тевтобургском лесу, ничего не добавил в копилку знаний – просто потому что от легионов ничего не осталось, а торжествующие германцы себя тогда теоретическими изысками не утруждали. К счастью для трепанаций и Рима, это был, пожалуй, единственный подобный пример.

В то же время в Китае, где трепанация была известна за 2 тыс. лет до н. э., но никогда не пользовалась особенной популярностью, случилась забавная история, иллюстрирующая тезис первой части данного предложения: по легенде, китайский военачальник, хронически страдавший от сильной головной боли, был настолько шокирован предложением сделать ему трепанацию черепа, что заподозрил известного врача Хуа Тхо, автора идеи, в покушении на свою жизнь. И отрубил голову несчастному новатору от медицины.

В Средиземноморье тоже иногда казнили врачей, но все же постфактум: так, был убит врач, не сумевший настоять на проведении трепанации черепа фараону непосредственно после того, как египетский правитель получил травму, неудачно свалившись с колесницы. Приближенные фараона, не желающие рисковать его драгоценным здоровьем, оттягивали опасную процедуру до последнего, а когда она все же была проведена, было уже поздно. Незадачливого лекаря казнили, свалив на беднягу собственные ошибки.

В области инструментария античность подарила нам термин «трепан» (греческ. tгураnоn – сверло) и название операции (лат. trepanatio). Для операции использовались трепаны с пилообразными зубцами, а также венечный, перфоративный и буравящий. В Риме было налажено производство прекрасных специализированных медицинских инструментов для трепанации, что подтверждается не только сохранившейся теоретической базой, но и находками археологов. Лучшие инструменты изготавливались из стали, но имелись также железные и бронзовые аналоги. Создавались и достаточно сложные механизмы вроде вращающихся венечных трепанов и т. п. Римская медицина, как видим, была на высоком уровне.

 

Средневековье

Средние века в Европе ознаменовались новыми веяниями – вместе с так называемым Великим переселением народов формировались соответствующие культурные традиции. Затронули эти процессы и предмет нашего интереса – трепанацию черепа.

Кочевые племена венгров, активно совершавшие набеги на Балканы, Италию и всю Центральную Европу, активно практиковали трепанации: не менее 5% обнаруженных венгерских черепов той эпохи имеют явные свидетельства краниотомий.

Арабы, завоевавшие Иберийский полуостров, североафриканское побережье и Сицилию, тоже не чурались этой процедуры. Они оставили потомкам внушительный перечень научных трактатов, многие из этих работ были базисом европейских практик того времени. Авиценна, основываясь на общепринятых в его среде представлениях, даже рекомендовал трепанацию черепа для лечения… меланхолии. Пожалуй, одно из радикальнейших средств «от нервов», но сам факт столь широко спектра применения этой сложнейшей операции говорит сам за себя.

 

 

Не отставали от венгров и арабов англосаксы, покорившие романо-кельтскую Британию. Это завоевание, растянувшееся на века противостояния, неспециалистам известно главным образом по легендам о короле Артуре и его рыцарях Круглого стола. Любопытно, что пик операционной деятельности случился в тот момент, когда римские гарнизоны покинули Альбион, чтобы уже никогда на него не вернуться. Очевидно, что кельты, представляющие собой самый древний из известных нам коренных народов современной Великобритании, имели свою давнюю практику проведения трепанаций, не всегда находящую поддержку у официальной римской медицины.

Ирландский эпос «Смерть Конхобара» рассказывает о том, как легендарный король был тяжело ранен в голову камнем из пращи, и о том, как лечил его не менее легендарный врач Финген.

Добро же тебе, Конхобар, – сказал Финген, – если я вытащу этот камень из твоей головы, ты сразу умрешь. Если же оставить его, я смогу тебя выходить, то покроет тебя пятно позора.

Легче нам, – сказали улады, – перенести его позор, чем смерть.

Была тогда его голова исцелена, и был тот камень в ней покрыт золотом под цвет волос Конхобара, ибо волосы его и золото были одного цвета. Сказал Конхобару его врачеватель, что не должен он теперь ездить верхом, общаться с женщинами, наедаться досыта и бегать.

Отрывок из этой легенды не только подтверждает наши предположения о давнем кельтском опыте трепанаций, но и отражает отношение к таким операциям. Судя по всему, прошедшие через них считались в значительной степени утратившими дееспособность, а следовательно, теряли свое место в социальной иерархии. Это, очевидно, связано с преимущественно военной организацией жизненного клада варварских народов, в котором физическая сила играла далеко не самую последнюю роль в легитимации вождя. Утративший, подобно бедняге Конхбару, возможность ездить верхом, сражаться, «общаться с женщинами», не мог править. Интересно и то, что нигде, кроме как в кельтской культуре, не существовало обычая отдельного захоронения перенесших трепанацию черепа.

От кельтов теоретические выкладки и практические навыки трепанации переняли англосаксы, что подтверждает легенда середины VII века, повествующая, среди прочего, о такой операции, проведенной святым Брицином, на тот момент – аббатом монастыря.

Постепенно блага цивилизация вновь распространилась по Европе, вернув себе прежние позиции после «темных веков», воспоследовавших за падением Западной Римской империи. Медленно, но все же возрождалась медицина, а вместе с ней развивалась теория и совершенствовалась практика трепанации черепа.

В XIII веке Роландо ди Парма пишет свою знаменитую «Хирургию». Роджериус Фругарди, известный как Роджер Салернский, составляет описание ранений головы и перечисляет показания к трепанированию. Его методики схожи с рекомендациями Цельса. Практиковавший в XIV веке Ги де Шольяк, пациентами которого последовательно были несколько римских пап, запрещает оперировать при полной луне, потому что «мозг содержит душу».

Судя по находкам археологов, к XV веку трепанация черепа окончательно становится обыденной практикой для европейского врача – останки с характерными следами обнаружены при раскопках средневековых кладбищ в Италии и Франции, в Центральной Европе и на Балканах, в Англии и государствах Скандинавии. При этом, несмотря на территориальную распространенность, общее число таких находок чрезвычайно мало. Сказывались запреты, накладываемые христианской церковью на трепанацию и любое хирургическое вмешательство вообще. Итак, техника уцелела, но свободно развиваться на практике в полной мере не имела возможности.

Какой же была средневековая практика трепанации? Врач должен был быть достаточно сильным, ведь после разреза кожи ему нужно быть ломать кости черепа инструментами наподобие долота и молотка. И действовать надо было крайне аккуратно, чтобы не повредить мозг.

Обычно после операции отверстие в голове не заделывали, а просто прикрывали кожей. Но не всегда. Например, трепанация на черепе, обнаруженном в Венгрии, была прикрыта серебряной пластинкой с пробуравленными в ней отверстиями для подшивки к войлоку.

В Средние века уже активно использовались такие варианты, как распаторы, элеваторы и кусачки. Известен хирургический инструмент, датируемый Х веком, который был найден в Венгрии при раскопках могильника. Это резец с лезвием в форме листа, снабженный короткой, но массивной рукояткой. И все же, как и прежде, не существовало специализированных медицинских инструментов для трепанаций черепа – они появится уже в Новое время.

 

Новое время

Гуманисты, снявшие церковные шоры с европейской медицины, сумели расчистить дорогу прогрессу. Отныне уделом врачей региона стало не переосмысление римского и прочих наследий, но создание нового. Уже с самого начала XVI века итальянец Джиованни Виго оперировал пациентов с высоким внутричерепным давлением. В 1518 году вышло практическое руководство по трепанации Беренгарио ди Капри, где, в частности, рассказывалось, как автор сумел вылечить перелом затылочной кости у Лоренцо де Медичи. В 1519 году житель Нюрнберга фон Меекрен опубликовал медицинский трактат с описанием краниотомии. В том же году голландец Маас исследовал повреждения разных отделов головного мозга и наступавший в результате паралич.

 

 

Теофраст Бомбаст фон Хоенхайм, известный как Парацельс, вскрывал черепа больным эпилепсией. Во Франции прославился медик последних королей династии Валуа Амбруаз Паре. В своих трудах он детально описывал используемый инструментарий и техники трепанации, удаления остеомиелически измененной кости, дренирования гематом и эмпием, а также предложил методику восстановления вдавленных переломов черепа.

В 1575 году Алькасар из Саламанки трепанировал пациента с внутричерепным кровоизлиянием. Также в истории сохранились имена краниохирургов XVII века Фабриция Гильданского, Гилльманна, Джона Вудэла, Йохана Скультета, Марчетти.

В 1664 году английский врач Томас Уиллис опубликовал свою «Мозговую анатомию», а во второй половине XVIII века была сформулирована концепция Джованни Морганьи, которая полностью изменила философию всей европейской медицины и обосновала удаление опухолей в черепной коробке.

В том же столетии итальянский доктор Марчетти успешно оперировал больного с гемиплегией вследствие вдавленного перелома черепа. В 1699 г. француз Пейроник сообщил о первом случае субдурального абсцесса, развившегося после перелома левой теменной кости; после трепанации черепа, вскрытия твердой мозговой оболочки и удаления большого количества гноя больной выздоровел.

Немалый вклад в хирургию черепно-мозговой травмы внес в XVIII веке французский хирург Пти, выделивший три основные формы повреждения мозга – сотрясение, ушиб и сдавление.

Постепенно трепанация черепа становится относительно распространенной операцией и подвергается сомнению бытовавшее мнение, что при повреждениях мозга нет показаний к оперативному вмешательству.Трепанация все еще оставалась опасной, но уже не была экзотической, к ней перестали прибегать как к крайнему средству – она превратилась в обыденность. Французский хирург Марешалль однажды за несколько дней произвел 12 краниотомий, а Де Ла Туше на протяжении двух месяцев трепанировал 52 раза. Другой французский медик, некто Тош, произвел у одного больного на протяжении 60 дней заболевания 52 трепанации, его английский коллега Сталпарт – 20 трепанаций.

И все же результаты операций далеко не всегда были утешительными. Смертность при трепанировании варьировала от 50 до 100%. Например, в 1835-1836 годах в парижских больницах трепанацию не пережил ни один пациент. Надежда появилась только после 1867 года, вместе с началом широкого внедрения антисептиков. Уже 1886 году смертность от травм черепа была в пределах между 50 и 60%, в том числе собственно послеоперационные осложнения возникали в 28% случаев.

Почему же хирурги Нового времени так отставали от своих доисторических коллег? Существует несколько мнений, одно из которых заключается в том, что краниохирурги очень далекого прошлого работали преимущественно со здоровыми и крепкими людьми, тогда как их последователям обычно доставались тяжелобольные пациенты. Кроме того, считается, что при первых трепанациях не вскрывалась мозговая оболочка.

Чем были «вооружены» врачи XIX века? Прогресс впервые позволил им использовать специфические инструменты для проведения трепанаций. В 1889 году Вильгельм Вагнер опубликовал работу по остеопластической краниотомии. В 1897 году А. Обалинский предложил использовать для трепанирования пилу Гигли. Чуть позже Тьерри де Мартель применил электрический трепан, который автоматически останавливался после просверливания черепа.

 

Итоги

Наблюдая бурное развитие медицины за последние 120 лет, мы не должны забывать о тех, кто проложил дорогу этим успехам. Путь их не был легок и прост, каждая успешная операция сегодня, каждый исцеленный пациент – за всем этим стоят усилия сотен тысяч врачей прошлого, в число которых, вне всяких сомнений, следует внести не только эскулапов Нового времени, Средних веков, Античности, но и безымянных целителей доисторической эры, проводивших когда-то первые операции по трепанации черепа.

 

 

История медицины учит нас тому, что любое усилие рано или поздно вознаграждается…

 

Подготовил Роман Меркулов

 

 


Вы работаете в области здравоохранения?