О временных дифференциально-диагностических протоколах Павлодарского областного диагностического центра

М.Н. Валивач, А.К. Жанасова, Р.М. Тулегенов, М.Б. Абильтаев, Павлодарский областной диагностический центр

 

В настоящее время МЗ Республики Казахстан публикует большое количество добротных, современных протоколов диагностики и лечения. Тем не менее, эти протоколы касаются либо одной нозологии, либо сходных нозологических форм, когда диагноз уже предварительно ясен. Работники диагностических центров и других многопрофильных диагностических учреждений сталкиваются с другой проблемой.

 

Больные обращаются с неясными диагнозами. Около 6 лет назад у нас возникла идея создания дифференциально-диагностических протоколов для таких больных. К сожалению, эта идея в тот момент не нашла поддержки. Тем не менее, внутри Павлодарского областного диагностического центра такие протоколы используются как «временные» (то есть до их официального разрешения или запрета). Для примера применяемых подходов для решения сложных дифференциально-диагностических задач приводим один из наших протоколов с целью вызвать дискуссию среди специалистов и в конечном счете – для улучшения диагностики ряда неврологических заболеваний. Статья по форме приближена к стандарту протокола диагностики и лечения МЗ РК.

Многоочаговые поражения ЦНС


Код протокола: Внутренний временный диагностический протокол ОДЦ


Код (коды) по МКБ-10:


А 06.6 Амебный абсцесс головного мозга
С 79.3 Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек
В 69.0 Цистицеркоз центральной нервной системы
D 43 Новообразование неопределенного и неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы
G 04.0 Острый диссеминированный энцефалит
G 04.8 Другие энцефалит, миелит и энцефаломиелит
G 06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулема
G 35 Рассеянный склероз
G 36 Другая форма острой диссеминированной демиелинизации
G 36.0 Оптиконевромиелит (болезнь Девика)
G 36.1 Острый и подострый геморрагический лейкоэнцефалит (болезнь Харста)
G 36.8 Другие уточненные формы острой диссеминированной демиелинизации
G 36.9 Острая диссеминированная демиелинизация неуточненная
G 37 Другие демиелинизирующие болезни центральной нервной системы
G 37.0 Диффузный склероз (болезнь Шильдера)
G 37.1 Центральная демиелинизация мозолистого тела
G 37.2 Центральный понтинный миелинолиз
G 37.3 Острый поперечный миелит при демиелинизирующей болезни центральной нервной системы
G 37.4 Подострый некротизирующий миелит
G 37.5 Концентрический склероз (Бало)
G 95.1 Сосудистые миелопатии
G 46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях
I 61.6 Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации.


Определение: Данная дифференциальная группа включает повреждения головного мозга различной патогенетической природы, общими свойствами которых являются многоочаговая неврологическая симптоматика и многоочаговость при применении методов визуализации.

Классификация:


1. Аутоиммунные демиелинизирующие заболевания.
2. Многоочаговые поражения головного мозга при болезнях сосудов.
3. Множественные тробмоэмболии головного мозга.
4. Множественные метастазы в головной мозг.
5. Множественные абсцессы головного мозга.
6. Множественные паразитарные инфестации головного мозга.
7. Множественные инфаркты головного мозга при нарушениях свертываемости.

Факторы риска:


- питание с высоким содержанием холестерина;
- повышенное артериальное давление;
- избыточная масса тела;
- системные болезни;
- расстройства коагуляции;
- неблагоприятная гигиеническая обстановка;
- наследственная предрасположенность.

Диагностические критерии:


Все эти нарушения объединяет многоочаговость неврологических нарушений и нарушений, регистрируемых методами визуализации. Диагностические критерии отдельных нозологических форм рассматриваются ниже.

Рассеянный склероз


Рассеянный склероз – это идиопатическое воспалительное заболевание ЦНС. Обычно у пациентов представлена смесь различных неврологических и психических нарушений, которые имеют тенденцию прогрессировать на протяжении лет и десятилетий. Окончательно диагноз подтверждается на основе типичных симптомов на МРТ.


? Классические симптомы РС:
- расстройства чувствительности (например, парестезии);
- двигательные (например, спастичность), автономные (например, со стороны мочевого пузыря, кишечника, сексуальная дисфункция;
- мозжечковые симптомы (например, триада Шарко из дизартрии, атаксии и тремора);
- общие симптомы, особенно утомляемость и головокружение;
- субъективные проявления в виде затрудненной концентрации внимания, расстройства мышления;
- у половины больных в психологических тестах возникают небольшие затруднения;
- часто бывает депрессия, реже – эйфория;
- на протяжении болезни у 5-10% больных развиваются настоящие психические расстройства (например, мания, депрессия, паранойя) или деменция;
- глазные симптомы, включая диплопию и нарушения поворота глаз в стороны, возникают у трети больных;
- может развиться невралгия тройничного нерва.
? Неврит зрительного нерва (воспаление или демиелинизация нерва) у 15% больных возникает в начале заболевания.
- острое начало (минуты, часы, реже – дни) неясности зрения в одном глазу, скотома, нарушение восприятия цвета, дискомфорт при движении глаз.
? Острый поперечный миелит:
- частичный острый поперечный миелит при РС развивается чаще, чем полный. Всегда проводится дифференциальная диагностика с механической компрессией;
- острая частичная утрата двигательной, сенсорной, сфинктерной функций ниже уровня поражения указывает на поперечный миелит.
? Синдром Devic – это острый поперечный миелит в сочетании с двусторонним оптическим невритом.
? Острый диссеминированный энцефалит патофизиологически и радиологически идентичен РС. Он характеризуется острым началом нарушений со стороны моторной и сенсорной сфер, мозжечка, черепно-мозговых нервов с энцефалопатией, прогрессирующей в кому со смертельным исходом в 30% случаев.
? РС с одним симптом очень редок, но помимо описанных РС может проявляться как:
- афазия или дисфазия;
- гемианопсия;
- припадки (5% больных РС);
- значительные двигательные расстройства без нарушений чувствительности и функций тазовых органов.

Физикальные данные.


Классические физикальные симптомы РС:


? Глаза.
- неврит зрительного нерва:
1) в острых случаях половина больных обращается с ретробульбарными нарушениями, то есть осмотр глазного дна обнаруживает норму. «Больной ничего не видит и доктор ничего не видит»;
2) при переднем поражении возникает папиллит, который важно дифференцировать от папиллоэдемы;
3) через несколько недель можно увидеть атрофию зрительного нерва;
4) обычно нарушается острота зрения (например, от малозаметной до полной слепоты).
- классическая находка – билатеральная (редко унилатеральная) внутриядерная офтальмоплегия, поражение медианного продольного пучка, при полной сохранности конвергенции;
- другие симптомы включают нарушения зрачковых рефлексов, маятниковый нистагм или утрату плавного перемещения глаз;
- независимо от стадии или классификации большинство авторов сомневаются в диагнозе РС без по крайней мере одного из этих симптомов.
? Поражение спинного мозга.
- острый поперечный миелит:
1) паралич сфинктера;
2) отличать от синдрома Guillain-Barré.
- паралич, спастичность и гиперрефлексия указывают на дисфункцию верхнего моторного нейрона (то есть латерального кортикоспинального тракта). Часто обнаруживается снижение чувства положения сустава и вибрационной чувствительности;
- реже снижается чувство боли и температуры.
? Поражение мозжечка: утрата равновесия, атаксия туловища или конечностей, скандированная или монотонная речь, интенционный тремор.
? Симптом Лермитта: сгибание шеи приводит к чувству электрического удара в туловище или конечности.
 

? Острый диссеминированный энцефалит:
- чаще всего измененный психический статус или изменения личности;
- локальные знаки (например, параличи черепно-мозговых нервов, гемипарез, фокальные припадки, автономная дисфункция);
- параличи черепно-мозговых нервов;
- атаксия;
- дисфагия;
- менингизм.


? Необычным для РС является отсутствие нарушений со стороны глаз и изолированные двигательные, чувствительные, мозжечковые или черепно-мозговые нарушения.

Лабораторные данные


В целях дифференциальной диагностики исследуется общий анализ крови с лейкоформулой.


Сывороточная глюкоза:


- исключает гипогликемию как причину неврологических нарушений;
- помогает в интерпретации глюкозы в СМЖ.


Сывороточные электролиты. Дифференциальная диагностика с другими нарушениями, сопровождающимися неврологическими, мышечными или системными нарушениями (K+, Ca2+, P+, и Na+).


Перед спинальной пункцией производится исследование свертываемости. Это особенно показано у больных, склонных к кровоточивости, с заболеваниями печени, нарушенным питанием, алкоголизмом.


Общий анализ мочи.

Методы визуализации
 

 

? КТ головы с контрастированием:
- данное исследование показано в реанимационном отделении для оценки неврологических нарушений перед проведением спинномозговой пункции;
- при всех других ситуациях МРТ несомненно более чувствительный и специфический метод диагностики РС и сходных заболеваний.
 

 

? МРТ головы с гадолинием:
- диагноз подтверждается МРТ-симптомами (при МРТ-позитивности без клинических нарушений, через 2 года у 50% клиника РС становится явной), однако у 5% больных с клиникой РС и негативностью на МРТ сходным образом картина меняется на МРТ-позитивную;
- T1 показывает активные очаги (2-6 недель) отражая периваскулярное воспаление и нарушение гемато-энцефалического барьера. T2 в большей мере показывает старые очаги в перивентрикулярном супратенториальном белом веществе, но иногда старые очаги можно также увидеть в мозжечке и стволе мозга;
- визуализация зрительного нерва производится специальным способом с подавлением сигнала от жира;
- острый диссеминированный энцефалит на МРТ может не отличаться от РС.
 

 

? МРТ спинного мозга с гадолиниумом:
- показано пациентам с острым поперечным миелитом для исключения компрессии;
- исследование спинного мозга при РС на МРТ проводится специальным методом для подавления сигнала от СМЖ на Т2-взвешенных изображениях.
 

 

? КТ шейного отдела позвоночника проводится как скрининговый тест на цервикальную радикулопатию, развившуюся в результате травмы или остеоартрита.

Другие исследования


? Исследование СМЖ показано при неясности диагноза или при подозрении на инфекцию ЦНС:
- типичные находки при РС и остром диссеминированном энцефалите включают 0-50 мононуклеарных клеток, у 25% повышен белок, избирательно повышен IgG (например, олигоклональные полосы, свободные каппацепи);
- у некоторых больных с РС СМЖ может быть нормальной или атипичной.

Острый рассеянный энцефаломиелит


Острый диссеминированный/ рассеянный энцефаломиелит (ОРЭ) – это неваскулитное воспалительное демиелинизирующее заболевание, клинически и патологоанатомически очень похожее на рассеянный склероз. С другой стороны, ОРЭ может быть похож на энцефалиты и васкулиты ЦНС. РС в типичных случаях является хроническим рецидивирующим заболеванием молодых взрослых, в то время как ОРЭ – обычно монофазное заболевание препубертата. Начало ОРЭ обычно отчетливо связано с фебрильной болезнью или иммунизацией, а также с энцефалопатией различной выраженности. Эти явления не характерны для РС.

Клинические проявления.


? Клинически ОРЭ легко отличить от РС на основании следующего:
- предшествует инфекция или иммунизация;
- связь с общими симптомами, такими как лихорадка;
- выраженность кортикальных симптомов, таких как психическое состояние или припадки;
- относительная редкость поражения задних столбов спинного мозга, которое часто бывает при РС;
- возраст моложе 11-12 лет при ОРЭ и старше 11-12 лет при РС.
 

 

? ОРЭ чаще возникает зимой. Средний возраст заболевших – 7 лет, при размахе от первого года до взрослого возраста. Типично ОРЭ возникает через 1-20 дней после перенесенной инфекции, которая сопровождается температурой в более чем 94% случаев.
- обычно бывает отчетливая афебрильная фаза 1-20 дней до начала неврологических расстройств;
- в основном к моменту начала ОРЭ у больных уже наступает полное или частичное выздоровление от предшествующей болезни;
- может ли латентный период после лихорадки длиться более 20 дней – неясно. Клинический опыт предполагает, что это возможно;
- вирус кори, который раньше считали основной причиной ОРЭ, в настоящее время не играет такой роли в связи с вакцинацией;
- в настоящее время болезнь чаще развивается после острой респираторной или гастроинтестинальной болезни предположительно вирусной этиологии, хотя вирусы идентифицируют редко;
- отсутствие лихорадки хотя бы один день особенно важно для диагноза ОРЭ, хотя такой промежуток можно также обнаруживать и при поствакцинальных васкулитах;
- промежуток по крайней мере в несколько часов обнаруживают даже в тех случаях ОРЭ, где продром представлен многонедельной лихорадкой неясного происхождения;
- изредка ОРЭ может развиться через несколько недель от лихорадки неизвестной этиологии;
- у некоторых больных с ОРЭ появляется боль в пояснице перед тем, как появятся признаки миелита;
- ряд вакцин (вирус бешенства, кори и др.) предположительно служат внешним провоцирующим фактором в 3-6% случаев ОРЭ;
- продром не обнаруживают у более чем 30% подростков с острой демиелинизацией ЦНС и примерно в 45% сходных случаев у взрослых;
- в таких случаях как у подростков, так и у взрослых изменения МРТ больше похожи на РС, чем на ОРЭ, а также чаще обнаруживается олигоклональный IgG в спинномозговой жидкости. Через несколько лет болезнь у этих больных чаще более похожа на РС, чем ОРЭ.
 

 

? Обычно первые признаки ОРЭ включают внезапное начало с раздражительностью и летаргией (>94% случаев).
- внезапное начало бывает у более, чем 95% случаев ОРЭ;
- иногда развитие диффузных выраженных неврологических нарушений наступает за несколько часов. В большинстве случаев – за несколько дней и лишь в меньшинстве случаев нарушения медленно нарастают за 4 недели;
- очень часто нарушается психическая функция (88% случаев);
- судорожные припадки в начале ОРЭ бывают у 25% больных;
- менингизм бывает очень редко.
 

 

1) клиническую вовлеченность могут обнаруживать любые отделы ЦНС, но чаще всего страдают нисходящие двигательные тракты белого вещества, зрительные нервы и спинной мозг;
- может быть гемипарез, двойной гемипарез, дипарез или генерализованный и симметричный парез. Симметричная слабость в ногах развивается при поперечном миелите в сочетании с нарушениями функций кишечника и мочевого пузыря. Поперечный миелит может сочетаться с оптическим невритом.

 

Такая комбинация (синдром Devic) может наблюдаться и при РС, но чаще – при ОРЭ;
- большая часть ОРЭ может проявляться 7 синдромами:


1) мягкая энцефалопатия, иногда сочетающаяся с симптомами длинных трактов;
2) тяжелая энцефалопатия с билатеральным парезом, часто в сочетаниями с симптомами со стороны ствола мозга, особенно с поражением нижних черепно-мозговых нервов;

3) преобладает поражение ствола мозга;
4) гемипарез, симптомы ипсалатерального длинного тракта с припадком или без;
5) преобладание атаксии;
6) энцефаломиелорадикулонейропатия (смесь признаков поражения верхних и нижних моторных нейронов.

Лабораторные исследования


? У некоторых больных повышено содержание тромбоцитов. СОЭ нормальная или немного повышенная. Значительное повышение СОЭ требует дифференциальной диагностики с васкулитом или инфекцией.


У детей с ОРЭ может быть умеренное повышение лейкоцитов и эритроцитов в спинномозговой жидкости. Это может быть связано с умеренной выраженности острой геморрагической лейкоэнцефалопатией. Повышенные титры ВПГ или Лайм-боррелий не исключают возможность сочетания с ОРЭ. Иммунный профиль СМЖ (то есть, индекс IgG в СМЖ : IgG в сыворотке крови, олигоклональность IgG) положительный менее чем у 10% препубертатных детей с ОРЭ. Часто повышен базисный протеин миелина в СМЖ, что отражает демиелинизацию.

Методы визуализации


? КТ более чем в половине случаев обнаруживает очаги сниженной плотности, но этот метод менее чувствителен, чем МРТ.


? T2-взвешенные по протонной плотности или диффузные методы МРТ обнаруживают очаги с высоким сигналом в более чем 80-90% случаев ОРЭ. Очаги имеют свойство располагаться в месте соединения коры с белым веществом. Такие очаги обнаруживают более чем у 90% детей с ОРЭ. Они обнаруживаются менее чем у 40% взрослых, которым вначале был поставлен диагноз ОРЭ.Позднее многим из них будет установлен РС.


- многие болезни могут давать МРТ картину, сходную с ОРЭ, включая энцефалиты, вызванные ВПГ или бореллиозом. Их трудно различать в связи с тем, что параллельно с инфекцией могут запускаться патофилиологические механизмы ОРЭ. Усиление оболочек не развивается при ОРЭ и предполагает менингоэнцефалит. Паразитарные болезни мозга (например, цистецеркоз), новообразования и ОРЭ часто путают друг с другом;
- кроме этого, очаги могут обнаруживаться в глубоком белом веществе, в зрительных нервах, базальных ганглиях (30-40%), зрительных буграх (30-40%), мозговом стволе (45-55%), мозжечке (30-40%) и спинном мозге. Перивентрикулярные очаги и очаги в мозолистом теле при ОРЭ встречаются реже, чем при РС;
- нечеткие края очагов при детском ОРЭ отличаются от отчетливых краев классической бляшки при РС.


? Очаги при ОРЭ могут содержать зоны геморрагий, похожие на энцефалит, вызванный ВПГ. Геморрагий никогда не бывает в бляшках при РС. До 90% очагов при ОРЭ усиливаются гадолинием. Усиление бывает однородное и не очень плотное. Наоборот, при РС усиление бляшек неоднородное и иногда очень плотное.


? Данные МРТ в большинстве случаев позволяют различить ОРЭ, РС и другие альтернативные диагнозы. МРТ картина ОРЭ более разнообразна. Например, могут обнаруживаться крупные односторонние яркие Т2 очаги, некоторые с центральной кавитацией. Однако при повторном исследовании очага распада мозга не наблюдается.


? У некоторых больных ОРЭ при первом исследовании нормальная МРТ картина, которая становится ненормальной через несколько недель, даже если к этому времени у больных наступает клиническая ремиссия. То есть нормальная картина МРТ не исключает диагноза ОРЭ.

Другие исследования


? ЭЭГ часто обнаруживает нарушения нормального ритма сна. Очаговое или генерализованное замедление, острые волны, дельта ритм или спайки могут обнаруживаться в бодрствующем состоянии в ранних стадиях ОРЭ, что не характерно для РС. Отсутствие таких нарушений у ребенка при первом эпизоде демиелинизируюшего заболевания значительно повышает риск РС. Сходные ЭЭГ нарушения обнаруживают и при взрослом ОРЭ.

Процедуры


Спинномозговая пункция является обязательной частью обследования при ОРЭ. Она позволяет отличить ОРЭ от различных форм менингоэнцефалитов, особенно на основании титров различных бактерий, вирусов или иных возбудителей менингоэнцефалитов.


Также полезен иммунный профиль для дифференциации ОРЭ и РС. Индекс IgG и олигоклональные полосы положительны у двух третей впервые выявленных больных с РС и у 90-98% длительно болеющих. Среди больных ОРЭ позитивность выявляется не более чем у 10%.


Следует также помнить, что позитивный иммунный профиль может также быть при нейросифилисе, подостром склерозирующем панэнцефалите, Лаймской болезни, синдроме Guillain-Barré, ОНМК, различных формах бактериальных и вирусных менингоэнцефалитов, некоторых опухолях мозга, других воспалительных заболеваниях и саркоидозе.


Иногда для диагностики нужна биопсия мозга. Диагноз ОРЭ подтверждается, когда в гистопрепарате имеется типичная перивенуллярная демиелинизация при сохранности аксонов.

Прогрессивная мультифокальная лейкодистрофия (лейкоэнцефалопатия)


Прогрессивная мультифокальная лейкодистрофия (ПМЛ) – это фатальное подострое демиелинизирующее заболевание у лиц с нарушенным клеточным иммунитетом, которое вызывается вирусом JC, рода полиомавирусов. Это заболевание может развиться при лейкозах, лимфомах, СКВ, трансплантации органов, синдроме Вискотта-Олдрича, тяжелом комбинированном иммунодефиците.

 

Пять процентов больных ПМЛ страдают СПИДом. ПМЛ имеет три гистологических особенности: демиелинизация, увеличение ядер олигодендроцитов и причудливость астроцитов. Не менее 90% взрослых людей являются носителями вируса JC. Для развития лейкоцистрофии требуется серьезное поражение иммунитета. Обычно нарушается белое вещество. Очаги в мозге могут возникать в любом участке, но предпочтительно в лобных долях, теменно-затылочном регионе, а также в структурах задней черепной ямки.

Клинические проявления


Характерна прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика. Чаще всего наблюдаются слабость и нарушения речи. Другие симптомы включают интеллектуальные нарушения, головные боли, нарушения равновесия и потерю чувствительности. Головные боли чаще бывают у больных со СПИДом, а нарушения зрения у больных без СПИДа. Объективно у 50% больных обнаруживают слабость в конечностях, расстройства интеллекта и равновесия – у 25-33%, диплопию – у 9%. При ПМЛ не бывает поражений зрительного нерва, а спинной мозг поражается очень редко.

Лабораторные исследования


У большинства больных обнаруживается тяжелый иммунодефицит со снижением числа CD4 лимфоцитов менее 200 на мм3.
Спинномозговая жидкость обычно нормальна или несколько повышено содержание белка.


Рядом исследований показано, что ПЦР СМЖ имеет 95% чувствительность и 100% специфичность для обнаружения вируса JC при ПМЛ.


Дополнительным тестом СМЖ является измерение антител против главного белка вируса JC, известного как VPI. Стандартным критерием диагностики ПМЛ является биопсия мозга с гистологическим подтверждением. Однако характерная клиническая картина, МРТ и ПЦР позволяют избежать диагностической биопсии мозга.

Методы визуализации

 
МРТ имеет достаточную чувствительность при обнаружении повреждений белого вещества и показывает гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях. МРТ обнаруживает даже ранние очаги повреждений, в то время как КТ – только далеко зашедшие нарушения.


Очаги находят на границе серого и белого вещества, которые вовлекают подкорковое белое вещество. Диагностическую ценность представляют фестончатые края очагов. Очаги вначале множественные и дискретные, а затем сливаются в крупные зоны. Обнаружить их можно в любом отделе головного мозга, но чаще всего в теменно-затылочных и лобных отделах.


Множественные метастазы в головной мозг


Около 40% внутричерепных опухолей имеют метастатический характер. В порядке убывания частоты встречаемости источниками метастазов в мозг являются легкие, молочная железа, меланома, рак почки и толстой кишки. У значительной части больных метастазы в мозг бывают множественными. Так, у 20% больных, у которых КТ обнаруживает один очаг, МРТ находит несколько очагов в мозге.

Клинические проявления


Метастазы в мозг через то или иное время начинают проявляться клинически. Симптоматика связана с повышением внутричерепного давления с головной болью, тошнотой, рвотой, спутанностью, летаргией и очаговым раздражением или деструкцией нейронов, что может приводить к гемипарезу, выпадению полей зрения, афазии, фокальным припадкам и другим неврологическим знакам. При многоочаговых метастазах симптоматика может быть сложной.


По частоте возникновения симптомы распределяются следующим образом: головная боль, очаговая слабость, изменения психического состояния. Типично медленное нарастание симптомов. Припадки генерализованные и фокальные развиваются примерно у 20% пациентов. Кроме припадков, у 5-10% больных могут развиваться другие острые симптомы. Могут быть проявления, напоминающие инсульт. Часто это связано с кровоизлиянием в опухоль.
У 5-10% онкологических больных метастазы в мозг дают первые клинические проявления рака.


До сих пор отсутствует консенсус в отношении преимуществ КТ и МРТ при диагностике мозговых метастазов. Тем не менее, показано, что МРТ мозга у больных с бронхогенным раком оправдывает затраты. МРТ с контрастированием находит в 2-3 раза больше метастатических очагов в мозге, чем КТ с контрастированием, особенно если очаги имеют диаметр менее 5 мм. Более того, у 20% больных, у которых КТ с контрастированием обнаруживает единственный очаг, на МРТ обнаруживают множественные очаги метастазов.


Если исходный источник метастазирования в мозг неизвестен, то как минимум в целях поиска нужно произвести рентгенографию грудной клетки, осмотр молочной железы и маммографию, УЗИ органов брюшной полости.

Множественные абсцессы головного мозга


Абсцесс мозга – это очаговая инфекция, связанная с инокуляцией микроорганизма в мозговое вещество. Формирование абсцесса проходит через стадию «раннего церебрита», которая завершается некрозом и скоплением гноя, вокруг которого через 2 недели образуется хорошо васкуляризированная капсула.


Существует три пути проникновения инфекции в мозг:


1. Прямое распространение из синусов, среднего уха, сосцевидного отростка и т.п. Распространение идет через лишенные клапанов венозные анастомозы между венозными синусами твердой мозговой оболочки и наружными венами головы. Этот механизм несет ответственность примерно за 25% абсцессов мозга.
2. Гематогенное распространение бактерий из отдаленных участков организма. Очень важный путь, который часто приводит к образованию множественных абсцессов.
3. Проникающее ранение черепа. Примерно 37% от всех абсцессов мозга.
4. Криптогенные абсцессы. То есть те, причину которых не удается обнаружить.

Клинические проявления


Самый частый симптом – головная боль (50-90% случаев).


Очаговый (или многоочаговый при множественных абсцессах) неврологический дефицит в зависимости от локализации инфекции (50%).

 
Классическая триада в форме головной боли, лихорадки и очагового неврологического дефицита наблюдается не более чем в 5% случаев.


Тошнота, рвота и напряжение шейных мышц могут быть связаны с отеком мозга.


Внезапное ухудшение с усилением головной боли и развитием менингеальных знаков могут указывать на прорыв абсцесса в желудочки.


Повышение температуры обычно невысокое, но как присутствие, так и отсутствие температуры не помогает в диагностике, так как более чем у половины больных температура не повышена.


Изменение психического состояния от небольших изменений личности до сонливости и комы.


Обычно есть очаговые неврологические проявления, выраженность которых нарастает при усилении отека мозга вокруг абсцесса.


Припадки носят обычно генерализованный характер.


Отек зрительного нерва указывает на нарастание внутричерепного давления.


У младенцев может быть выбухание родничков и увеличение окружности головы.

Этиологические организмы:


1. При прямом распространении (синуситы, одонтогенные и отогенные источники) чаще всего обнаруживают различные анаэробные и аэробные стрептококки, другие микробы, включая Bacteroides, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Fusobacterium, Prevotella, Peptococcus и Propionibacterium.


2. При гематогенном распространении патогены зависят от источника. При эндокардитах – Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus. При легочной инфекции – разновидности Streptococcus, Fusobacterium, Corynebacterium и Peptococcus. При инфекциях полости брюшины – разновидности клебсиеллы, E. coli и другие палочки кишечной группы, разновидности стрептококков и анаэробов. При инфекциях мочевыводящих путей – разновидности палочек кишечной группы, синегнойная палочка. При раневой инфекции – золотистый стафилококк.


3. При проникающем ранении черепа чаще всего выделяют золотистый стафилококк, палочки кишечной группы, клостридии, синегнойную палочку.


4. В связи с распространением СПИДа все чаще причиной абсцессов мозга становятся оппортунистические инфекции, включая Toxoplasma gondii, Nocardia, Aspergillus и Candida. Количество абсцессов мозга, вызванных нокардией, в последнее время стало расти даже у иммунокомпетентных лиц.


5. Другие предрасполагающие факторы включают внутривенное применение наркотиков, патологию сердца (клапанные протезы, дефекты перегородок), диабет, хроническое применение стероидов, алкоголизм и новообразования.


6. Когда нет явного источника (до 25% случаев) то чаще всего выделяют микрофлору верхних дыхательных путей и анаэробы. В некоторых из этих случаев выявляется открытое овальное отверстие. Высказывается предположение, что этот механизм является причиной попадания микрофлоры полости рта в мозг.


7. В последнее время обнаружили статистическую связь между легочной артериовенозной мальформацией и абсцессами мозга.

Лабораторные исследования


Лабораторные исследования редко бывают полезными для обнаружения мозговых абсцессов.


? Лейкоцитоз или ускорение СОЭ обнаруживаются не всегда.
? Посев крови позитивен у 30% больных, но его следует производить всегда. Как упоминалось, гематогенный путь распространения достаточно част, особенно при множественных абсцессах, и данные посева могут направить диагностический поиск и лечение.
? Также следует производить посевы из всех подозреваемых очагов первичной инфекции.

Методы визуализации


? КТ мозга с контрастированием и без является надежным и доступным исследованием для обнаружения абсцессов мозга.
- ранний абсцесс выглядит как неправильная зона низкой плотности, которая не усиливается контрастом (ранний церебрит);
- в классических случаях по мере прогрессирования болезни при контрастировании появляется «кольцевидное усиление», так как утолщается стенка абсцесса;
- иногда хорошо организованная стенка абсцесса не дает такого кольцевидного усиления при контрастировании. Это затрудняет точную диагностику, особенно хирургическое вмешательство или определение эффективности от применения антибиотиков.


? КТ достаточно для постановки предварительного диагноза и назначения консультации нейрохирурга.
? В последнее время для дополнительного исследования используют МРТ.
- МРТ более чувствительна для обнаружения раннего церебрита;
- кроме этого, очаги в задней черепной ямке не видны на КТ и применение МРТ имеет критическое значение для диагноза;
- очаг с кольцевидным усилением на КТ ставит вопрос дифференциальной диагностики между абсцессом, первичной опухолью и метастазами. Такие очаги полезно исследовать на МРТ с гадолинием. На диффузно взвешенном изображении гнойные абсцессы имеют гиперинтенсивный сигнал, в то время как негнойные очаги имеют гипоинтенсивный или смешанный сигнал.

Другие иследования


? УЗИ: все чаще используются непосредственно в палатах у постели больного. Окулярное УЗИ может быть использовано для оценки повышения внутричерепного давления.

Процедуры


? Спинномозговая пункция (СМП).
- в большинстве случаев СМП не дает полезной информации для диагностики абсцесса мозга. Она показана для исключения сопутствующего бактериального менингита и оценки внутричерепного давления (риск синдрома вклинения);
- при подозрении на абсцесс мозга, наличии любых очаговых неврологических расстройств или отеке соска зрительного нерва перед пункцией производится КТ мозга.


? В подавляющем большинстве случаев изменения СМЖ были неспецифичны и не давали роста при посеве.
? Аспирация абсцесса: самым важным микробиологическим исследованием является посев содержимого абсцесса.

Поражение ЦНС при системных заболеваниях


У больных с системными заболеваниями в режиме Т2-взвешенного МРТ описываются крупные артериальные инфаркты, тромбозы синусов твердой мозговой оболочки, атрофия мозга, диффузное утолщение оболочек. Однако чаще всего при системных заболеваниях обнаруживают множественные очаги в белом веществе, похожие на очаги при рассеянном склерозе. При СКВ множественные аномалии на Т2-взвешенных изображениях можно обнаружить более чем в 70% случаев, но эти нарушения не всегда коррелируют с клиническими нарушениями. При болезни Бехчета у 30% имеются неврологические нарушения.

 

На МРТ у них чаще обнаруживают очаги в мозговом стволе. При гранулематозе Вегенера МРТ обнаруживают нарушения примерно в 10% случаев, хотя клинически неврологические нарушения обнаруживаются чаще. При антифосфолипидном синдроме обычно обнаруживают фокальные инфаркты, но может также присутствовать атрофия мозга и гиперинтенсивное поражение белого вещества. Таким образом, при системных заболеваниях поражения ЦНС реализуются через расстройства микроциркуляции. В свою очередь расстройства микроциркуляции могут быть связаны не только с системными заболеваниями, но также с микротробозами и микротромброэмболиями.

 

Наибольшие диагностические трудности возникают, когда расстройства микроциркуляции регистрируются исключительно в головном мозге, органе, мало доступном для прижизненной биопсии как, например, при изолированном васкулите ЦНС.


Поражение ЦНС при СКВ является типичной моделью патологии мозга при системных заболеваниях. Поэтому мы остановимся на СКВ более подробно.

Клинические проявления поражений ЦНС при СКВ


Поражению могут подвергнуться любые отделы ЦНС (центральный, периферический, вегетативный).


Список наиболее характерных нарушений:


1. Диффузные церебральные нарушения:


- психоорганический синдром (20%);
- психоз (10%);
- большое аффективное расстройство (>1%).


2. Очаговые церебральные нарушения:


- припадки всех типов (15%);
- цереброваскулярные акциденты (5%);
 - поперечный миелит.


3. Нарушения движений:


- хорея (3%);
- атетоз (редко);
- паркинсоноподобные (редко);
- мозжечковая атаксия (редко).


4. Периферическая нейропатия:


- симметричная сенсомоторная (10%);
- множественный мононеврит (редко);
- синдром Жиллиана-Барре (очень редко).


5. Автономная нейропатия (очень редко).
6. Другие:


- асептический менингит (редко);
- псевдоопухоль мозга (редко);
- церебральный венозный тромбоз (очень редко).
 
Психоорганический синдром


Психоорганический синдром может протекать с различной выраженности поражениями памяти, ориентации, интеллекта, а в тяжелых случаях может быть ажитация, делирий, ступор и кома. Клинически психоорганический синдром регистрируется у 20% больных СКВ, а при психоневрологическом тестировании – у 20-70%.

Лабораторные исследования


Лабораторные исследования при системных заболеваниях зависят от того, какие нозологические формы подозреваются, а также для дифференциальной диагностики с инфекциями, которые могут давать похожую симптоматику. Как минимум производится общий анализ крови с лейкоформулой и СОЭ, противоядерные антитела, ревматоидный фактор, АНЦА. Антикардиолипиновые антитела обнаруживают связь с церебоваскулярными акцидентами, мульти-инфарктной деменцией, припадками, тромбозом вен и артерий головного мозга, хореей, острым поперечным миелитом. Полезно произвести доступные тесты свертываемости крови, так как тромбофилические состояния могут приводить к многочаговым поражениям.


Обязательно исследуется спинномозговая жидкость. В большинстве случаев в ней не находят каких-либо изменений, но для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией исследуется цитоз и производится посев, а для дифференциальной диагностики с вирусной инфекцией проводится ПЦР спинномозговой жидкости на ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВ, зостер и другие по эпидемиологическим показаниям. При анализе спинномозговой жидкости у трети больных с СКВ находят повышение белка и клеточности. Повышение индексов IgG, IgM и IgA, а также олигоклональные полосы, которые часто наблюдают у больных с диффузным поражением ЦНС, не специфичны для СКВ.

Методы визуализации


Нарушения могут выявляться с помощью КТ и МРТ. МРТ является более чувствительным методом. МРТ картина зависит от характера васкулярного процесса в мозге. Поражение может вовлекать как серое, так и белое вещество мозговой паренхимы. Больные с фокальными неврологическими расстройствами и фокальными припадками имеют больше шансов обнаружить нарушения на МРТ.

Васкулиты с поражением ЦНС


Васкулиты – это термин для разнообразной группы заболеваний, главной патогенетической чертой которых является воспаление сосудистой стенки. Васкулит может быть составной частью системного заболевания, например, ревматоидного артрита или СКВ, либо инфекции, например, сифилиса. Такие васкулиты называются вторичными. Если у васкулита нет причины в форме классифицированного заболевания, то он называется первичным. Многочаговые поражения ЦНС могут давать первичные и вторичные васкулиты мелких сосудов и редко сосудов среднего калибра.


Васкулиты могут изолированно поражать один орган или быть полиорганным. Золотым стандартом диагностики васкулитов является биопсия. В тех случаях, когда васкулит ограничивается органом, биопсия которого затруднена или опасна, диагноз строится на косвенных признаках и носит предположительный характер. Многие васкулиты могут поражать ЦНС.

Клинические проявления поражений ЦНС при васкулитах


Клинические проявления (по R.A.Hajj-Ali, L.H.Calabrese):


- головные боли,
- энцефалопатия,
- припадки / транзиторные ишемические атаки,
- изменения поведения,
- фокальные двигательные и чувствительные симптомы выпадения,
- атаксия,
- поражения черепно-мозговых нервов,
- нарушения зрения,
- миелопатия,
- радикулопатия.

Лабораторные исследования


Диагностических тестов для изолированного васкулита ЦНС не существует. Реактанты острой фазы, такие как СОЭ и С-РБ, обычно остаются нормальными. Исследования производятся для исключения других васкулитов, инфекций ЦНС, расстройств свертываемости.
Исследуются общий анализ крови с лейкоформулой, тромбоциты и СОЭ, общий анализ мочи, биохимия печени: АЛТ, АСТ, ЩФ (причиной васкулитов могут стать хронические гепатиты), вирусная серология и ПЦР (вирусы гепатитов В и С), компоненты системы комплемента, противоядерные антитела, ревматоидный фактор, АНЦА, креатинин.

Исследование спинномозговой жидкости. Анализ спинномозговой жидкости производится обязательно для дифференциальной диагностики между васкулитом и инфекцией. Для исключения вирусной инфекции производится ПЦР СМЖ. Бактериальная инфекция устанавливается на основе посева и цитоза. Исключение составляют абсцессы мозга, которые могут не приводить к изменениям в ЦНС.


Методы визуализации


Наиболее чувствительны МРТ и плоская контрастная рентгенологическая ангиография.


Васкулит ЦНС на МРТ чаще всего проявляется как множественные, реже как единичные корковые и подкорковые инфаркты или кровоизлияния, число, размеры и локализация которых варьируют. Похожие нарушения можно наблюдать также рассеянном склерозе, глиомах, при внутривенном употреблении наркотиков и других нарушениях.


Подозрение в отношении васкулита должно возникнуть при следующих ангиографических находках:


- чередование участков расширения и облитерации;
- деформации артерий (аневризмы и др.);
- бусообразные расширения сосуда.


Эти нарушения чаще всего встречаются в мелких сосудах и, чтобы их обнаружить, необходимо тщательно прослеживать самые мелкие ветви мозговых артерий.


Васкулиты, протекающие с поражением ЦНС, требуют дифференциальной диагностики с рядом заболеваний, которые также могут давать микроинфаркты головного мозга:


? Генерализованный атеросклероз.
? Эндокардиты.
? Опухоль сердца (миксома).
? Антифосфолипидный синдром.
? Синдром холестериновой эмболизации.
? Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
? Коагулопатии.
? Парапротеинемии.


Данные заболевания не рассматривается в этом протоколе.

Паразитарная инвазия головного мозга на примере цистицеркоза


Цистицеркоз – самая частая паразитарная инфестация головного мозга. Цистицеркоз является эндемическим для центральной и южной Америки, Азии. Принимая во внимание множество путешествий, ожидать цистицеркоз можно в любой точке планеты. Поражение ЦНС может вызывать лярва свиного червя Taenia solium. После орального поступления лярв из зараженных пищи, воды или почвы через кровеносные сосуды кишечника они попадают в венозную циркуляцию. Пройдя через легкие, они попадают в скелетную мускулатуру, глаза и ЦНС. В ЦНС лярвы поселяются в субарахноидальном пространстве, а также в парензиме мозга на границе серого и белого вещества. В тканях они развиваются в цистицерки. Инкапсулированные формы содержат жидкость и головки.


Стадии цистицеркоза ЦНС. Хозяин может хорошо переносить живые эмбрионы. Их присутствие сопровождается минимальным воспалением. Через 2-6 лет червь погибает, что вызывает сильную воспалительную реакцию. В жидкость кисты устремляются клетки воспаления (коллоидная стадия). В конце концов развивается фиброз (гранулярно-нодулярная стадия). Завершается все стадией кальцификации.


В ЦНС можно наблюдать следующие стадии болезни: 1) менингоэнцефалит, 2) гранулематозный менингит, 3) фокальная гранулема, 4) очаговые или множественные диффузные кисты, 5) гидроцефалия, 6) внутривентрикулярные кисты, 7) эпендимит и 8) артериит.

Клинические проявления


Клинические проявления разнообразны. Начало может быть как с неврологической, так и с психиатрической симптоматикой. Очень часто первым проявлением бывают припадки. Головные боли и локальные неврологические симптомы чаще всего бывают при активных и переходных стадиях кист. Менингеальные и внутрижелудочковые кисты могут приводить к симптомам гидроцефалии. Таким образом, симптомы чаще возникают в связи с воспалительными реакциями на паразитов или вызванными ими объемными процессами. Иногда первыми проявлениями бывают прогрессирующая деменция, расстройства поведения, псевдогипертрофия голеней.


Клинические нарушения можно суммировать следующим образом:


? Повышение внутричерепного давления.
- псевдоопухоль (диффузное участие паренхимы);
- обструктивная гидроцефалия (внутрижелудочковые кисты, менингеальные кисты).
? Припадки (фокальные или мультифокальные).
? Внутричерепной объемный процесс (паренхиматозные кисты).
- менингоэнцефалит;
- базальный арахноидит;
- психические расстройства, включая деменцию.

Лабораторные исследования


Специфических лабораторных исследований, позволяющих поставить диагноз цистицеркоза ЦНС, нет.

Методы визуализации


На рентгенограмме кальцифицированные цистицерки выглядят как продолговатые зерна. Эти элементы организованы вдоль мышечных волокон, если поражены скелетные мышцы. Кальцифицированные цистицерки хорошо визуализируются на изображениях мягких тканей. Иногда кальцифицированные кисты видны на изображениях черепа.


КТ более чувствительна для обнаружения внутричерепных кальцификатов, чем обычная ренгенография.


Компьютерная томография. Неактивный очаг представляет собой погибший организм. Такое очаг плотно кальцифицирован и не поддается усилению. КТ находит 1 или несколько кальцификатов 2-10 мм в диаметре.


Чаще обнаруживают активный паренхиматозный цистицеркоз. Живая киста выглядит как тонкостенная полость, наполненная жидкостью с муральным узелком. Киста не вызывает реактивного воспаления или отека и не поддается усилению. В коллоидной стадии киста разрывается и богатое белком жидкое содержимое поддается усилению.

 

По мере фиброза или коллапса можно видеть очаг усиления, который предполагает образрвание гранулемы. На любой стадии очаги могут быть как единичными так и множественными. У 80% больных находят множественные очаги. Цистицеркозный энцефалит может развиться, когда огромное количество цистицерков вызывают интенсивный воспалительный ответ в мозговой паренхиме. Это выглядит как диффузный отек мозга с маленькими щелевидными желудочками.
МРТ.


На МРТ содержимое кист изоинтенсивнее спинномозговой жидкости на Т1- и Т2-взвешенных изображениях. Е1-взвешенные изображения отчетливо показывают эксцентричные, гиперинтенсивные головки размером 2-5 мм. Демонстрация головок – патогномоничная для цистицеркоза черта. Когда лярва погибает (коллоидная везикуоярная стадия), жидкость кисты становится мутнее и гиперинтенсивнее, чем СМЖ на Т-1 и Т2.

 

Окружающий отек гипоинтенсивен на Т1 и гиперинтенсивен на Т2. На Т2-взвешенных изображениях гипоинтенсивная стенка кисты находится между гиперинтенсивной жидкостью кисты и отеком. Стенка кисты может подвергнуться усилению на гранулярно-нодулярной стадии. Кальцифицированные кисты могут выглядеть как пустой сигнал. У одного и того же пациента можно видеть одновременно все описанные стадии.

Перечень основных диагностических мероприятий:

 
Общий анализ крови.
Определение СОЭ.
Подсчет лейкоцитарной формулы.
ОАМ на автоматическом анализаторе.
Исследование головного мозга (МРТ с контрастированием).
Криоглобулины.
Криоглобулины с антикоагулянтом.
Глюкоза.
Глюкоза (с нагрузкой).
Креатинин.
Триглицериды.
Холестерин.
С-реактивный белок.
Ревмофактор.
Кровь на АНЦА.
Кровь на противоядерные антитела.
Коагулограмма.
D-dimer.
Антифосфолипидные антитела.
Микрореакция на сифилис.
Кровь на ВИЧ.
Осмотр офтальмолога.
Офтальмоскопия.
Рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:


Калий крови.
Кальций крови.
Натрий крови.
Фосфор крови.
Люмбальная пункция.
Исследование спинномозговой жидкости.
Биопсия кожи.
Гистологическое исследование.

Авторы статьи выражают надежду на отзывы специалистов с тем, чтобы их черновой вариант дифференциально-диагностического протокола принял наиболее оптимальную форму. При этом мы также просим, чтобы предлагаемые виды исследований были доступны на уровне областных диагностических учреждений.

Литература:


1. Anil Khosla. Brain, Metastases. eMedicine. Updated: Sep 8, 2008.
2. Anil Khosla. Cysticercosis, CNS. eMedicine. Updated: Sep 9, 2008.
3. Boumpas, D.T. Systemic lupus erythematosus: emerging concepts. Part 1: Renal, neuropsychiatric, cardiovascular, pulmonary, and hematologic disease. [Review] Annals of Internal Medicine 1995 Jun 15; 122 (12): 940-50.
4. Elizabeth Thomas, Joshua N Goldstein. Brain Abscess. eMedicine. Updated: Sep 25, 2008.
5. Lisa Elizabeth Thomas, Joshua N Goldstein. Brain Abscess. eMedicine. Updated: Sep 25, 2008.
6. Manohar Aribandi, Anil Kumar Aribandi. Progressive Multifocal Leukodystrophy. eMedicine. Updated: May 3, 2006.
7. Marjorie Lazoff. Multiple Sclerosis. eMedicine. Updated: Mar 3, 2008.
8. Martin G. Pomper, Timothy J. Miller, John H. Stone, William C. Tidmore and David B.
Hellmann. CNS Vasculitis in Autoimmune Disease: MR Imaging Findings and Correlation with Angiography. American Journal of Neuroradiology 20:75-85 (1 1999).
9. M. Rovaris, B. Viti, G. Ciboddo, S. Gerevini, R. Capra, G. Iannucci, G. Comi, M. Filippi.
Brain involvement in systemic immune mediated diseases: magnetic resonance and magnetization transfer imaging study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:170–177.
10. Robert Rust. Acute Disseminated Encephalomyelitis. eMedicine. Updated: Feb 21, 2007.
Rovaris, B Viti, G Ciboddo, S Gerevini, R Capra, G Iannucci, G Comi, M Filippi.
Brain involvement in systemic immune mediated diseases: magnetic resonance and magnetization transfer imaging study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:170–177.


Вы работаете в области здравоохранения?