Гепаторенальный синдром

Г.Н. Чингаева, д.м.н., модуль нефрологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы

Гепаторенальный синдром (ГРС) является потенциально обратимой причиной почечной недостаточности, которая возникает у пациентов с циррозом, асцитом, а также у больных с острой печеночной недостаточностью либо алкогольным гепатитом. Он характеризуется нарушениями функции почек, вызванными изменениями сердечно-сосудистой системы, чрезмерной активностью в симпатической нервной системе и ренин-ангиотензиновой системе, что приводит к тяжелой почечной вазоконстрикции со снижением уровня клубочковой фильтрации (КФ).


В настоящее время под ГРС понимается функциональная почечная недостаточность, развившаяся на фоне декомпенсированного заболевания печени при исключении других причин остром повреждении почек (ОПП).


Первые упоминания о ГРС в литературе встречаются более 100 лет назад: в 1863 г. A. Flint наблюдал тяжелых больных циррозом печени с асцитом и олигурией. В последующем экспериментально и клинически было установлено сосуществование поражения печени и почек. В 1893 г. M. Pavlow в экспериментах на животных отмечал возникновение альбуминурии после наложения портокавального анастомоза. В 1911 г. P. Clairmont и соавт., F. Steinthal впервые доложили о поражении почек с летальным исходом, последовавшим после операции на желчных протоках по поводу механической желтухи.


Термин «ГРС» предложен в 1916 г. P. Merklen. В 1932 г. эта патология была описана F.C. Helwig и соавт. как синдром «печень-почки». И только в 1956 г. Hecker и Sherlock более подробно описали данный синдром у 9 пациентов с циррозом печени и острым гепатитом: развитие острой почечной недостаточности без протеинурии и с низкой концентрацией натрия в моче.


В 1996 г. International Ascites Club (IAC) были разработаны диагностические критерии данного состояния.


К большим критериям относятся:
- хроническое или острое заболевание печени с печеночной недостаточностью и портальной гипертензией;
- креатинин сыворотки >1,5 мг/дл (>133 мкмоль/л) или 24-часовой клиренс креатинина <40 мл/мин;
- отсутствие шока, бактериальной инфекции, потери жидкости или нефротоксической терапии;
- отсутствие стойкого улучшения почечной функции: снижение сыворотки креатинина до <1,5 мг/дл (125 мкмоль/л) и менее или увеличение КФ до 40 мл/мин или более;
- протеинурия менее 500 мг/сут и отсутствие признаков обструкции мочевыводящих путей или заболеваний почек по данным УЗИ.


Малыми критериями являются:?
- суточный диурез менее 500 мл;?
- содержание натрия в моче менее 10 ммоль/л;
- осмоляльность мочи выше, чем плазмы;?
- содержание натрия в сыворотке менее 130 ммоль/л.


За последние годы данная классификация претерпела несколько изменений, были попытки разграничить ГРС и поражение почек. Известно, что большинство пациентов с декомпенсированным циррозом печени имеют хотя бы минимальный мочевой синдром, поэтому предпринимались также попытки внести дополнительный критерий – наличие гематурии в общем анализе мочи.


Согласно критериям, вышедшим в 2007 г. и пересмотренным в 2010 г., гепаторенальным синдромом считается почечная недостаточность с постоянной бактериальной инфекцией, но при отсутствии септического шока. Введение плазмы должно выполняться с альбумином, а не физиологическим раствором. Малые диагностические критерии были сняты, поскольку они имели малое диагностическое значение для гепаторенального синдрома.


Таким образом, в настоящее время ГРС диагностируется при:
- циррозе печени с асцитом;
- креатинине сыворотки >1,5 мг/дл (>133 мкмоль/л);
- отсутствии нормализации содержания сывороточного креатинина (понижение до ≤1,5 мг/дл) спустя как минимум 2 дня после отмены диуретиков и восполнения объема циркулирующей крови альбумином в дозе 1 г/кг, максимально 100 г/сут;
- отсутствии шока;
- отсутствии текущего или недавнего использования нефротоксических лекарств;
- отсутствии паренхиматозных заболеваний почек, проявляющихся протеинурией (>500 мг/ день), микрогематурией (>50 эритроциты в п/зр) и/или изменением почек при УЗИ.


В 1996 г. были выделены 2 типа ГРС: I тип (быстропрогрессирующая форма) характеризуется быстрым ухудшением функции почек, с увеличением креатинина более 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л), развитием ОПП в течение 2 нед, гипонатриемией и плохим прогнозом при отсутствии лечения. Чаще во врачебной практике встречается II тип ГРС (медленно прогрессирующая форма), для которого характерны постепенное нарастание уровня креатинина от 1,5 до 2,5 мг/дл, рефрактерный асцит. Выживаемость без трансплантации почек при II типе ГРС составляет 4–6 мес.


Среди причин развития ГРС наиболее распространены ятрогенные факторы (большие дозы диуретических препаратов, использующихся у пациентов с циррозом печени; частый парацентез, в особенности более 5 л; применение токсических антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств и др.), а также острая печеночная недостаточность, острый алкогольный гепатит, синдром бактериального перитонита (20–25%), бактериальные инфекции, сепсис. Кроме того, причинами могут быть желудочно-кишечные кровотечения (в 10% случаев).


После пересмотра критериев 2007 г. ряд вопросов остались открытыми. В частности, есть ли необходимость в пересмотре классификации ГРС. Существующая в настоящее время классификация имеет практическую ценность лишь при решении вопроса о трансплантации: 2 недели при молниеносном течении заболевания – это срок, в течение которого пациент с острой почечной недостаточностью и ГРС I типа должен быть прооперирован. Остается нерешенным также вопрос, к какому типу следует относить ГРС при увеличении уровня креатинина сыворотки более 133 мкмоль/л за 1–14 дней. Кроме того, у больных с декомпенсацией цирроза печени невозможно установить, до какого времени уровень креатинина оставался нормальным.


Эпидемиология гепаторенального синдрома.


В США частота развития ГРС составляет 10% среди всех госпитализированных пациентов с циррозом печени и асцитом.


При циррозе печени и асците ежегодный риск возникновения гепаторенального синдрома составляет 8–20%; через 5 лет этот показатель повышается до 40%.


Если у больного циррозом печени диагностируется портальная гипертензия, у 20% из них ГРС может развиться в течение первого года; у 40% – через 5 лет. ГРС возникает с одинаковой частотой у мужчин и у женщин; как правило, развивается у пациентов в возрасте 40–80 лет.


Патогенез гепаторенального синдрома.


Основная роль в патогенезе ГРС отводится снижению почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек и вазодилатации сосудов органов брюшной полости. Факторами, которые могут приводить к указанным изменениям сосудистого тонуса, являются: гемодинамические нарушения, системная вазодилатация, активация механизмов вазоконстрикции.


В последние годы наиболее обоснованной теорией патогенеза развития гемодинамических нарушений с формированием асцита считается теория критической вазодилатации, в основе которой лежит расширение периферических артериол. Оно вызывается прогрессированием заболевания печени или же бактериальной инфекцией и приводит к снижению объемного кровотока и сердечного выброса, вазоконстрикции, активации ренин-ангиотензиновой системы, которая способствует задержке натрия, что влечет за собой усиление вазоконстрикции и развитие почечной недостаточности. Патогенез собственно ГРС представлен на рисунке.

 

Патогенез гепаторенального синдрома

 

Клиника гепаторенального синдрома.


ГРС развивается у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени (острая и хроническая печеночная недостаточность, цирроз печени с портальной гипертензией). Поэтому у таких больных обнаруживаются: асцит, желтуха, признаки печеночной недостаточности и энцефалопатии; возникают желудочно-кишечные кровотечения.


1. Пациентов беспокоят слабость, повышенная утомляемость, дисгевзия (извращение вкуса).


2. Объем суточной мочи может не превышать 500 мл/сут.


3. При осмотре пациентов с гепаторенальным синдромом можно выявить: деформацию пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», ногтей – по типу «часовых стекол»; пальмарную эритему, иктеричность склер, сосудистые звездочки, ксантелазмы.


4. При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение поверхностных вен в виде «головы медузы». Могут возникать пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отеки.


5. Печень и селезенка увеличены.


6. У мужчин выявляется гинекомастия.


Диагностические критерии почечной дисфункции при циррозе печени отражены в таблице.

 

Диагностические критерии почечной дисфункции при циррозе

 

Целью лечения ГРС является коррекция гемодинамических нарушений, а именно достижение системной вазоконстрикции и почечной вазодилатации. Диетотерапия: в пищевом рационе пациентов ограничивается количество соли (до 2 г). При появлении признаков печеночной энцефалопатии следует уменьшить содержание белка в диете. Общие методы лечения включают отмену препаратов с нефротоксическим действием, диуретиков, ограничение потребления жидкости до 1,5 л/сут, снижение потребления белка, калия, натрия, а также лечение основного заболевания (антибактериальная терапия, коррекция анемии и пр.). Существуют и специфические методы: применение агонистов рецепторов вазопрессина (терлипрессин), вазоконстрикторов, диуретических препаратов. К специфическому лечению относятся также гемодиализ, TIPS и МАRS-терапия, трансплантация печени. В настоящее время терапией ГРС первой линии является комбинация альбумина (для коррекции гиповолемии) и аналога гормона вазопрессина.


Рекомендации по лечению ГРС.


А. ГРС I типа: комбинация альбумина с вазоконстрикторами; в случае отека легких, тяжелой гипокалиемии, метаболического ацидоза (неэффективность вазоконстрикторов) – заместительная почечная терапия.


Б. ГРС II типа: диуретики при асците (при натрийурезе >30 ммоль/л), ограничение потребления соли до 40–80 ммоль/л, парацентез + в/в альбумин, ограничение употребления жидкости при гипонатриемии, вазоконстрикторы.


Наиболее радикальным методом лечения является трансплантация почки.


Профилактика гепаторенального синдрома.


Профилактика ГРС сводится к предупреждению возникновения инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени. С этой целью назначается антибактериальная терапия больным, перенесшим эпизоды желудочно-кишечных кровотечений; пациентам со спонтанным бактериальным перитонитом. В ходе парацентеза больным с асцитом на каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить в/в 6–8 г альбумина. У больных с асцитом очень важно соблюдать осторожность при проведении диуретической терапии. У больных с заболеваниями печени необходимо избегать применения нефротоксичных препаратов.


Список литературы находится в редакции


Вы работаете в области здравоохранения?