По материалам I Евразийского съезда терапевтов

Мы продолжаем публикацию материалов I Евразийского съезда терапевтов, прошедшего 3–6 июня в г. Алматы. В данной статье вы можете ознакомиться с основными тезисами докладчиков, выступивших в секции, посвященной профилактике, диагностике и лечению заболеваний гастроэнтерологического профиля и сочетанным патологиям.


Кардиальными проявлениями ГЭРБ может быть псевдокардиальная боль, которая развивается из-за раздражения рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым. Эта боль, в свою очередь, при нарушениях функции пищевода может приводить к уменьшению коронарного кровотока, следовательно, может возникнуть и истинная ишемическая боль (часто встречается у пожилых людей). Кроме того, ГЭРБ, особенно у предрасположенных лиц, может способствовать развитию транзиторных нарушений сердечного ритма. О коморбидной патологии – сочетании ишемической болезни сердца (ИБС) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и/или язвенной болезни – рассказал профессор Юрий Павлович Успенский (СПбГМА им. И.И. Мечникова, председатель Северо-Западного отделения Национальной ассоциации клинического питания, г. Санкт-Петербург).


Известно негативное влияние ацетилсалициловой кислоты и прочих НПВП на слизистую оболочку желудка. Недавно появились данные, что не только желудок, но и пищевод подвержен отрицательному воздействию НПВП. Профессор подчеркивает, что даже малые дозы аспирина увеличивают риск развития желудочно-кишечных поражений.


Возможным выходом в этой ситуации кажется употребление аспирина в защитной оболочке, позволяющей избежать повреждения слизистой желудка. Однако в этой ситуации препарат не будет оказывать местного действия, но спустя 2 недели осложнения все равно будут развиваться вследствие ингибирования синтеза цитопротективных простагландинов. Поэтому облечение аспирина в энтеросолюбельную оболочку не избавляет пациента от риска развития соответствующих осложнений. Применение клопидогрела также влечет за собой определенные риски, связанные с развитием желудочно-кишечных поражений и кровотечений.


Совершенно очевидно, что при лечении больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, нельзя отказаться ни от аспирина, ни от клопидогрела. Средством, минимизирующим риск развития поражений в этой ситуации, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), однако и здесь, по словам докладчика, не все просто. ИПП – это выдающееся достижение в гастроэнтерологии, но им надо пользоваться умело, имея определенные знания. Соляная кислота способствует нейтрализации попадающих в желудок токсинов и ядов. Длительный прием ИПП способствует сдвигу интрагастрального рН в сторону основных значений. Есть работы, которые показывают, что в таких условиях увеличивается частота развития кишечных инфекций. Очевидно, что риск развития антибиотикорезистентности не позволяет проводить повальную антибиотикотерапию. Однако не только этим ограничиваются риски, связанные с применением ИПП. Оказывается, длительное применение ИПП способствует увеличению риска развития пневмонии за счет снижения фагоцитарной активности нейтрофилов и перелома шейки бедра за счет торможения созревания остеокластов. Учитывая все вышесказанное, врач должен умело ориентироваться в подобных ситуациях и назначать те или иные препараты с обязательной оценкой соотношения польза/риск для каждого конкретного пациента.


В Республике Казахстан впервые на постсоветском пространстве была принята программа развития онкологической помощи. В соответствии с данной программой проводятся скрининги, в том числе и на колоректальный рак. Первым этапом данного скрининга является iFOBТ-тест (иммунохимический тест на гемоглобин человека), при положительном результате которого проводится колоноскопия с биопсией.


Ирина Львовна Меньшикова, к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии, гепатологии и эндоскопии НИИ Кардиологии и внутренних болезней (г. Алматы), председатель общества врачей-эндоскопистов РК, рассказала об обеспечении качества и безопасности колоноскопии.


В 2013 г. в Алматы было поставлено на учет 344 пациента с впервые выявленным колоректальным раком, из них 169 случаев – на I–II стадии. И лишь 4 из этих случаев выявлены благодаря скринингу. Скорее всего, причина подобной неэффективности скрининга, считает докладчик, в некорректном проведении iFOBТ-теста.


На основании опыта зарубежных стран, где скрининг колоректального рака проводится уже на протяжении многих лет, доказано, что на смертность от данной патологии влияет выявление не столько самого заболевания, сколько аденом толстой кишки и ранних форм колоректального рака: выполнение полипэктомий при колоноскопии снижает смертность от колоректального рака на 53%.


Показатель выявления аденом (adenoma detection rate, или ADR) является основным показателем качества выполненных колоноскопий. ADR определен как число колоноскопий, при которых выявлена одна или несколько гистологически подтвержденных аденом, деленное на общее число выполненных колоноскопий. Особенно важным считается обнаружение так называемых зубчатых аденом, которые несут в себе риск дальнейшего развития рака.


Докладчица привела основные факторы, от которых зависит качество проведения колоноскопии:

 

- Подготовка толстой кишки. Недостаточная подготовка кишечника к колоноскопии может привести к отмене процедуры, увеличению количества пропущенных аденом, времени выполнения исследования, потенциальному росту частоты осложнений. Кроме того, последствиями являются увеличение количества повторных процедур, что приводит к увеличению затрат; уменьшение профессиональной уверенности в результатах колоноскопии, увеличение дискомфорта пациента; пропущенные патологические изменения кишечника. Европейская ассоциация гастроэнтерологической эндоскопии ESGE рекомендует подготовку полиэтиленгликолем с разделением на вечерний и утренний прием. Время между окончанием приема препарата до колоноскопии должно составлять не более 4 часов. Причем у пациентов с нарушением функции почек подготовка на основе полиэтиленгликоля является единственно возможной. Каждый пациент до колоноскопии должен получить полную и достоверную информацию о процедуре и подготовке к ней от медицинского работника в устной форме и в виде памятки.


- Квалификация врача и медицинской сестры. В рандомизированном контролируемом исследовании проведено сравнение показателя ADR у 15 врачей-эндоскопистов до и после тренинга. Так, было показано, что показатель выявления аденом после тренинга достоверно увеличивается на 12%. Кроме того, исследование показало, что совместная работа эндоскописта и хорошо обученной эндоскопической сестры повышает показатель ADR на 7%.


- Применение премедикации и седации. Основными целями седации и аналгезии являются: устранение страха, боли, дискомфорта, что позволяет пациентам легче переносить неприятные процедуры, а врачам удобно и с меньшим риском осложнений выполнять процедуру, требующую неподвижного состояния пациента в течение необходимого времени.

 

- Техника колоноскопии. Важно добиваться интубации купола слепой кишки, необходимы изменения положение пациента (правые отделы кишечника легче осмотреть в левой латеральной позиции, поперечную ободочную кишку – в положении на спине, левые отделы кишечника – в правой латеральной позиции), обязательна инверсия в прямой кишке (позволяет выявить до 2,5% полипов, которые находятся в непосредственной близости от анального канала). Важное значение имеет также время извлечения эндоскопа: время выведения колоноскопа из купола слепой кишки до ануса, исключая время, затраченное на выполнение биопсии и полипэктомии, должно составлять не менее 8 мин. Показатель проведения колоноскопа в купол слепой кишки при скрининговой колоноскопии должен составлять не менее 90–95%. Случаи, в которых колоноскопия была прервана из-за плохой подготовки, стриктуры или тяжелого колита, не должны учитываться.


- Применение уточняющих методик (узкоспектральная эндоскопия (NBI, i-scan, face, spies), хромоскопия, увеличительная эндоскопия, конфокальная эндоскопия, эндоцитоскопия).


- Фото- и видеорегистрация процедуры. Результаты выполненной колоноскопии должны быть четко описаны в стандартном протоколе исследования отдельными эндоскопическими признаками, сводящими к минимуму вероятность дифференциально-диагностических затруднений. Фиксация эндоскопических изображений или запись видео обеспечивает высочайший уровень доказательства качества проведенной колоноскопии.


Безопасность пациента обеспечивается мониторингом витальных функций:
-    пульс,?
-    ЭКГ,?
-    неинвазивное измерение артериального давления;?
-    уровень О2 крови,?
-    капнограмма,?
-    дыхательный объем, дыхательные шумы.


Безопасность выполнения эндоскопических операций также обеспечивается обследованием пациентов перед эндоскопической операцией; наличием полного спектра эндоскопических инструментов; обязательным последовательным соблюдением всех этапов (разметка, инъекция, удаление в безопасном режиме с использованием эндопетель, клипирование); при необходимости – решением вопроса о седации или наркозе; соблюдением инфекционной безопасности исследования.


Подготовила Адема Муздабаева


Вы работаете в области здравоохранения?