По материалам V Съезда онкологов и радиологов Казахстана

Медицинская газета «Здоровье Казахстана» продолжает публикацию материалов V Съезда онкологов и радиологов Казахстана, прошедшего 29–30 апреля в г. Алматы. В данной статье представлены тезисы спикеров, выступивших в рамках секции, посвященной проблемам опухолей желудочно-кишечного тракта: раку гепатопанкреатодуоденальной зоны, колоректальному раку, раку желудка и пр.


Доклад профессора Евгения Наумовича Имянитова (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, г. Санкт-Петербург) был посвящен значению молекулярно-генетических исследований при колоректальном раке. Профессор привел пример нескольких лабораторных исследований, позволяющих максимально оптимизировать адъювантную терапию и свести к минимуму возможные ее побочные эффекты.


Один из самых простых и нужных тестов, по словам докладчика, – это тест на микросателлитную нестабильность (MSI). Очень небольшая часть, примерно 2–3% опухолей толстой кишки имеют крайне необычную биологию. У них нет механизмов, которые восстанавливают ошибки при репликации микросателлитов, и отсюда – совершенно удивительный фенотип опухоли: при морфологическом исследовании определяется очень агрессивный тип опухоли, однако течение заболевания подобно доброкачественному. Это те случаи, когда после проведения оперативного вмешательства следует отказаться от адъювантной терапии.


Одним из важнейших вопросов в онкологии в настоящее время является определение показаний к назначению антител и прочих дорогих лекарственных средств. Но не менее важный вопрос в реальной медицинской практике – использование цитостатиков. Цитостатики относятся к самым дешевым препаратам, использующимся при лечении онкозаболеваний, за ними не стоят интересы фармкомпаний, и поэтому маркеры, позволяющие правильно их назначать, практически не изучаются.


В качестве примера профессор приводит препарат фторурацил, синтезированный почти полвека назад. В определении целесообразности его назначения играют роль 2 основных фермента: DPD (дигидропиримидиндегидрогеназа), разлагающий препарат, и тимидилатсинтетаза. Чем ниже концентрация этих ферментов в опухоли, тем выше вероятность успешной терапии данным препаратом. Тест на определение этих ферментов сложен, но нельзя не оценить важность его проведения.


Самым интересным и неожиданным открытием последних двух лет явилось обнаружение взаимосвязи между мутацией в гене фосфоинозитол-3-киназы (PI3K) и приемом ацетилсалициловой кислоты онкологическими больными. В течение длительных наблюдений было обнаружено, что при отсутствии мутации в гене PI3K (а таких больных около 80%) вероятность рецидива заболевания никак не зависит от приема ацетилсалициловой кислоты. В то же время у больных с наличием данной мутации вероятность рецидива при приеме ацетилсалициловой кислоты снижена практически до нуля, но если пациент не принимает данный препарат, риск резко возрастает.


Еще одним примером являются результаты исследования роли мутаций при приеме антител. В исследовании принимали участие пациенты, у которых исчерпан ресурс стандартной цитостатической терапии, и в качестве меры отчаяния применялось антитело. Было выявлено, что у больных с мутацией в гене KRAS наблюдается одинаковый рост опухоли как на симптоматической терапии, так и при назначении антитела. Однако у 60% пациентов без означенной мутации на фоне терапии антителом было отмечено уменьшение опухоли в размерах.


Докладчик обращает внимание, что в данном исследовании изучались лишь мутации в 12–13-м кодоне гена KRAS. Если же принять во внимание другие мутации и расширить тестирование, в частности, определением мутаций родственных генов NRAS и BRAS, есть возможность исключить из дорогостоящего лечения более половины пациентов, гарантируя оставшимся практически 100% эффективность. Например, мутация гена NRAS встречается лишь у 5% больных, однако доказано, что ни один пациент с данной мутацией на терапию антителом не ответил.


Главной целью в лечении пациентов с раком толстой кишки является не повышение процента ответов на терапию, а продление общей продолжительности жизни. Так, выяснено, что у пациентов, имеющий дикий тип KRAS, общая выживаемость выше, если они получают антитело именно в первой линии терапии.


О современных алгоритмах терапии колоректального рака рассказала профессор Елена Владимировна Артамонова (Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, г. Москва).


Основой для выбора терапии при колоректальном раке была и остается клиническая картина заболевания. Пациентов с данной патологией делят на 4 группы, принадлежность к одной из которых и определяет лечение. 1-ю группу составляют около 10% больных, исходно имеющих резектабельные метастазы в печень. Цель лечения в данной группе – выздоровление или обеспечение длительной безрецидивной выживаемости. Основным видом лечения для этих пациентов является оперативное вмешательство, возможно проведение периоперационной химиотерапии. В отношении добавления к химиотерапии этих больных таргетных препаратов убедительный ответпродемонстрировало исследование 3-й фазы с громким названием «Новая эпоха»: добавление цетуксимаба к стандартной химиотерапии увеличило частоту объективного ответа, но достоверно ухудшило выживаемость без прогрессирования болезни.


Другие клинические группы могут получать таргетную терапию, однако моноклональные антитела должны назначаться только после определения полного спектра мутаций в гене RAS.


2-ю группу составляют больные с потенциально резектабельными метастазами в печень. В данном случае целью лечения является максимальное уменьшение опухоли для выполнения резекции. Выбирают наиболее эффективные режимы химиотерапии: триплет FOLFOXIRI. В сравнении со стандартным дуплетом этот режим в 2 раза увеличивает частоту объективного ответа и в 2,5 раза – частоту возможности выполнения резекций печени R0. К данному режиму можно добавлять таргетные препараты.


В 3-й группе – пациенты с нерезектабельными метастазами. Здесь лечение имеет цель максимально увеличить продолжительность жизни. Это больные с быстрым прогрессированием, симптоматическим течением заболевания, и чтобы добиться контроля прогрессирования опухоли, необходимо выбирать комбинированные режимы химиотерапии.


Пациенты 4-й группы – также с нерезектабельными метастазами, однако либо с отсутствием клинических проявлений заболевания, либо в связи с тяжелой сопутствующей патологией не способные перенести интенсивную химиотерапию. Этим больным нужно выбирать наименее токсичные схемы лечения, возможно начало терапии с монотерапии или дуплета с низкой токсичностью. Триплеты назначаются в исключительных случаях.


Опыт Казахского НИИ онкологии и радиологии в хирургическом лечении рака поджелудочной железы представил Тимур Насрытдинов (г. Алматы).


Распространенность рака поджелудочной железы в мире неуклонно растет с каждым годом. Казахстан находится на 5-м месте по распространенности (6,8 на 100 тыс. населения) и на 4-м по показателям смертности от данной патологии.


Заболеваемость раком поджелудочной железы постепенно увеличивалась в XX в., данная тенденция сохранилась и в начале XXI в. Патология является причиной 22% смертей от злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.


Эта опухоль имеет плохой прогноз, общая 5-летняя выживаемость составляет менее 5%. Хирургический метод лечения остается единственным, позволяющим существенно продлить жизнь пациентам. Данная процедура была впервые описана Alessandro Codivilla, итальянским хирургом, в 1898 г. Первая резекция периампулярного рака поджелудочной железы была выполнена немецким хирургом Walther Kausch в 1909 г. Также ее называют операцией Whipple, после того как американский хирург Allen Whipple разработал улучшенную версию операции в 1935 г., а затем несколько модернизировал свою технику.


По данным K.C. Conlon, D.S. Klimstra, M.F. Brennan (1996 г.), оперативная смертность пациентов при выполнении гепатопанкеатодуоденальной резекции составила 3,4%, медиана выживаемости – 14,3 мес (в сравнении с 4,9 мес при невыполнении вмешательства) (n=684, р<0,0001).


Позднее в другом исследовании, опубликованном в 2010 г., было отмечено, что медиана выживаемости колеблется в зависимости от локализации опухоли: при раке головки поджелудочной железы она составляет 10–18 мес, 5-летней выживаемости нет; а при раке большого дуоденального сосочка – 23–40 мес, 5-летняя выживаемость 23–60%.


С 2009 по 2013 г. в КазНИИОиР было выполнено 45 гепатопанкеатодуоденальных резекций. Возраст пациентов – от 29 до 70 лет. У большинства пациентов был диагностирован рак головки поджелудочной железы, небольшой процент составляли больные раком крючковидного отростка головки поджелудочной железы, раком холедоха. По морфологическим характеристикам превалировала умеренно дифференцированная аденокарцинома (73,4%). Основные послеоперационные осложнения: анемия, послеоперационная диарея, гипопротеинемия. В 35,5% случаев осложнений не наблюдалось. Послеоперационная летальность зафиксирована в 2 случаях. Причинами явились:

1) нестабильность углеводного обмена, метаболические трофические нарушения несостоятельность анастомозов;

2) прогрессирующая коагулопатия и ДВС-синдром на фоне печеночной недостаточности.


Одногодичная летальность составила 4,4%, 4-летняя выживаемость – 20,7%.


Одним из этапов операции является наложение гастропанкреатоанастомоза. Оно производится 2-рядными узловыми ПДС-2 швами без изолированного вшивания культи протока, без наружного дренирования желчевыводящих путей.


Таким образом, на основании опыта КазНИИОиР были сделаны выводы, что из всех существующих методов только радикальное хирургическое лечение позволяет пациентам пережить 5-летний рубеж. Наложение гастропанкреатоанастомоза, производимое 2-рядными узловыми ПДС-2 швами без изолированного вшивания культи протока и дренирования желчевыводящих путей, позволяет уменьшить продолжительность операции и избежать осложне- ния в виде несостоятельности гастропанкреатоанастомоза. Оперативное лечение должно производиться только в специализированных центрах, где выполняется не менее 15 подобных операций в год.


Подготовила Адема Муздабаева


Вы работаете в области здравоохранения?