Выбор способа антеградного желчеотведения при механической желтухе опухолевого генеза

Ю.В. Кулезнева, д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней № 2 МГМСУ, заведующая отделом лучевой диагностики и интервенционной радиологии, г. Москва

 

Увеличение числа больных злокачественными новообразованиями гепатопанкреатодуоденальной области приводит и к росту пациентов с механической желтухой, наличие которой, как правило, свидетельствует о 3–4-й стадии опухолевого процесса, когда радикальное оперативное вмешательство почти невозможно из-за нарушения свертывающей системы крови и выраженной гипербилирубинемии. Механическая желтуха (и не только опухолевого генеза) – это состояние, требующее как можно более быстрого выполнения разгрузки желчных протоков. Выбор способа декомпрессии зависит от уровня билиарного блока (дистальный или проксимальный), степени разобщения желчных протоков и стадии опухолевого процесса. Основными видами антеградной (чрескожной чреспеченочной) декомпрессии являются наружное желчеотведение, наружно-внутреннее желчеотведение (транс- или препапиллярное), внутреннее желчеотведение (стентирование).

 

Абсолютным противопоказанием для проведения антеградного желчеотведения является терминальное состояние больного. К относительным противопоказаниям относятся некорригируемые нарушения свертывающей системы крови, а также полное разобщение сегментарных протоков (тем не менее при удовлетворительном состоянии больного возможно выполнение раздельного дренирования отдельных сегментов).

 

Антеградные способы желчеотведения могут быть осуществлены в 100% случаев вне зависимости от уровня и протяженности билиарного блока и степени разобщения желчных протоков. При этом наблюдается прогрессивное снижение уровня билирубина (при дистальном блоке намного быстрее, чем в случае проксимального блока).

 

Наружное желчеотведение показано на первом этапе хирургического лечения при выявлении ультразвуковых признаков желчной гипертензии. Данный метод обеспечивает адекватную декомпрессию желчных протоков и сопровождается наименьшим числом осложнений.

 

Наиболее распространенное осложнение наружного желчеотведения – это дислокация дренажа, которая часто встречается при высоком уровне блока. Это обусловлено небольшим расстоянием от входа в проток до уровня стриктуры. Поэтому при высоких блоках было отдано предпочтение установке наружно-внутренних транспапиллярных дренажей, у которых дистальная часть располагается в кишке, а проксимальная – в сегментарных желчных протоках. Преимуществом данного метода является отсутствие потерь желчи при том, что сохраняется доступ в протоки для возможных последующих вмешательств. Однако накопленные данные показали, что при замене наружного дренажа на наружно-внутренний значительно возрастают уровень лейкоцитов и СОЭ за счет развития рефлюкс-холангита. При дальнейшем анализе данных было также показано, что при наружно-внутреннем дренировании холангит и абсцессы печени встречались намного чаще, чем при наружном желчеотведении.

 

Вторым серьезным осложнением наружно-внутреннего желчеотведения является острый панкреатит, развивающийся за счет обтурации, нарушения оттока панкреатического сока. Причем при дистальном блоке в случае наружно-внутреннего дренирования осложнений было раза в 2 меньше, чем при проксимальном.

 

Полученные данные о количестве осложнений послужили причиной для поиска других путей решения проблемы дренирования при высоком уровне блока. В нашей клинике мы отказались от использования традиционных наружно-внутренних дренажей и в настоящее время применяем дренажи, модифицированные нами из обычных: дренаж с некоторым количеством сформированных боковых отверстий проводится через стриктуру так, что дистальные его части располагаются в нерасширенном общем желчном протоке. Это обеспечивает свободное поступление желчи в 12-перстную кишку и сохранение доступа в протоки.

Использование модифицированных дренажей позволяет также проводить дренирование одновременно 2 сегментов при их разобщении одним дренажем, что позволяет уменьшить общее количество вмешательств на протоках и, соответственно, снизить число осложнений.

 

Таким образом, при дистальном уровне билиарного блока опухолевого генеза первым этапом является выполнение наружного желчеотведения, после чего проводится полное дообследование больного. В случае возможности проведения радикальной операции выполняется вмешательство или открытым, или лапароскопическим способом. Если же больной находится в неоперабельном состоянии (по причине распространенности опухоли или из-за сопутствующих заболеваний), выполняется стентирование желчных протоков.

 

При проксимальном уровне блока предпочтительным является препапиллярное наружно-внутреннее дренирование. Далее после дообследования больной направляется либо на радикальную операцию, либо на стентирование или предварительную брахитерапию.

Стентирование протоков

Одним из способов улучшения качества жизни у неоперабельных больных с механической желтухой опухолевого генеза является стентирование желчных протоков. Использование нитиноловых стентов позволяет снизить время пребывания пациента в стационаре и избежать осложнений, связанных с проведением дренирования.

 

Показаниями к установке пластиковых стентов является опухолевая желтуха при небольшой прогнозируемой продолжительности жизни или рубцовые стриктуры протоков при невозможности выполнения оперативного вмешательства. Однако, несмотря на видимую простоту установки стента, при возможности проведения радикального оперативного вмешательства от стентирования следует отказаться, т. к. это затрудняет в последующем радикальные оперативные вмешательства и должно рассматриваться только как последний этап помощи больному и улучшения качества его жизни.

 

Используются различные варианты стентов: непокрытые, частично покрытые, полностью покрытые стенты. К недостаткам непокрытых стентов относится прорастание опухолевой ткани через ячейки стента и высокий риск кровотечения из стенок стриктуры. Недостатки покрытых стентов – это риск обтурации протоковых структур и риск миграции. Вместе с тем риск обтурации пузырного протока не является противопоказанием для установки стента. При желтухе опухолевого генеза предпочтительна установка покрытых стентов, поскольку это позволяет избежать прорастания опухолевой ткани через ячейки стента.

 

Показаниями для установки покрытых стентов является рак головки поджелудочной железы, рак дуоденального сосочка (стент устанавливается транспапиллярно, т. е. расправляется в просвете 12-перстной кишки). При раке желчного пузыря и опухоли терминального отдела холедоха тоже возможно использование покрытых стентов, но в этом случае их устанавливают препапиллярно (стент раскрывается выше уровня папиллы).

 

Наиболее частыми видами осложнений при использовании покрытых стентов являются обтурационный холецистит, требующий санации желчного пузыря, и острый панкреатит. Также при раннем извлечении наложенной страховочной холангиостомы наблюдались случаи образования желчных затеков, абсцессов печени. Основными при установке стентов без покрытия являются геморрагические осложнения. Все перечисленное, как правило, устраняется малоинвазивно, пункционно под контролем УЗИ.

 

Одно из наиболее тяжелых осложнений стентирования – это развитие желчного перитонита, встречающееся довольно редко, при не проведенной своевременно санации брюшной полости. При транспапиллярной установке стента может развиться холангит, требующий антибактериальной терапии, санации просвета и дренирования абсцессов под УЗ-контролем. Еще одним длительным осложнением является врастание проксимального конца стента в стенку протока.

 

При высоком уровне билиарного блока покрытые стенты могут быть установлены только при первом типе стриктуры по Бисмарку. При втором и третьем типах следует устанавливать только непокрытые стенты, чтобы избежать риска обтурации долевого или сегментарного желчного протока. В случае развития панкреонекроза вследствие нарушения пассажа панкреатического сока возможна препапиллярная установка покрытого стента. При низком же уровне билиарного блока непокрытые стенты устанавливают транспапиллярно при условии отсутствия панкреатической гипертензии.

 

Таким образом, своевременное адекватное желчеотведение является самым эффективным способом декомпрессии, который может быть осуществлен независимо от уровня билиарного блока. В настоящее время антеградное желчеотведение не является только лишь альтернативой традиционным видам билиарной декомпрессии. При механической желтухе опухолевого генеза антеградная декомпрессия является предпочтительной, поскольку может быть проведена в 100% случаев, обеспечивает меньшую травматичность и меньшее количество осложнений.


Вы работаете в области здравоохранения?