Яков Барух: Не забывайте своевременно посещать врача!

В марте 2014 г. профессор Яков Барух посетил Казахстан по приглашению Учебного Департамента внутренних болезней № 2 кафедры интернатуры и резидентуры по терапии № 1 КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова при спонсорской поддержке фармацевтической компании «PPO.MED. CS Praha a.s.» в рамках гостевого визита для проведения мастер-классов в г. Алматы и Астана. Несмотря на плотный график, господин Барух любезно согласился ответить на несколько вопросов нашего корреспондента.


Профессор Яков Барух – гастроэнтеролог-гепатолог, руководитель исследовательской лаборатории регенеративной медицины печени, клеточной трансплантации тканей печени Университета Технион, основатель Центра гепатологии в Институте гастроэнтерологии клиники «Рамбам» (г. Хайфе, Израиль), заведующий отделением гепатологии, отделением по наблюдению за пациентами до и после пересадки печени в медицинском центре Рамбам, член AASLD и EASL. Автор более 90 научных статей, в том числе в медицинском журнале Liver International.


Сегодня в клинику профессора Якова Баруха приезжают пациенты со всего мира. Инновационные методики и современные лекарственные средства, применяемые в терапии, а также профессионализм медицинского персонала Центра позволяют получить высокие результаты в борьбе с гепатитом С и другими заболеваниями печени.


– Общеизвестно, что по качеству диагностики и лечения клиники Израиля занимают одно из лидирующих мест в мире. Почему такой высокий процент (2%, а по некоторым источникам – 5%) заболеваемости гепатитом С в вашей стране?


– Общая статистика заболеваний гепатитом, и в особенности гепатитом C, в Израиле так же тревожна, как и во всем мире. Масштабы столь велики, что Всемирная организация здравоохранения объявила гепатит реальной угрозой для человечества. В Израиле общий уровень заболеваемости гепатитом С составляет 2%, из них около 80% – эмигранты, прибывшие в страну в начале 90-х гг. XX века. Однако ранняя диагностика и обеспечение эффективного лечения доступны и, главное, возможно предотвратить развитие поздних стадий заболеваний печени и их тяжелые последствия.


– На основании каких факторов принимается решение – тройная или двойная схема лечения гепатита С?


– Это зависит от финансовых возможностей и степени тяжести заболевания. Если говорить об экономической стороне вопроса, то двойная терапия значительно дешевле тройной. Стоимость же лечения по безинтерфероновой схеме на Западе достигает 150 тыс. долларов. При выборе терапии учитывается также возраст и физическое состояние больного.


– Перспективны ли безинтерфероновые схемы лечения гепатита С? Насколько они доступны в Израиле ?


– Безинтерфероновое лечение гепатита С было бы полезно именно для пациентов, устойчивых к интерферону-альфа или имеющих индивидуальную непереносимость. При этом наилучший количественный эффект безинтерферонового лечения вирусного гепатита С может быть достигнут при расширении тестирования на вирус гепатита С и инициации лечения.


Помимо снижения вероятности развития резистентности и количества побочных эффектов, задача заключается в упрощении режима лечения. Все хотят избавиться от интерферона и рибавирина, поскольку оба препарата токсичны, из-за чего многие не выдерживают лечения. Интерферон обычно вводят посредством инъекции, поэтому пере- ход на пероральные препараты с режимом приема один раз в день облегчит лечение, сделает его более последовательным, а для «трудных» пациентов, например, с циррозом печени или тех, для кого применение интерферона нежелательно, сделает будущее без интерферона реальностью.


Современные препараты и схемы эффективной комбинированной терапии хронического гепатита С появились не так давно, и опыт их применения в нашей стране был сконцентрирован в нескольких специализированных центрах, в том числе и в клинике Рамбам.


Завершились испытания нового эффективного препарата для лечения гепатита С, который в недалеком будущем появится в США, а затем в Израиле. Клинические исследования, в которых участвовали 50 клиник из 25 стран, проводились в течение 3 лет на 2300 больных. Результаты испытаний препарата признаны успешными. Препарат обладает минимальным побочным действием. В 2014 г. препарат пройдет государственную регистрацию в США, после чего будет зарегистрирован в Израиле.


Конечно, мы стремимся к 100% внедрению безинтерферонового лечения вируса гепатита С, но в настоящий момент это нереально. Оральная терапия недоступна, т. к. требует больших финансовых затрат. Новые эффективные, удобные для применения препараты, производимые известными фармацевтическими компаниями, стоят дорого, а страховые компании не готовы компенсировать такие дорогостоящие виды лечения. На сегодня безинтерфероновая схема лечения гепатита С внедрена в США, но не в государственном секторе, а в частных клиниках.


– Господин Барух, почему для лечения гепатита С применяется большое количество препаратов?


– Для вируса гепатита C характерна значительная генетическая гетерогенность как результат мутаций, происходящих при репликации вируса, при этом иммунная система реагирует на нее активно, но недостаточно эффективно. Список препаратов действительно широк, что обусловлено не только их химическим составом, но и воздействием на разные этапы жизненного цикла вируса гепатита С, т. е. это ингибиторы протеазы, ингибиторы полимеразы вируса гепатита С (включая аналоги нуклеозидов/нуклеотидов), ингибиторы NS5A, другие типы препаратов, тестируемые в настоящий момент.


– Можно ли сказать, что какие-то препараты превосходят остальные?


– В каждом классе есть препараты лучше или хуже в отношении эффективности, устойчивости и наличия побочных эффектов, поэтому все не так просто. В настоящее время проводится много международных исследований по изучению некоторых комбинаций противовирусных препаратов прямого действия, которые показывают очень многообещающие результаты. Но есть и нерешенные проблемы связанные с факторами, приводящими к менее выраженному ответу у определенных групп пациентов.


– Используются ли в Израиле гепатопротекторы в комплексной противовирусной терапии?


– В Израиле такого термина, как гепатопротекторы, не существует. Может кто-то и применяет так называемые гепатопротекторы, но это специалисты, придерживающиеся канонов Восточной Европы. Я же в своей деятельности опираюсь на стандарты Западной Европы – EASL и AASLD. Для лечения в нашей клинике мы используем только лекарственные средства с обширной доказательной базой. Исключением считаю урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), которую я могу отнести к гепатопротекторам, но мое мнение может не совпадать с мнением других специалистов.


– При длительно существующем холестазе нарушается липидный обмен. Казахстанские врачи при гиперхолестеринемии назначают холестирамин. Что Вы порекомендуете при выборе гиполипидемических средств?


– Длительное применение холестирамина может способствовать развитию остеопороза, так как повышается экскреция кальция с мочой. В нашей клинике мы параллельно с холестирамином назначаем препараты, содержащие кальций, по 600 мг 2 раза в день.


Не рекомендуется использовать статины. Применение любых статинов может сопровождаться бессимптомным повышением уровней аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы и билирубина. Считается, что это происходит в результате изменения липидных компонентов мембраны гепатоцитов, приводящего к повышению ее проницаемости с последующей утечкой печеночных ферментов и проникновением их в кровь.


– В ряде стран при первичном склерозирующем холангите используют внутрипеченочные стенты. Есть мнение, что УДХК может быть альтернативой стентированию. Ваша точка зрения?


– Стентирование желчных протоков имеет свои преимущества и недостатки. Конечно, в нашей клинике используется стентирование, однако, учитывая частое присоединение гнойного рецидивирующего холангита и развитие осложнений при выполнении трансплантации печени в последующем, следует по возможности избегать хирургических вмешательств на желчных протоках. И конечно, при наличии воспалительного процесса мы не рекомендуем оперативные вмешательства. УДХК – один из тех препаратов, которые интенсивно, активно и широко изучались для применения в терапии больных первичным склерозирующим холангитом. Тактика лечения заключается в проведении симптоматического медикаментозного лечения, направ- ленного на облегчение состояния больного и уменьшение симптомов первичного склерозирующего холангита. Препараты УДХК позволяют улучшить состояние некоторых пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Что касается рекомендаций Европейского общества по изучению болезней печени, то доказано, что прием препарата в дозе 15–20 мг/кг/сутки улучшает печеночные пробы и прогностические маркеры болезни.


– Какова эффективность УДХК при первичном билиарном циррозе?


– УДХК улучшает как серологические, так и гистологические показатели у пациентов с первичным билиарным циррозом. Однако наиболее важно, что, по данным крупных плацебо-контролируемых исследований и мета-анализов, применение гидрофильных желчных кислот, таких как УДХК, достоверно повышает выживаемость пациентов до трансплантации. Если уровень печеночных ферментов при этом не нормализуется, то дополнительно могут быть назначены системные кортикостероиды.


– Господин Барух, когда больному необходима трансплантация печени?


– Например, когда в результате гепатита, непереносимости или передозировки медикаментов развивается острая печеночная недостаточность; при циррозе печени с декомпенсацией, когда имеются тяжелые последствия и сопутствующие заболевания.


– Существует ли проблема донорства в Израиле?


– В мире существуют два подхода к раз- решению на изъятие донорских органов: испрошенное согласие и презумпция согласия. Испрошенное согласие предусматривает, что разрешение на изъятие донорских органов либо дают родственники умершего, либо врачи смотрят в соответствующем регистре прижизненное волеизъявление погибшего. Этот подход действует в США, Франции, Великобритании, Германии и еще в ряде государств. В Израиле проблема донорства существует, так как донорских органов не хватает. И это в первую очередь связано с тем, что люди не готовы распорядиться своим телом после смерти; иными словами, не готовы стать потенциальными донорами органов для тех, кто в них нуждается.


– Что пожелаете напоследок нашим читателям?


– Современная гепатология – это максимально эффективное лечение, построенное на точных результатах высокоинформативной диагностики. Не забывайте своевременно посещать врача! Здоровья и удачи!


Подготовила Айгуль Рахметова
«Человек и Лекарство» № 6 (37), 2014


Вы работаете в области здравоохранения?