Выбор лапароскопических бариатрических операций при морбидном ожирении

О.Б. Оспанов, заведующий кафедрой эндохирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования
«Медицинского университета Астана»

 

Тема выбора бариатрических операций при морбидном ожирении в нашей стране остается нераскрытой. В связи с этим недостаточное количество докторов знает о существовании данной проблемы. Известно, что показатель индекса массы тела (ИМТ) определяется методом, разработанным в 1869 г. бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетле, является отношением массы тела в килограммах к росту в метрах и измеряется в кг/м2. В соответствии с классификацией ВОЗ, нормой считается ИМТ 18,5-25 кг/м2, показатель 25-30 кг/м2 приравнивается к избыточной массе тела, тогда как ИМТ более 30 кг/м2 служит признаком ожирения.

 

Существует три степени ожирения, иногда в литературе можно встретить упоминания о существовании 4 и 5 степени, но все же следует придерживаться принятых рекомендаций ВОЗ.


Основная причина возникновения ожирения – конечно же, чрезмерное потребление калорийной пищи, что связано с изменением образа жизни, гиподинамией. В большинстве случаев попытки снижения массы тела различными диетами оказываются безрезультатными. Были и такие пациенты, которые худели вплоть до 40 кг, но, к сожалению, через некоторое время они возвращались к своему весу или же набирали еще больший вес.


Самые тяжелые осложнения в случае ожирения – это сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и т.д.


Также хотелось бы упомянуть понятие «бариатрия» (от др.-греч. β?ρος – вес, тяжесть, и ìατρε?α – лечение), так как были случаи, когда наши доктора путали это понятие с гипербарической оксигенацией. Исторически сложилось так, что когда говорят о бариатрических методиках, имеют в виду хирургию лишнего веса, хотя термин «бариатрия» может использоваться даже в практике диетолога.


Все операции делятся на три типа: рестриктивные, которые создают сужение в области верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (например, бандажирование желудка); операции по снижению всасывания питательных веществ в ЖКТ (билиопанкреатическое шунтирование (БПШ)); и комбинированные операции (гастрошунтирование).


Перед хирургом всегда стоит дилемма, какую бариатрическую операцию выбрать. Несмотря на современные достижения в области проведения подобных хирургических вмешательств, единого критерия выбора метода операции при лечении морбидного ожирения нет. Сегодня выбор зависит от многих факторов: в большей мере от географического положения, традиционной направленности хирургической школы, опыта хирурга, технического оснащения медицинского учреждения, формы собственности клиники, информированности, а также желания пациента и т.д.


По данным литературы, в США и Австралии основными факторами, которые влияют на выбор способа бариатрической операции, являются безопасность и малоинвазивность.


По данным за 2009 г., различные бариатрические операции, предпочтение которым отдавалось в 24 странах мира, входящих в состав Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений, распределились следующим образом:


- гастрошунтирование – более 65%;
- бандажирование желудка – более 24%;
- гастропликация – более 5%;
- билиопанкреатическое шунтирование – около 5%.


В идеале хирургическое вмешательство должно иметь низкий уровень смертности (менее 1%), осложнения менее 10%, обеспечить долгосрочный эффект (более 5 лет) и значительное снижение веса (более 50%); не снижать качество жизни или иметь редкие побочные эффекты с минимальными рисками необходимости проведения повторной операции (менее 2%); быть обратимым/воспроизводимым.


Основной критерий для выбора метода оперативного лечения базируется на принципе, где возраст и тип ожирения не оказывают влияние на выбор операции. Большее значение придается степени ожирения (ИМТ).

Распределение пациентов


Мы отказались от применения лапароскопического бандажирования из-за малого эффекта данного хирургического вмешательства, который составляет менее 20%. В 2013 г. на бариатрическом форуме в Испании такой вид бандажирования даже стали относить к четвертому типу операций – дисфагическому (за счет нарушения глотания).


На сегодняшний день в нашей клинике мы по большей части выполняем лапароскопическую гастропликацию, с помощью которой добиваемся рестриктивного эффекта, который достигает от 40% до 60% в год. Также мы выполнили 8 лапароскопических продольных резекций желудка, то есть удаление его большой кривизны с формированием трубчатой формы желудка. При этом заметили, что процесс снижения веса при гастропликации такой же, как и при продольной (слив) резекции желудка.


И последняя операция, которую мы освоили в 2013 г., – лапароскопическое гастрошунтирование. В США и других странах подобный вид шунтирования ЖКТ является «золотым стандартом» бариатрической операции, так как в первую очередь она показана при сахарном диабете второго типа, и многие эндокринологи об этом знают.


Всего в нашей клинике было прооперировано 33 пациента с ожирением. Мы опирались на оценку результатов по системе «The Bariatric Analysis and Reporting Outcome System» (BAROS) и на процент потери лишнего веса. Удовлетворительным является результат выше 40%, или же 50-60%, тогда как хорошим и отличным показателями являются потери лишнего веса выше 70%.


При проведении рестриктивной операции мы отмеряем 4-6 см от пилорического жома и проводим мобилизацию большой кривизны. Данный этап аналогичен таковому при гастропликации, как и при слив-резекции желудка. Для этого мы используем ультразвуковые ножницы. Мобилизация проводится до пищевода – до левой диафрагмальной ножки – и полностью мобилизуется большая кривизна. В случаях сочетания ожирения с грыжей пищеводного отверстия проводится симультанная операция, при которой одновременно ушиваются диафрагмальные ножки и делается фундопликация.

 

Без этого, по литературным данным, в ряде случаев возникает рефлюксэзофагит, наложение фундопликации позволяет избежать подобного осложнения.

 

Далее накладывается два ряда швов вдоль большой кривизны и формируется трубчатая форма желудка, тем самым мы добиваемся уменьшения объема желудка. Нами разработана собственная методика наложения швов, обеспечивающая их надежность. И все это, конечно же, делается на калибровочном зонде. Осложнения возникают редко и, как правило, в первые сутки после операции.

 

Вероятность осложнений при слив-резекции желудка значительно выше из-за опасности несостоятельности и кровотечения из механического шва. При резекции желудка во время его пересечения мы используем линейно-сшивающий аппарат и формируем опять же трубчатую форму желудка. С помощью механического скобочного шва укрепляем шов для профилактики несостоятельности, а удаленную часть желудка извлекаем через расширенное троакарное отверстие.


Касательно другой операции, где малый желудочек соединяется с тонкой кишкой, накладывается небольшой анастомоз (размером до 2,5 см) и между приводящим и отводящим отделом формируется межкишечный анастомоз. Аппаратный дефект анастомоза ушивается чаще всего однорядным швом, и после формирования отсекается приводящая часть. Далее ставится зонд, проведенный через гастроэнтероанастомоз, после чего делается отсечение приводящего отдела и получается анастомоз по РУ.

 

Кроме этих этапов, мы также зашиваем пространство Петерсена, для предотвращения обструкции во внутрибрюшных карманах, и оставляем зонд на 2-3 суток. Длина пищевого отведения в данных ситуациях колеблется от 75 до 150 см в зависимости от степени ожирения. Таким образом, мы формируем два лимба – пищевой (алиментарный) и билиопанкреатический, которые ниже межкишечного соустья соединяются в общую часть.

Выбор метода


Существуют общепринятые показания к бариатрическим операциям, такие как ИМТ ≥40 кг/м2 или <35 кг/м2 , с наличием таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.


На основании собственного опыта и данных литературы мы рекомендуем выбор следующих бариатрических операций: при ИМТ от 35 до 45 кг/м2 показана гастропликация и слив-резекция желудка, здесь следует отметить, что рукавная (слив) резекция может быть первым этапом у больных со сверхожирением. Лапароскопическое гастрошунтирование показано при ИМТ от 45 кг/м2 и более.


При выборе метода лапароскопической бариатрической операции при морбидном ожирении в первую очередь должен учитываться ИМТ, и только затем сопутствующие патологии. Чем больше ИМТ, тем более объемным и «агрессивным» должно быть оперативное лечение.

1. Ответ на вопрос Анастасии по бариатрической лапароскопической резекции желудка при ожирении - Незарегистрированный пользователь  Профессор Оспанов Орал Базарбаевич (Гость)
2014-09-01 в 11:32

Здравствуйте Анастасия,
Да мы делаем все виды лапароскопических бариатрических операций при ожирении и лишнем весе. В том числе выполняем лапароскопическую трубчатую (слив) резекцию желудка с 2010 года. Последний год стали выполнять больше лапароскопических гастрошунтирований (байпас) как наиболее эффективных при ожирении. Выбор операции зависит от индекса массы тела и ваших пожеланий. Можете написать мне письмо по адресу o_ospanov@mail.ru или позвонить по телефону +7-701-5287734 или позвонить на кафедру в Астане (7172) 548872.
Бариатрический хирург, д.м.н., профессор Оспанов Орал Базарбаевич

2. лапороскопическая резекция желудка - Незарегистрированный пользователь  анастасия (Гость)
2014-07-24 в 16:52

Здраствуйте.я хочу узнать про лапороскопическая резекция желудка.делает ли ваша клиника такую операцию?и как с вами связаться?жду вашего ответа.спасибо

Вы работаете в области здравоохранения?