Актуальные проблемы паразитарных заболеваний

А.К. Дуйсенова, К.Т. Байекеева, Л.Б. Сейдулаева, А.М. Садыкова, кафедра инфекционных и тропических болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы

 

По мнению экспертов ВОЗ (2007 г.), паразитарные болезни в настоящее время стали в какой-то мере «забытыми болезнями», и во всем мире наблюдается недооценка их медико-социальной значимости. Даже в эндемичных странах им уделяется недостаточное внимание, со стороны как органов здравоохранения, так и населения. В то время как экспертная оценка ВОЗ свидетельствует, что болезни, вызванные гельминтами, занимают в мире третье место среди наиболее значимых инфекционных и паразитарных болезней.

 

В мире более 1 млрд человек ежегодно болеют аскаридозом. По литературным данным, в настоящее время среди людей широко распространены около 300 видов гельминтозов. Оздоровление населения от актуальных паразитозов является приоритетным направлением деятельности ВОЗ, которая призвала все страны, регистрирующие эти заболевания, снизить уровень пораженности за 10 лет на 80%.

 

За последние 10 лет актуальность паразитарных болезней возросла во всем мире, в том числе и в Казахстане. Так, по официальным статистическим данным Научно-практического центра санэпидэкспертизы и мониторинга (НПЦ СЭЭиМ) КГСЭН МЗ, ежегодные показатели паразитарной заболеваемости населения г. Алматы составляют 79–82 на 100 тыс. населения и являются самыми высокими в республике. Отчасти это может быть связано с более высоким уровнем диагностики паразитозов.

 


В настоящее время все более возрастающую актуальность приобретают завозные паразитарные болезни, так называемые тропические болезни – то есть болезни, распространенные в странах с тропическим и субтропическим климатом. В связи с расширением международных культурных, научных и экономических связей, развитием международного туризма, обмена студентами, специалистами в рамках академической мобильности в Республике Казахстан стали чаще регистрироваться такие болезни, как лихорадка Денге, малярия, филяриидозы, шистосомозы и др.


Так, только в 2013 г. в Городской клинической инфекционной больнице (ГКИБ) им. И.С. Жекеновой сотрудниками клиники и кафедры были диагностированы и успешно пролечены 6 случаев геморрагической лихорадки Денге у жителей г. Алматы, отдыхавших в Тайланде, 1 случай малярии микст (трехдневной и четырехдневной) у дипкурьера Российской Федерации, прибывшего из Африки, 1 случай первичного амебного энцефалита неглериозной этиологии (Negleria Fowlery) у алматинца, отдыхавшего в Турции.

 

При этом следует отметить, что случаи лихорадки Денге были подтверждены в лаборатории Научного Центра карантинных и зоонозных инфекций им. М. Айкимбаева, случай малярии – в клинической лаборатории ГКИБ и паразитологической лаборатории ГорСЭС. Случай неглериозного энцефалита, выставленного клинико-эпидемиологически и микроскопически в ГКИБ, не был подтвержден в паразитологических лабораториях ГорСЭС и НПЦ СЭЭиМ КСЭН в связи с отсутствием в клинике специальных пробирок (концентраторов) «Parasep» для забора и транспортировки нативного материала (ликвора) в теплом виде.

 

Несмотря на литературные данные и авторитетные мнения коллег из России и США (CDC) о неблагоприятном прогнозе при этом заболевании, усилиями врачей и кафедральных сотрудников пациент выжил и сейчас проходит реабилитацию у невропатолога. Следует отметить, что клинические симптомы менингоэнцефалита регрессировали и больной вышел из коматозного состояния на 3-й день после назначения противопаразитарного препарата орнидазол внутривенно.


В результате миграции населения и наблюдающегося в настоящее время массового туризма в эндемические по малярии страны, малярия продолжает завозиться в страны и на территории, классифицирующиеся как «свободные от малярии» (региональная стратегия «От борьбы к элиминации малярии в европейском регионе» ВОЗ, 2006–2015 гг., г. Копенгаген, 2006). Наибольшему риску возобновления передачи малярии подвержены ряд районов Алматинской, Жамбылской областей, южные, западные и восточные области Казахстана, а также города Алматы, Астана.

 


An. Messeae – самый распространенный переносчик малярии в Казахстане – присутствует в стране практически повсеместно. Следует иметь в виду, что в Казахстан и в частности в г. Алматы приезжают жители эндемичных стран, которые могут быть в инкубационном периоде или являться «холодными» паразитоносителями с субпатентным уровнем паразитов в крови (т.е. с нормальной температурой). При наличии переносчиков в теплое время года они представляют собой скрытый источник и резервуар инфекции. Так, за 1990–2012 гг. в ГКИБ было пролечены 114 больных малярией, из них завозной характер заболевания был установлен только у 96,5%. У 4 больных (3,5%) эпидемиологический анамнез не был установлен.

 

Диагноз был подтвержден методом микроскопии толстой капли и тонкого мазка. Преобладала малярия, вызванная Pl. vivax (71,4%), Pl. falciparum (10%), микст-малярия Pl. vivax + Pl. Malaria (10%). Остальные виды малярии в структуре заболевших составляли не более 1–4%. При этом отмечается поздняя госпитализация больных: на 4-й день болезни (45,8%) и на 7-й день и более (46,6%). На догоспитальном этапе ошибочные диагнозы были выставлены у 49% больных (ОРВИ, вирусные гепатиты, пищевые токсикоинфекции, лихорадка Ку, острая кишечная инфекция, пиелонефрит, гепатоз беременных и др.). Непонимание патогенеза течения различных видов малярии и незнание экзоэритроцитарных и эритроцитарных рецидивов приводят к поздней диагностике малярии, вызванной брадиспорозоитами.


Отсутствуют обязательная регистрация и эпиднадзор за тропическими инфекциями. Между тем нарастает число случаев непонятных заболеваний, в том числе и с неблагоприятным исходом, у приехавших из тропической зоны, и эти случаи даже при возникновении подозрения на то или иное заболевание ничем не верифицируются и остаются неучтенными.

 

В республике в настоящее время налажена диагностика малярии и лихорадки Денге. Остальные заболевания подтвердить лабораторно и назначить этиотропное лечение не представляется возможным в связи с отсутствием подготовленных лабораторных работников, клинических паразитологов, специфических тест-систем для ИФА и ПЦР. Кроме того, многие врачи общей лечебной сети даже не слышали названия многих тропических болезней. В то время как известен нозоареал – географическое распространение тропических болезней, и установлен нозопрофиль каждой страны по тропическим болезням.

 

Таким образом, выезжая не только в экзотические края, но и такие страны, как Турция, Индия, Китай, Вьетнам и др., надо не только быть настороженным в плане источника инвазии и путей и факторов передачи, но и провести химиопрофилактику малярии. Последний случай завозной малярии, диагностированный в Городской клинической инфекционной больнице г. Алматы в декабре 2013 г., продемонстрировал полное игнорирование химиопрофилактики курьером дипломатического корпуса МИД Российской Федерации, выезжающим в частые командировки в страны Африки и Юго-Восточной Азии. Результатом такой беспечности явилось заражение микст-малярией: трехдневной – Pl. vivax и четырехдневной – Pl. malaria. Диагноз был верифицирован в паразитологической лаборатории НПЦ СЭЭиМ КГСЭН МЗ. Больной был успешно пролечен.


В Республике Казахстан кафедра инфекционных и тропических болезней имеется только в КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова. Кафедра тропических болезней просуществовала в течение 5 лет и была объединена с кафедрой инфекционных болезней в связи с исключением дисциплины «Тропические болезни» из ГОСО. В настоящее время кафедра продолжает преподавание данной дисциплины в качестве элективной. Сотрудниками издано учебное пособие «Тропические инфекции и инвазии» на русском языке и подготовлено к изданию на казахском языке.

 

Учебно-методический комплекс дисциплины «Тропические болезни» разработан дифференцированно для бакалавриата, интернатуры и резидентуры, а также с учетом специальностей. ППС кафедры прошел обучение как в российских вузах, так и на рабочем месте в соответствии с программой «Визитинг-профессор КазНМУ», имеет сертификаты по тропическим болезням. Однако одного короткого элективного курса по тропическим болезням в настоящее время явно недостаточно. Необходимо внедрить преподавание данной дисциплины и на последипломном уровне для врачей в качестве государственного стандарта дополнительного образования.

 


Проблема состоит в том, что предложение есть, а спроса нет, поскольку нет диагностики, «нет заболевания», нет проблемы, нет необходимости в обучении. Больные с тропическим болезнями обращаются к специалистам ПМСП, которые первые должны собрать эпиданамнез с учетом региона пребывания и направить таких больных на обследование. В основном врачи ПМСП не осведомлены или осведомлены частично и не насторожены в плане подозрения на тропические болезни. Тем более не осведомлены и граждане, выезжающие в эндемичные страны, а иногда пренебрегают элементарными правилами профилактики.

 

Одной из основных ключевых стратегий сценария развития направления «Здоровье нации» в Казахстане на период до 2030 г. является внедрение системы подготовки медицинских и научных кадров в партнерстве с мировыми лидерами и по высоким международным стандартам. Ключевыми трендами развития данного направления определены рост спроса на квалифицированные кадровые ресурсы в здравоохранении и науке, здоровье как общественная ценность и стиль жизни.


Проблема диагностики паразитарных и тропических болезней заключается не в отсутствии научно-методической и лабораторной базы, а в отсутствии законодательной базы по обследованию лиц, прибывших из тропических стран. Отсутствие настороженности как среди больных, так и среди врачей приводит к позднему поступлению больных, ошибочным направительным диагнозам. Важную роль играет недостаточное проведение санитарно-просветительной работы, позднее обращение больных за медицинской помощью.

 

В связи с невостребованностью обследований материальные средства для оснащения лабораторий по диагностике тропических инфекций выделяются по остаточному принципу. В то время как методы диагностики паразитарных инвазий, тропических инфекций и инвазий, как и инфекционных болезней в целом, общепринятые (бактериологический, вирусологический, микроскопический, серологический, молекулярно-генетический (ПЦР).


Анализ существующих трендов в отрасли позволил выделить исследования в области общественного здравоохранения одним из стратегических направлений, инвестиции в которое обещают существенно улучшить технологии оказания медицинской помощи. В последние годы значение паразитарной патологии как одной из ведущих причин задержки экономического развития государств и низкого уровня здоровья населения начинают осознавать экономисты многих стран. Важность проблемы паразитарных болезней заставила глав государств наиболее экономически развитых стран целенаправленно рассматривать проблему паразитарных болезней и выделять необходимые ресурсы для борьбы с ними в глобальном масштабе.


Актуальность паразитарных болезней обусловлена не только их широкой распространенностью, но и длительным течением, широким диапазоном клинических проявлений, развитием тяжелых форм с различными осложнениями, что определяется продолжительностью жизненного цикла многих гельминтов и/или частыми повторными заражениями.

 

Известно, что многие инфекционные болезни у людей, пораженных различными гельминтами, протекают более тяжело и вызывают трудности в диагностике и лечении. Следует отметить, что многие гельминтозы вызывают дисбактериоз кишечника, развивающийся вследствие сложных взаимоотношений между гельминтами и организмом хозяина. Глистные инвазии могут маскироваться под множество заболеваний – от дисбактериоза, аллергии и бронхиальной астмы до онкологического заболевания, от частых простудных заболеваний и мигрени до задержки в умственном и физическом развитии.

 

Хронические паразитарные кишечные инвазии связаны с повышенным риском возникновения железодефицитной анемии у матери и задержки внутриутробного развития плода. При этом никто не догадывается о паразитарной этиологии данных патологических состояний.


Немаловажное значение в патогенезе паразитозов имеет способность паразитов использовать для своего питания кроме белков, жиров и углеводов также и витамины, а некоторые виды паразитов могут поглощать клетки тканей организма. Вследствие этого происходит нарушение практически всех видов обменных процессов в организме и затрудняется формирование иммунных реакций и репаративных процессов.

 

Установлено, что паразитарные болезни приводят к развитию разнообразных форм приобретенного иммунодефицита, связанных с полным подавлением ответа Т-системы иммунитета на любые антигены (включая антигены паразитов) и поликлональной активацией В-системы (малярия, висцеральный лейшманиоз, эхинококкозы, трихинеллез и др.) или менее выраженными дефектами клеточных и гуморальных иммунных реакций. Паразитарная инвазия снижает эффективность вакцинопрофилактики. Поэтому перед вакцинацией логично обследовать детей на наиболее распространенные в данном регионе гельминтозы. Некоторые тяжелые паразитозы (эхинококкозы) вызывают хронические поражения иммунной системы.


Многолетнее хроническое течение многих паразитарных болезней вызывает задержку физического и психического развития детей, ухудшение успеваемости школьников и студентов, снижает трудоспособность и социальную активность взрослого населения.


По официальным статистическим данным ГорСЭУ г. Алматы, на протяжении последних 10 лет наблюдается тенденция к снижению показателей паразитарных заболеваний (на 100 тыс. населения): аскаридоза – с 13,3 в 2004 г. до 6,3 в 2012 г., энтеробиоза – с 146,9 до 69,7, эхинококкоза – с 5,4 до 2,3 соответственно. Следует отметить, что официальные данные, характеризующие обстановку по гельминтозам как в целом по республике, так и по г. Алматы, не отражают действительную картину, особенно в последние десятилетия, в связи с возросшей миграцией населения из эндемичных по гельминтозам территорий в другие области, из сельской местности в крупные города.

 

Финансирование для охвата неоднократной дегельминтизацией в областях является недостаточным и качество проведения этой работы существенно снизилось. За последние десятилетия в социально-экономическом положении сельского хозяйства республики произошли значительные изменения: увеличение удельного веса животных в индивидуальных хозяйствах, свободная бесконтрольная купля-продажа животных и их продукции без соблюдения ветеринарных и санитарных правил, недостаточный медико-санитарный надзор за окружающей средой.


В структуре паразитарной заболеваемости по г. Алматы за последние годы сохраняется преобладание контагиозных гельминтозов (аскаридоз и энтеробиоз), жизненный цикл развития которых происходит без промежуточных хозяев. Заражение энтеробиозом происходит через загрязненные руки при несоблюдении личной гигиены или при вдыхании пыли, содержащей яйца гельминтов. При гельминтозе легко реализуется контактно-бытовой путь передачи, поэтому возможность заражения всех членов семьи или коллективов имеет высокую вероятность.

 

Актуальность контагиозных гельминтозов объясняется широким распространением, а также их воздействием на неспецифический иммунитет человека и появлением вторичных иммунодефицитных состояний. Следует отметить, что преобладание контагиозных гельминтозов вероятно связано с высокой миграцией населения в последние годы, особенно из эндемичных территорий в другие области и крупные города.

 

Анализ данных свидетельствует о том, что в течение периода обучения в школах, пребывания детей в детских дошкольных учреждениях, а иногда и в семьях детям недостаточно прививаются элементы гигиенических навыков. Необходимо проводить тщательное паразитологическое обследование вновь поступающих в коллективы детей и подростков, а также персонала, активное выявление и лечение инвазированных контагиозными гельминтозами лиц, проведение эффективной санитарно-просветительной работы среди родителей и работников школ, детских дошкольных учреждений.


Еще одной актуальной проблемой является эхинококкоз, который наиболее распространен в республиках Средней Азии, в том числе и в Казахстане. Так, в нашей республике заболеваемость людей эхинококкозом с 1995 г. возросла более чем в 5 раз: с 1,2 до 6,7 на 100 тыс. населения. Особенно высокий рост инвазии наблюдается в южных областях республики.


Эхинококкоз – зоонозный биогельминтоз, вызываемый Echinococcus granulosis, характеризующийся хроническим течением и деструктивным поражением печени, легких и других органов человека и животных с образованием кист, протекающий с аллергическими проявлениями и тяжелыми осложнениями.


Настораживает ухудшение эпидситуации за последние годы по эхинококкозу в Южно-Казахстанской, Жамбылской, Кызылординской, Алматинской областях, в том числе среди детей до 14 лет. Высокие показатели инвазированности детей выявлены в Алматы, Астане. Следует отметить, что в последние годы удельный вес заболеваемости среди городских и сельских жителей практически одинаковый (в 2008 г. 48 и 52% соответственно). Рост эхинококкоза, особенно среди детей, связан с высокой инвазированностью как бродячих, так и домашних собак, с выделениями которых яйца гельминтов загрязняют окружающую среду.


У людей наиболее часто встречается эхинококкоз печени и легких. Однако описаны и редкие локализации эхинококкового пузыря в других органах (брюшине, селезенке, почках, костях, центральной нервной системе, сальнике, мышцах). При этом в пораженных органах определяются опухолевидные образования. Больные ошибочно госпитализируются в онкологические стационары, и только интраоперационно выясняется этиология заболевания. Так, в Казахском НИИ онкологии и радиологии МЗ РК были выявлены случаи эхинококкоза костей и позвоночника.

 

Нередко оперативные вмешательства осуществляются в запущенных стадиях болезни и приводят к развитию опасных осложнений (нагноение, прорыв в желчные пути, брюшную или плевральную полости, бронхи, спинной мозг и т.д.), отмечаются высокая частота рецидивов заболевания (2,4–54%), послеоперационных осложнений (7,3–37,7%), увеличение койко-дней в послеоперационном периоде (21,9–62 дня). Нетипичная локализация эхинококковых кист свидетельствует о высокой инвазированности и, как правило, ассоциируется с высоким риском рецидива. Диагностические ошибки и трудности лечения нередко обусловлены отсутствием настороженности по эхинококкозу. Причинами поздней диагностики являются: длительное бессимптомное течение в ранней стадии эхинококкоза, поздняя обращаемость больных.


По литературным данным, часто поражается одна почка, онкосферы чаще развиваются в корковом слое, редко – в околопочечной клетчатке. Больные предъявляют жалобы на боли в подреберье или поясничной области с иррадиацией в паховую область на стороне пораженной почки. Наряду с болевым синдромом, симптомами общей интоксикации и аллергическими реакциями у больных отмечаются дизурические расстройства.


Выводы:


1. Необходимо совершенствование законодательной базы по паразитарным, тропическим заболеваниям.


2. Требуются разработка и внедрение протоколов диагностики (с разработкой стандартного определения случая, включающего подозрительный, вероятный и подтвержденный) и лечения в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Обязательная регистрация не только подтвержденного случая тропических болезней, но и вероятного (для проведения качественного эпиднадзора). Закуп и регистрация современных противопаразитарных средств согласно разработанным протоколам.

 
3. Паразитологическая служба в Республике Казахстан требует надлежащего развития, финансирования и поддержки со стороны государства. Необходимы подготовка специалистов клинических паразитологов: врачей и лабораторных работников, открытие и оснащение гельминтологических центров, бесплатное обеспечение детского и социально-уязвимого населения противогельминтными препаратами.


4. Рост энтеробиоза и аскаридоза среди городского населения свидетельствует о недостаточном медико-санитарном благоустройстве населенных мест, особенно детских учреждений. Высокий уровень контаминации окружающей среды яйцами гельминтов в результате сброса необезвреженных сточных вод и стоков животноводческих комплексов, неконтролируемая миграция населения, рост числа бродячих собак приводят к росту паразитарных заболеваний.


5. Несмотря на то, что ценность здоровья у подавляющего большинства населения относится к числу основных приоритетов, во многом это носит формальный характер, не отражаясь на реальном гигиеническом поведении. К большому сожалению, культура здорового образа жизни пока еще не получила широкого распространения среди определенных контингентов населения. Поэтому все еще актуальна разработка санитарно-просветительных программ по повышению информированости населения по паразитарным инвазиям. Сохранение здоровья, индивидуальное психическое и физическое развитие обучающихся, формирование общемедицинской культуры человека и устойчивой мотивации на ведение здорового образа жизни должны стать основными тезисами разработанных программ по профилактике паразитарных заболеваний.


6. Учитывая высокие показатели инвазированности детей и молодых людей, укрепление здоровья подрастающего поколения непременно должно стать одной из приоритетных задач любого учебного заведения, так как молодые специалисты не только служат резервом для работы в различных отраслях народного хозяйства после окончания вуза, но и являются важной составной частью интеллектуального потенциала страны.


7. В связи с повышением актуальности завозных тропических болезней необходимо рассмотреть возможность преподавания дисциплины «Тропические болезни» не только в качестве элективной, но и на последипломном уровне для врачей в качестве государственного стандарта дополнительного образования.
8. Назрела необходимость открытия Центра тропической медицины на базе КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

Литература:
1. В.С. Тойгомбаева Паразитарные болезни Кыргызстана. Автореферат дисс. ... д.м.н. – Бишкек, 2010. – 45 стр.
2. Сценарий развития направления «Здоровье нации» в Казахстане на период до 2030 г. в рамках проведения системного анализа и прогнозирования в сфере науки и технологий. – Астана, 2013.
3. В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. Инфекционные болезни и эпидемиология. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
4. Паразитарные болезни человека. Руководство для врачей / Под ред. Сергеева В.П., Лобзина Ю.В., Козлова С.С. – Санкт-Петербург. – 2008.
5. Л.Б. Сейдулаева, А.К. Дуйсенова, Р.А. Егембердиева, К.Н. Набенов. Тропические болезни. Учебное пособие. – Алматы, 2010. – 331 с.    

1. Мнение - Незарегистрированный пользователь  Айжан (Гость)
2014-03-24 в 12:44

Статья весьма сумбурно изложена, чувствуется слабая осведомленность авторов по осуждаемому вопросу.

Вы работаете в области здравоохранения?