Функциональный запор у детей раннего возраста: современное состояние проблемы на основании доказательств

Т.К. Знаменская, ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», О.В. Воробьёва, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

 

Резюме. Одной из распространенных жалоб родителей детей первого года жизни является запор. В на­стоящее время профильными специалистами (педиатрами, детскими гастроэнтерологами, нутрициологами) на основе доказательств разработаны современные рекомендации по ведению детей с функциональным запо­ром. Данные по классификации, диагностики и лечению этого состояния у младенцев вошли в стандарт новых IV Римских критериев функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей (Сан-Диего, 22 мая, 2016). В статье обсуждаются вопросы оценки состояния, диагностики и терапии функциональных запоров у детей до 6 месяцев. В качестве симптоматической коррекции проктогенных и смешанных запоров приводит­ся опыт применения, и обосновываются рекомендации по использованию ректального препарата Microlax®

 

Ключевые слова: новорожденные, младенцы, функциональный запор, клинические рекомендации, Microlax®

 

Запор у детей обычно является функцио-нальным и результатом сдерживания стула. Однако, врачи неонатологи, педиатры, семейные врачи должны быть начеку для более присталь­ного внимания, так как клинические признаки со­стояния могут указывать на наличие необычных и серьезных органических причин запоров, таких как болезнь Гиршпрунга (врожденный aganglionic мегаколон), pseudoobstruction, поражения спин­ного мозга, первичный и вторичный гипотиреоз, несахарный диабет, муковисцидоз, энтеропатия или врожденная аноректальная мальформация. Иногда лечение запора носит сугубо симптомати­ческий характер, но не учитываются факторы рис­ка и другие заболевания, приводящие к развитию вторичных запоров, которые требуют целенаправ­ленной этиотропной терапии. Поэтому вследствие недостаточной настороженности и убежденности в том, что у детей первых лет жизни встречается за­пор не только функционального характера в боль­шинстве случаев, с опозданием диагностируется врожденная органическая патология.

Функциональный запор (ФЗ) часто связан с нечастой и/или болезненной дефекацией, не­держанием кала и болью в животе; причиняет значительные страдания ребенку и семье; имеет значительное влияние на стоимость лечения [1]. Хотя запор может иметь несколько этиологических факторов, у большинства детей, имеющих этот симптом, он, все же, не является основой меди­цинского заболевания, ответственного за клини­ческий симптомокомплекс.

В статье мы будем больше обсуждать проблему функционального запора у детей. Какая же распро­страненность этого состояния в мире? По данным литературы, ФЗ является актуальной проблемой в детстве с оценкой распространенности по всему миру до 3% [2]. Задержка дефекации регистри­руется у 70% больных гастроэнтерологического профиля [3]. По данным литературы, у 17% до 40% детей, запор начинается с первых недель и года жизни, больше связанный с искусственным вскармливанием [2]. По другой информации, час­тота ФЗ колеблется в пределах от 0,7 до 29,6% с преобладанием в структуре девочек – 2,1 : 1 [3].

В 2010 году S.Osataku и A.Puetpaiboon прове­ли обследование 3010 тайских здоровых детей в возрасте 4 месяцев - 5 лет, посещавших детские поликлиники, на основании опроса родителей и пальпации живота с выявлением наличия больших каловых масс в прямой кишке. Запор был диагнос­тирован у 2,4% детей [4]. Кроме того, до 84% детей с функциональными запором в дальнейшем стра­дают от недержания кала [5,6], более одной трети детей имеют поведенческие проблемы [7,8,9].

Данные различных авторов, касающиеся частоты запоров в различных возрастных группах детей приведены в таблице 1.

 

 

Таким образом, проблема запоров в детском возрасте является весьма актуальной и требует внимательности со стороны врача, а также разра­ботки и внедрения современных методов ранней диагностики и эффективного лечения в повсед­невной педиатрической практике.

В 2014 г. на основе интеграции комплек­сного и систематического обзора медицинской литературы в сочетании с экспертным мнением были опубликованы клинические рекомендации совместных усилий Европейского и Североаме­риканского обществ детских гастроэнтерологов, гематологов и нутрициологов по ведению детей с функциональным запором, которые в дальнейшем нашли отражение в Римских критериях ІV [1, 2]. Кроме того, в 2010 году Национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE) в Соединенном Королевстве разработал руководя­щие принципы, основанные на наивысшем зна­чении стратегии для детей с запорами в звеньях первичной и вторичной медицинской помощи [10]. Определены стандарты оказания медицин­ской помощи детям с функциональным запором, созданные на основании доказательств высокого уровня, предназначенные медицинским работни­кам первичного, вторичного и третичного звена ухода. Основные тезисы стандартов и Римские критерии ІV представлены в настоящем обзоре.

Далее следует определиться с термином «за­пор», поскольку существующие варианты интерп­ретации определения незначительно различаются, хотя и имеют много общего в понятии. В настоя­щее время, по данным литературы, предложено несколько определений запора [11,12,13].

Запор (constipation, obstipacio - лат. скопление) – редкое, затрудненное, болезненное или неполное опорожнение кишечника каловыми массами раз­ной степени плотности и диаметра, наблюдающи­еся дольше, чем 2 недели или в течение от двух недель до двух месяцев.

Запор – состояние, проявляющееся увеличени­ем интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематически замедленным, затрудненным и/или недостаточным опорожнением кишечника не менее 2 недель.

Запор – самостоятельное опорожнение кишеч­ника один или несколько раз в сутки, которое со­провождается напряжением ребенка, беспокой­ством, плачем, при этом каловые массы твердые («овечий» или «козий» кал), выделяющиеся ма­ленькими порциями, иногда с прожилками крови. К запорам относят и стул «кашицей», но после того, как дефекация отсутствует до 3 суток.

Запоры могут быть связаны со структурными нарушениями со стороны кишки или с наруше­ниями регуляции ее моторной функции без пер­воначального структурного дефекта. Последние обозначаются как запоры функционального про­исхождения.

Несмотря на мнение мировых экспертов Рим­ских критериев ІV относительно использования термина «функциональный» в названии патологи­ческих состояний, в частности желудочно-кишеч­ного тракта (ЖКТ), и исключения его из названий многих расстройств с заменой на терминологию «нарушение церебро-интестинального взаимо­действия» («disorders of gut–brain interaction»), то есть нарушение взаимодействия кишечника и головного мозга, в разделе G Детские желудочно-кишечные расстройства (новорожденные / дети) подраздел G 7 Функциональный запор остал­ся [Drossman, 2016] (таблица 2). По мнению экспертов, это связано с необходимостью отли­чать состояние от нарушений, имеющих подобные симптомы, но с четкой структурной этиологией [14].

 

 

Таким образом, в мире современных представ­лений при ФЗ формируется биопсихосоциальная модель функциональных нарушений органов пи­щеварения, согласно которой симптомы развива­ются через комбинации нескольких известных фи­зиологических детерминант: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, изменение мукозального иммунитета и воспалительного по­тенциала, включающие в себя изменения в бакте­риальной флоре, а также изменения регулирования оси ЦНС - ЭНС, находящиеся под влиянием психо­логических и социокультурных факторов [11].

Обычно всем детским врачам известно, что ключе­вую роль в становлении системы пищеварения, в том числе режима дефекации, у новорожденных и детей первого полугодия играет питание. Если ребенок здо­ров и находится на естественном вскармливании, де­фекация в течение суток может быть от очень частой (10-12 раз в день) до очень редкой (1 раз в 1-2 недели). Во втором полугодии на фоне введения прикорма стул должен быть не менее 2 раз в сутки, а при искусствен­ном вскармливании - не менее 1 раза в сутки. Одна­ко при отсутствии дефекации более 1-3 суток у детей грудного возраста можно заподозрить запор.

При проведении более обоснованной дифферен­циальной диагностики ФЗ у ребенка на основании Римских критериев IV следует помнить о еще одном виде функционального расстройства кишечника у новорожденных и младенцев, который может про­текать с затруднением дефекации - детская дисхезия (G6). Следует различать эти состояния, поэтому со­гласно Римским критериям IV диагностики дисхе­зии у младенцев следующие (таблица 3).

 

 

Так, у детей первого года частота твердых испражнений составляет лишь 1,1% среди детей, получающих исключительно грудное молоко, и 9,2% - у младенцев, находящихся на искусствен­ном вскармливании [11]. Показано, что у 10% де­тей грудного возраста, получавших детские смеси, сохраняются твердые испражнения, несмотря на применение смесей, обогащенных пробиотичес­кими штаммами бактерий или пребиотиками. По­явление уплотненных или твердых каловых масс часто возникает при переводе ребенка с грудного вскармливания на искусственное или после вве­дения в рацион прикорма. Кроме того, твердые испражнения могут встречаться у младенцев на ис­кусственном вскармливании смесями с основным источником жиров в виде пальмового олеина или пальмового масла [11,15]

Согласно Римским критериям как третьей, так и четвертой версии (2006, 2016 гг.) запор функциональ­ного происхождения у новорожденных и детей ран­него возраста характеризует наличие двух или более симптомов в течение одного месяца (при отсутствии органической патологии) для ребенка младше 4 лет:

 

  1. 2 дефекации в неделю;
  2. по крайней мере, один эпизод недержания стула в неделю после приобретения навыков туа­лета (дополнительный критерий);
  3. эпизод чрезмерного удержания стула;
  4. эпизод болезненных или твердых движений кишечника;
  5. наличие большой фекальной массы в прямой кишке;
  6. эпизод стула большого диаметра, который может препятствовать туалетному стоку (дополнительный критерий);
  7. эпизод стула большого размера.

 

Сопутствующие симптомы могут включать раз­дражительность, снижение аппетита и/или ран­нюю сытость, которая может исчезнуть сразу по­сле прохождения дефекации.

 

Для ребенка в возрасте более 4 лет с недостаточным количеством критериев синдрома раздраженной кишки:

 

  1. 2 дефекации в туалете на неделю;
  2. по крайней мере, один эпизод недержания кала в неделю;
  3. эпизод задержки положения или чрезмерное волевое хранение дефекации;
  4. эпизод болезненных или твердых движений кишечника;
  5. наличие большой фекальной массы в прямой кишке;
  6. эпизод стула большого диаметра, который может препятствовать туалету;
  7. эпизод стула большого размера.

 

Все симптомы купируются сразу после акта де­фекации [16,17,18,19].

 

Диагноз функционального запора должен обосновываться на основании тщательно собран­ного анамнеза и данных объективного обследова­ния. Кроме оценки массы тела и роста ребенка, осмотр должен включать обследование живота, оценку перианальной и пояснично-крестцовой об­ласти, неврологического статуса.

Существует современное понятие «красных флагов» - симптомы тревоги, на основании которых должна проводиться оценка состояния ребенка с исключением клинических симптомов других ор­ганических заболеваний, которые могут стать при­чиной запоров [1].

К симптомам тревоги относят: дебют запоров в возрасте менее 1 мес, отхождение мекония более 48 часов, отягощенный наследственный анамнез по заболеваниям ЖКТ (болезнь Гиршпрунга и др.), лентовидный стул, кровь в кале, отставание физичес­кого развития, лихорадка, рвота с желчью, аномалии щитовидной железы, вздутие живота, перианальный свищ, аномальное положение ануса, отсутствие анального или кремастерных рефлексов, уменьше­ние силы / тонуса / рефлексов с нижних конечностей, пучки волос в области позвоночника, ямка на крест­це, сильный страх при осмотре, анальные рубцы, а также наличие рефрактерного запора (запор, не отве­чающий на адекватную консервативную терапию в течение не менее 3 месяцев) [1].

По данным международных рекомендаций «красные флаги» в состоянии обследованного ре­бенка с кишечными расстройствами требуют сле­дующей последовательности действий со стороны врача неонатолога, педиатра:

 

  1. консультация хирурга (проведение пальцево­го аноректального исследования);
  2. проведение дополнительных обследований с целью уточнения этиологии запора у ребенка (выборочно!):

 

  • рентгенологическое исследование брюшной полости (не используется для рутинной диагнос­тики функциональных запоров); обычное рентге­нологическое исследование брюшной полости мо­жет быть использовано в случаях колостаза, когда объективное обследование невозможно или его результаты недостаточно информативны;
  • исследование транзита по желудочно-кишеч­ному тракту - ЖКТ (пассаж бария по желудоч­но-кишечному тракту) – может использоваться в дифференциальной диагностике функциональных запоров и функционального недержания кала, а также в неясных случаях;
  • диагностика аллергии к белкам коровьего мо­лока не проводится у детей с запором без симпто­мов тревоги;
  • диагностическая элиминационная диета на срок от 2 до 4 недель может назначаться детям с рефрактерным запором;
  • лабораторная диагностика – скрининг на ги­потиреоз, целиакию и гиперкальциемию НЕ про­водится детям с запором без симптомов тревоги;
  • основным показанием к аноректальной мано­метрии является рефрактерный запор для оценки ректоанального ингибиторного рефлекса;
  • биопсия слизистой прямой кишки является «золотым стандартом» диагностики болезни Гиршпрунга;
  • ирригография не является стартовым иссле­дованием, которое используется у детей для оцен­ки запоров;
  • толстокишечная манометрия показана детям с рефрактерным запором до решения вопроса о не­обходимости хирургического вмешательства;
  • магнитно-резонансную томографию спинного мозга не рекомендуется использовать в рутинной практике в случае рефрактерного запора без дру­гих неврологических симптомов;
  • биопсия толстой кишки для диагностики нейромышечных заболеваний толстой кишки НЕ рекомендуется для детей с рефрактерным запором;
  • сцинтиграфия толстой кишки НЕ рекоменду­ется для детей с рефрактерным запором [1].

 

Таким образом, когда имеет место истинный функциональный запор у ребенка, установленный на основании тщательно собранного анамнеза и данных объективного статуса по Римским крите­риям ІV переосмотра, достаточно наблюдения и симптоматического лечения.

В то же время, наличие «красных флагов» симп­томов тревоги и рефрактерного запора требует бо­лее углубленного обследования с использованием как лабораторных, так и инструментальных мето­дов. В случае рефрактерного запора у детей ранне­го возраста в первую очередь должны исключаться болезнь Гиршпрунга, анатомические аномалии, па­тология спинного мозга и аллергия к белкам коро­вьего молока [1].

Терапия ФЗ должна начаться с совместного об­щения врача и родителей и, прежде всего, их обу­чения отношению к проблеме с терпением и по­ниманием. Врачам необходимо развеять мифы и страхи родственников ребенка, касающиеся ФЗ, и обратить внимание на то, что ФЗ является одним из наиболее распространенных безопасных состо­яний в педиатрии, которые в большинстве случаев со временем исчезают. Но хронический запор - это проблема, которая требует длительного лечения.

Кроме того, нужен акцент: если у младенца впервые произошел случай отсутствия дефекации в течение 2 суток и более, целесообразно обра­титься за консультацией к врачу педиатру с целью исключения органической патологии ЖКТ.

Важной составляющей в профилактике запоров в детском возрасте является туалетный тренинг, пред­усматривающий высадки ребенка с 1,5 лет на гор­шок 2-3 раза в день в течение 5 минут после приема пищи. Наиболее физиологической считается утрен­няя дефекация, после завтрака. Обучение туалетной гигиене обеспечивает развитие гастроколитического рефлекса, который усиливает перистальтику кишки за счет растяжения желудка. Следует отметить, что туалетный тренинг должен учитывать степень зре­лости ЦНС у ребенка. По данным литературы, фи­зиологическая способность ребенка «ходить на гор­шок» формируется с возрастного периода от 18 до 24 месяцев жизни [20]. Не должно быть агрессии и давления на младенца со стороны родителей, иначе действия родственников могут привести к форми­рованию расстройств дефекации и мочеиспускания, энкопрезу, энурезу и др. [21,22].

Не менее важной составляющей лечения ФЗ является пищевой и питьевой режимы матери при естественном вскармливании, использование специальных и лечебных смесей, если ребенок на­ходится на искусственном вскармливании, и сво­евременное введение прикормов в виде овощных блюд, каш и соков.

Медикаментозная терапия ФЗ у новорожденных и детей раннего возраста включает три этапа. Первый этап – освобождение кишечника (прямой кишки) от каловых масс. Копростаз встречается у 50% младенцев с ФЗ, поэтому его устранение необ­ходимо до начала комплексной терапии [23,24,25]. По Международным стандартам рекомендовано назначение препаратов полиэтиленгликоля (ПЭГ) в течение 3 максимум 6 суток, которые считаются медикаментами первого звена.

Второй этап – поддерживающая терапия осмоти­ческими слабительными средствами (ПЭГ, Лактуло­за). Она должна длиться не менее 2 мес. [1,25]. При недостаточной эффективности и / или при наличии значительного проктогенного компонента запоров в качестве дополнительной терапевтической опции также могут быть назначены ректальные формы (в том числе, микроклизмы) коротким курсом.

С целью ускорения освобождения прямой киш­ки от каловых масс у детей раннего возраста ре­комендуется применение и при острых запорах желаемый эффект может быть достигнут назначени­ем ректальных препаратов в виде микроклизм [26].

Одним из перспективных препаратов для ректаль­ного использования является Microlax®, который обеспечивает быстрое и надежное высвобождение кишечника и избавление от запора в течение всего 5 минут. Он может использоваться с первых суток жизни ребенка. Удобная форма выпуска в виде тубы микроклизмы (5 мл) с наконечником позволяет акку­ратно и безопасно вводить препарат в прямую кишку новорожденным и детям до 3-х лет.

Microlax® - комбинированное слабительное средство для ректального применения. Microlax® содержит ряд активных компонентов, которые вза­имно дополняют действие друг друга и способ­ствуют размягчению каловых масс и облегчению дефекации. В состав препарата входит сорбит, на­трия лаурилсульфоацетат и натрия цитрат.

Механизм действия Microlax® заключается в пептизации каловых масс, то есть их расщеплении на первичные частицы под действием специальных веществ - пептизаторов. Таким компонентом препара­та Microlax® выступает натрия цитрат. Он вытесняет связанную воду, содержащуюся в каловых массах, что способствует их выведению из кишечника. Натрия ла­урилсульфоацетат разжижает содержимое кишечни­ка, а сорбитол усиливает слабительное действие пу­тем стимуляции поступления воды в кишечник. При этом, препарат размягчает каловые массы и сохраняет просвет в прямой кишке для их вывода.

Microlax® НЕ влияет на кишечник или на весь организм!

Кроме того, Microlax® обеспечивает безболез­ненную дефекацию, способствует формированию самостоятельного рефлекса к акту дефекации при отсутствии страха боли у ребенка, нормализации стула и повышает эффективность комплексной те­рапии ФЗ, в том числе при хроническом процессе, осложненном анальными трещинами.

Таким образом, ректальное слабительное сред­ство Microlax® может использоваться в комп­лексе лечения детей всех возрастных групп с функциональным и хроническим запорами, а так­же у детей с дебютом запоров и острыми запорами в виде монотерапии коротким курсом до 6 дней.

Третий этап в терапии запоров - постепенная отмена слабительных средств. Рекомендуется по­степенное снижение дозы до полной отмены, но не ранее чем через месяц после устранения симпто­мов запора. Такая схема терапии используемой в целях профилактики и оценки рецидивов [1, 27].

Важно заметить, что до сих пор отсутствуют рандомизированные клинические исследования, которые свидетельствовали бы об оптимальной продолжительности поддерживающей терапии при функциональных запорах у детей.

В Международных рекомендациях имеется поло­жение, согласно которому терапия должна быть отме­нена только при достижении удовлетворительных результатов туалетного тренинга [1,25].

Эффект от терапии при запорах необходимо оценивать не ранее чем через 2 недели после на­чала лечения, и в случае неэффективности снова оценить наличие «симптомов тревоги». По данным систематического осмотра, примерно у 50% де­тей возможна полная отмена слабительных через 6-12 месяцев от начала терапии, 10% больных не имеют симптомов на фоне терапии, а у 40% де­тей сохраняется клиника запора, несмотря на проводимую терапию [28]. В ходе дальнейшего 5-10-летнего наблюдения выздоровление наблюда­лось у 56,0 ± 11,3% детей, которым впоследствии не потребовалась терапия слабительными. Эти результаты совпадают с данными других авторов, согласно которым у 50% детей, направленных к гастроэнтерологу, наблюдалось выздоровление че­рез 5 лет, а через 10 лет купирование запора кон­статировано у 80% больных [1,25]. Но, у других детей симптомы запора сохранялись во взрослом возрасте, несмотря на терапию слабительными средствами [27,28,29].

 

Таким образом, запор является достаточно ра­спространенной проблемой в детском возрасте. Обычно он имеет функциональную природу. Не­смотря на то, что диагноз функционального запора - клинический, все же в отдельных неясных случаях необходимо дополнительное тщательное обследование ребенка: при обнаружении «красных флагов» в состоянии младенцев, так называемых «симптомов тревоги», а также при рефрактерном варианте запора (с отсутствием или недостаточ­ностью эффекта на адекватную терапию). Как правило, такие запоры связаны с наличием орга­нической патологии или проктогенного компонен­та, который требует обследования и назначения ректальных форм слабительных средств, кроме обычной терапии. Раннее своевременное лечение запора является ключевым моментом, определяю­щим выздоровление ребенка и прогноз заболевания.

 

 

НЕОНАТОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА Т7, №3(25), 2017

 

УДК 616.34-008.14/.15-036-07-08

DOI: 10.24061/2413-4260.VII.3.25.2017.16

 


Вы работаете в области здравоохранения?