Невыясненные проблемы и новые возможности в терапии хронических запоров: что должен знать врач общей практики?

И.Г. Палий, И.В. Чернова, Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

 

Хронический запор – сложная медико-социальная проблема, с которой часто сталкиваются практические врачи: терапевты, врачи общей практики — семейной медицины, гастроэнтерологи. Причины запоров могут быть как функциональными, так и органическими. Практический врач должен уметь дифференцировать эти состояния и выбрать тактику обследования и лечения. Проблема лечения хронических запоров не полностью решена, поскольку комплексный подход к лечению предусматривает коррекцию образа жизни, изменение характера питания и, при отсутствии эффекта от упомянутых мероприятий, прием слабительных препаратов. Залогом успешного лечения является доверительное отношение пациента к врачу. Врачам общей практики — семейной медицины следует обратить внимание на комплексный слабительный препарат «Микролакс®», оказывающий как химическое, так и механическое воздействие, который не раздражает кишечник и не вызывает системных побочных эффектов. Препарат не имеет специальных противопоказаний к применению и может использоваться у взрослых, детей, а также беременных и женщин в период лактации.

 

Ключевые слова: хронический запор, диагностика, лечение, слабительные препараты, «Микролакс®».

 

В настоящее время запоры рассматривают как заболевание века, болезнь цивилизации. Запоры существенно влияют на качество жизни, снижают производительность труда, что делает эту патологию и, соответственно, выбор оптимальной терапии с позиций ее эффективности и безопасности важной социально-экономической проблемой.

 

Симптомы запора, такие как уменьшение количества дефекаций за единицу времени, изменение консистенции каловых масс до твердой или комковатой, необходимость в дополнительном напряжении, ощущение неполного опорожнения кишечника и вздутие живота встречаются у 12-19 % взрослого населения таких стран, как США, Великобритания, Германия, Франция, Италия, Бразилия и Северная Корея [5, 10]. Население Америки и стран Юго-Восточной Азии страдают ими в 2 раза чаще, чем европейцы (17,3 и 8,75 % соответственно) [52]. Распространенность хронических запоров у взрослого населения Москвы составляет от 15 % у лиц в возрасте 18-24 года до 50 % у лиц в возрасте 65 лет и старше (в среднем – 16,5 %) [16].

 

По данным литературы, в Великобритании более 50 % населения причисляют себя к страдающим запорами, в Германии – 30 %, во Франции – около 20 %. По данным одного исследования, в России на запор жалуются 34,3 % населения, а признаки соответствуют Римским критериям III (2006) – у 16,5 % [7]. Проблема запора усиливается с возрастом. Так, среди лиц старше 60 лет запор встречается у 50-60 % [46]. Наличие запора у лиц старших возрастных групп с полиморбидностью отягощает течение не только сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, но и других органов и систем [21]. До 50 % лиц старше 65 лет используют слабительные средства.

 

Однако приведенные цифры нельзя считать соответствующими реальной картине, поскольку многие пациенты не обращаются к врачу, надеясь, что проблема решится сама по себе (не считая тех, кто не доволен результатами лечения). Наличие запора, с одной стороны, расценивается многими как весьма деликатная проблема, а с другой – существенно снижает качество их жизни [4].

 

В Украине, как и в других странах на постсоветской территории, точной статистики не существует по ряду причин [1]:

 

 

  • диагноз «запор» не включен в статистические отчеты;
  • подавляющее большинство людей, страдающих этим заболеванием, обращаются за лечением в аптеки, так как практически все слабительные средства отпускаются без рецепта;
  • врачи негастроэнтерологи при сборе анамнеза зачастую не спрашивают пациентов о характере их испражнений;
  • учитывая деликатность проблемы, сами пациенты не всегда рассказывают о ней врачу на приеме.

 

 

В связи с высокой распространенностью запора и недостаточной его исследованностью, вопросы изучения причин развития и разработка алгоритма лечения запоров являются актуальными заданиями.

 

Нормальная периодичность стула – показатель, индивидуальный для каждого человека. Принято считать, что у практически здоровых лиц нормальная периодичность стула составляет от 1-3 раз в сутки до 1 раза в 3 дня (5-7 % обследованных) [10, 24]. Как правило, периодичность стула имеет наследственный характер.

 

Достаточно часто под термином «запор» врачи и пациенты имеют в виду разные симптомы. По мнению большинства (46 %) врачей общей практики, запор — это уменьшение частоты актов дефекации (например, менее 4 раз в неделю). По мнению же пациентов, запор – это не только уменьшение частоты актов дефекации, но и целый комплекс симптомов, включающих изменение консистенции каловых масс (твердый, фрагментированный стул), ощущение неполного опорожнения кишечника, необходимость в чрезмерном напряжении для осуществления дефекации [4]. Некоторые авторы объективным критерием запора считают массу фекалий менее 35 г/сут [49, 50].

 

В настоящее время под запором подразумевают синдром, при котором частота акта дефекации составляет 3 раза в неделю и реже, характеризующийся выделением незначительного количества твердого кала, что сопровождается ощущением неполного опорожнения прямой кишки и требует дополнительных усилий (напряжения). Из этого определения следует вывод, что частота стула не является единственным критерием запора. Наиболее частыми проявлениями данного страдания являются напряжение (81 %), твердый стул (72 %), ощущение неполного опорожнения кишечника (54 %) [40, 42].

 

Даже если частота дефекаций превышает 3 раза в неделю, но при этом имеют место упомянутые симптомы, то данное состояние должно быть расценено как запор [14].

 

В большинстве случаев наблюдается хронический запор (ХЗ). О ХЗ говорят, если указанные симптомы наблюдаются более 6 нед.

 

Хронический запор может быть первичным и вторичным. На частоту первичных ХЗ влияет большое количество факторов:

 

 

  • малоподвижный образ жизни;
  • уменьшение употребления растительной клетчатки;
  • преобладание в рационе животного белка;
  • несоблюдение питьевого режима;
  • стрессы;
  • и многие другие факторы внешней и внутренней среды.

 

 

Еще один важный механизм развития запора – привычка подавлять позыв к дефекации, что может привести к хроническому перерастяжению прямой кишки, снижению эфферентных сигналов и развитию так называемых привычных запоров. Вследствие нарушения афферентной фазы дефекационного рефлекса развивается атония прямой кишки, так как позыв к дефекации возникает только при ее перерастяжении. При потере афферентной фазы рефлекса происходит увеличение объема прямой кишки, атония ее стенки. В результате позыв появляется только при перерастяжении кишки большим количеством кала. Это состояние получило название «мегаректум», или «инертная прямая кишка». При запоре часто усилены непропульсивные сегментирующие движения толстой кишки, которые не способствуют продвижению кала, а только его перемешивают [4].

 

Основную причину возникновения запора удается выяснить далеко не у всех пациентов, даже при длительном наблюдении. Однако исследования, проведенные в первом десятилетии XXI в., которые учитывали время транзита содержимого по кишечнику, а также состояние мышц тазового дна, показали, что в патогенезе первичного ХЗ лежат три различных механизма:

 

I. Дискинезия толстой кишки, свойственная синдрому раздраженной кишки (СРК) и функциональному запору согласно Римским критериям.

II. Медленный кишечный транзит, обусловленный мио- и нейропатией различного происхождения (инертная толстая кишка).

III. Диссинергия мышц тазового дна, вызывающая расстройство координированной деятельности мышц, участвующих в эвакуации кала [3, 13, 41].

 

Кроме того, существуют смешанные формы, когда ХЗ вызван совокупностью причин [14]. Первичный запор встречается значительно чаще, чем вторичный.

 

Диагностика

 Обследование больного с запором должно включать:

 

 

  • тщательные расспросы и осмотр;
  • оценку образа жизни;
  • сбор медикаментозного анамнеза;
  • пальцевое исследование per rectum;
  • исследование общего и биохимического анализа крови;
  • копрограмму.

 

 

При обследовании пациента с запором сбор жалоб и анамнеза – основной и в большинстве случаев достаточный метод установления диагноза ХЗ. Необходимо выяснить наличие следующих признаков:

 

 

  • количество актов дефекации в течение недели; консистенция стула (наличие комков и/или твердого стула);
  • наличие примесей в кале (кровь, слизь, непереваренные фрагменты пищи);
  • качество дефекации (ощущение препятствия или трудности при ее осуществлении);
  • необходимость в чрезмерном напряжении при дефекации; неудовлетворенность дефекацией (ощущение неполного опорожнения кишечника);
  • необходимость специфических манипуляций для облегчения дефекации (мануальное опорожнение кишки);
  • наличие сопутствующих жалоб (вздутие живота, боль в животе, общая слабость, недомогание, похудение);
  • в течение какого времени беспокоят вышеперечисленные симптомы, быстрое или постепенное появление симптомов;
  • прием слабительных – кратность применения и дозы, использование очистительных клизм;
  • перенесенные и сопутствующие заболевания; прием лекарственных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний;
  • хирургические вмешательства (в т. ч. гинекологические и урологические).

 

 

Рекомендуется также, чтобы пациент в течение недели заполнял опросник, содержащий упомянутые выше пункты [4].

 

Среди наиболее распространенных лекарственных средств, вызывающих запоры, выделяют следующие группы [12, 22]:

 

 

  • противопаркинсонические (антихолинергические, допаминергические);
  • антациды (особенно содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция);
  • спазмолитики;
  • антидепрессанты (трициклические, ингибиторы обратного захвата серотонина);
  • нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, ибупрофен);
  • аналгетики (кодеин, морфин и его производные);
  • ингибиторы протонной помпы;
  • гастропротекторы;
  • противоэпилептические препараты (этосуксимид и др.);
  • антигипертензивные (β-блокаторы — атенолол, антагонисты кальция — нифедипин; антиадренергические препараты центрального действия — клонидин; антагонисты ангиотензина II — лозартан; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — каптоприл);
  • противотуберкулезные средства (изониазид);
  • антибиотики (цефалоспорины);
  • витамин D3;
  • системные противогрибковые средства (кетоконазол);
  • нейролептики;
  • препараты железа (соединения Fe2+ и Fe3+);
  • противокашлевые препараты (кодеин и его производные);
  • гестагены (алилестренол, медрогестон);
  • диуретики (амилорид хлористоводородный, торасемид, салуретики).

 

 

При выявлении факта приема такого препарата необходимо предпринять попытку отменить или заменить его. Если это удается, то существует большая вероятность, что запор будет устранен. Однако даже в случае определения лекарственного препарата, как наиболее вероятной причины запора, не всегда возможно его легко отменить.

 

Полученные данные определяют алгоритм дальнейшего обследования. Выявление «симптомов тревожности» (астенические проявления, лихорадка, похудение, анемия, повышение СОЭ, наличие крови в кале) обуславливают необходимость проведения эндоскопического/рентгенологического исследования кишечника.

 

Эта часть диагностического процесса помогает провести дифференциальную диагностику с вторичными и ситуационными формами запора, а сама диагностика с учетом разнообразия причин и механизмов развития запора при первом обращении больного должна быть поэтапной [6]:

 

1-й этап:

  • оценка клинических данных (соответствие жалоб пациента критериям запоров);
  • рентгенологическое исследование кишечника, позволяющее оценить анатомическое состояние толстой кишки (ее нормальное строение или аномалии положения, идиопатический мегаколон, опухоли, стриктуры, болезнь Гиршпрунга, спаечная болезнь).

 

2-й этап:

  • колоноскопия с биопсией слизистой оболочки для уточнения или исключения структурных изменений;
  • оценка состояния, в том числе функционального, других органов и отделов желудочно-кишечного тракта, эндокринных параметров, которые могут влиять на моторику кишечника.

Для женщин обязателен осмотр гинекологом для определения положения матки. После установления объективного статуса больного передают специалисту, а функциональные расстройства кишечника рассматривают как вторичные.

 

3-й этап:

  • специальные методы исследования, позволяющие оценить моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, состояние сфинктерного аппарата прямой кишки (электромиография, изотопное исследование, анальная манометрия, исследование микробного статуса, наличие короткоцепочечных жирных кислот в кале, изучение электролитного баланса). Эти обследования доступны на этапе специализированной помощи.

Выполнение программы обследования позволит ответить на основной вопрос: вызван запор органической патологией (тогда больного передают соответствующим специалистам) или носит функциональный характер (тогда пациентом будет заниматься семейный врач (терапевт) или гастроэнтеролог).

После проведения диагностики определяют больных, которые подлежат хирургическому лечению или которых следует направить на лечение к эндокринологу, гинекологу, психотерапевту, на длительное лечение у семейного врача (терапевта) или гастроэнтеролога.

 

Лечение

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, лечение ХЗ в настоящее время является достаточно трудной задачей. Это объясняется отсутствием комплексного подхода к лечению, а также тем, что больной часто не понимает необходимости регулярного соблюдения подобранного режима и желает получить немедленный эффект. Залогом успешного лечения являются установление доверия пациента к врачу, детальное выявление жалоб, особенностей анамнеза болезни и жизни, тщательный осмотр. Это необходимо для разработки индивидуального плана обследования и лечения пациента [14, 17, 18].

 

Лечение ХЗ должно базироваться на следующих основных моментах:

 

 

  1. Коррекция образа жизни.
  2. Изменение характера питания.
  3. Правильное применение медикаментозных препаратов.

 

 

Коррекция образа жизни предусматривает увеличение двигательной активности (например, ежедневная 30-минутная ходьба быстрым шагом), употребление большего количества жидкости (в среднем – не менее 1,5 л/сут). Важно восстановить рефлекс на дефекацию (испражнение в определенное время).

 

Изменение характера питания касается увеличения употребления продуктов, стимулирующих пассаж кишечного содержимого [2]. В рационе больного, страдающего запором, должны преобладать продукты с высоким содержанием растительной клетчатки: овощи, фрукты, каши, мюсли, хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага, инжир. Употребление риса, манной каши, шоколада, сдобных хлебобулочных, кондитерских и макаронных изделий необходимо ограничить. При выборе напитков рекомендуется отдавать предпочтение минеральной воде, сокам (морковному, персиковому, абрикосовому, сливовому, тыквенному) и кисломолочным продуктам. От какао, черного крепкого чая и сладких газированных напитков желательно отказаться или значительно ограничить их употребление.

Однако модификация диеты, гидратация и физическая нагрузка не нашли отражения в доказательных исследованиях и получили уровень доказательности D (мнения экспертов, отдельные наблюдения или национальные отчеты). Наиболее полезной для предотвращения запоров оказалась комбинация «общее увеличение в рационе растительной клетчатки (отрубей), фруктов и овощей» — уровень доказательности С1 (данные наблюдательных исследований с последующей статистической обработкой результатов) [4, 39].

 

Медикаментозная терапия. При отсутствии эффекта от вышеуказанных мероприятий рекомендуется прием слабительных препаратов. Исследование IPSOS, проведенное в России в 2011 г., и бизнес-аналитика при изучении рынка терапии запора показали, что 67 % лиц, страдающих запорами, лечатся самостоятельно, по рекомендации интернета, соседей и научно-популярных публикаций, 13 % обращаются за советом к провизору, 11 % не лечатся вовсе и только 13 % обращаются за помощью к врачу. Перед обращением к врачу 70 % больных уже перепробовали разные способы лечения [11].

 

По данным J. Tack и соавт., уровень неудовлетворенности эффектами слабительных препаратов составляет около 47 % [49]. Это может быть обусловлено следующими причинами:

 

  • отсутствием комплексного подхода к лечению запора;
  • непониманием больным необходимости регулярного соблюдения подобранного режима и желанием получить быстрый эффект.

 

Залогом успешного лечения является установление доверия пациента к врачу, которое необходимо для формирования индивидуального плана обследования и лечения пациента. Назначая препарат для лечения запора, врач должен точно понимать цель назначения и предполагаемую продолжительность лечения.

 

Какие препараты имеются в современном арсенале клинициста (с позиций медицины, основанной на доказательствах) [9, 15, 33]?

 

1. Слабительные, содержащие пищевые волокна  органические полимеры, удерживающие воду в кишечном содержимом. Доказано, что препараты этой группы способствуют менее твердому стулу (уровень рекомендаций В).

 

Системные обзоры показывают, что растворимая клетчатка (например, псиллиум, или шелуха семян подорожника) в отличие от нерастворимых пищевых волокон (например, пшеничные отруби) улучшает кишечные симптомы при ХЗ [48] и СРК [27]. Обзор 4 исследований [32] с применением псиллиума показал, что растворимые пищевые волокна уменьшали отдельные кишечные симптомы (например, частоту и консистенцию стула и ощущение напряжения и неполного опорожнения) при ХЗ [48]. Мета-анализ 17 исследований выявил, что растворимые волокна уменьшали симптомы запора при СРК, но влияние на боль в животе было неодинаковым, по данным разных исследований [27].

 

Потенциальные терапевтические преимущества, низкая стоимость, профиль безопасности и другие свойства пищевых волокон, полезные для здоровья пациентов, оправдывают включение клетчатки в качестве первого шага у пациентов с ХЗ, особенно в первичном звене здравоохранения. Однако при назначении клетчатки пациенты должны быть проинструктированы, что необходимо начинать прием с 2 ежедневных доз с жидкостью и/или пищей и корректировать дозу после 7-дневного или 10-дневного приема. Они не должны ждать немедленной нормализации стула, как при приеме слабительных других групп, а принимать клетчатку в течение нескольких недель. Они также должны быть предупреждены, что клетчатка может усилить метеоризм, который может уменьшиться после нескольких дней приема.

 

2. Осмотические слабительные. Содержат ионы или молекулы, которые плохо абсорбируются, повышая осмотический градиент: лактулозу, полиэтиленгликоль, гидроксид магнезии. Лактулоза и полиэтиленгликоль увеличивают частоту стула и улучшают консистенцию кала у пациентов с ХЗ (уровень рекомендаций A) [19, 20].

Гидроксид магния и другие его соли улучшают частоту и консистенцию стула. Всасывание магния ограничено. Применение магниевых слабительных, как правило, безопасно. Тем не менее, есть несколько сообщений о случаях тяжелой гипермагнезиемии после использования слабительных на основе магния у больных с почечной недостаточностью [30]. Не рекомендуется применение солей магния при СРК.

 

Некоторые осмотические соли, такие как Карловарская соль, полученные из природных источников, используют для лечения запоров в течение многих лет. Их почти не изучали систематически, но, вероятно, они безопасные для всех, кроме пациентов с хронической почечной или сердечной недостаточностью [51]. Однако в случае использования в течение длительного времени их плохой вкус может стать проблемой для пациентов.

 

В Cochrane Database представлены 10 рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность полиэтиленгликоля (ПЭГ) и лактулозы. ПЭГ превосходил лактулозу по частоте и консистенции стула и отсутствию болей в животе [37]. В рандомизированном перекрестном исследовании F. A. Lederle и соавт. лактулоза и сорбитол имели сопоставимое слабительное действие, но применение лактулозы чаще вызывало тошноту [36]. Сорбитол менее сладкий, чем лактулоза, лучше ускорял опорожнение толстой кишки [47, 53]. Бактериальный метаболизм углеводов, которые не всасываются, приводит к метеоризму, дискомфорту, иногда — к болям в животе без слабительного эффекта. В таких ситуациях необходимо обследовать пациентов с целью выявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). После лечения СИБР слабительные данной группы переносятся лучше, но они недостаточно эффективны при запорах с замедленным кишечным транзитом [26].

 

3. Энтерокинетики. Представителем препаратов этого класса является прукалоприд – полный агонист серотонинергических рецепторов 4-го типа (5HT4), который в обычных терапевтических дозах не вступает во взаимодействие с рецепторами других типов. Это инновационный препарат с привлекательным профилем безопасности у пациентов, страдающих гипомоторным расстройством желудочно-кишечного тракта [28].

 

4. Активаторы хлоридных каналов. Лубипростон – активатор хлоридных каналов 2-го типа, усиливает кишечную секрецию без изменения концентрации электролитов в сыворотке, ускоряет пассаж кишечного содержимого. Лубипростон относится к новому классу кишечных секретогенов и является двуцикличной жирной кислотой, производным метаболизма простагландина Е1 [43, 44]. Он одобрен в США с 2006 г. для лечения запоров (уровень рекомендаций А). Однако препарат не прошел регистрацию в Европе и Украине, поэтому не применяется в нашей стране.

 

5. Стимулирующие слабительные. К ним относятся препараты сенны, крушины, ревеня (активное вещество – антрагликозиды), бисакодил, пикосульфат натрия, алоэ, фенолфталеин (активное вещество – производное дифенилметана), а также касторовое масло, гидроксиды жирных кислот, желчные кислоты.

 

Стимулирующие слабительные относятся к наиболее эффективным (уровень рекомендаций В) для нормализации стула за минимальный промежуток времени. Однако при длительном приеме препаратов этой группы имеется риск развития постоянной секреторной диареи с потерей жидкости и электролитными нарушениями. Антрагликозиды, содержащиеся в этих препаратах, способствуют появлению аллергических реакций, развитию лекарственной диареи с метаболическими нарушениями; есть риск возникновения меланоза толстой кишки. При длительном применении развивается эффект привыкания. Дифенолы или дифенометаны вызывают канцерогенный и токсический эффекты [23].

 

Доказано, что препараты этой группы не следует применять длительно и регулярно. Прежде всего, это связано с развитием толерантности к лечению: по мере увеличения продолжительности эффективность лечения снижается. Кроме того, при ежедневном приеме не удается достичь надлежащего объема кишечного содержимого, с этим связано появление схваткообразных болей в животе, тенезмы. У трети больных, использующих в лечении запоров стимулирующие слабительные, формируется «инертная» толстая кишка. Через 3 года постоянного приема слабительных этой группы эффект достигается у 73 % больных, через 5 лет – у 50 %, через 10 лет – только у 11 % пациентов.

 

Секреторные слабительные (препараты сенны) имеют уровни доказательности В и С [35] и назначаются в основном при запорах с низкой пропульсивной активностью кишечника.

 

В экономически развитых странах эта группа слабительных применяется реже, чем осмотические (Prescription Cost Analysis: England 2005-6. National Statistics / Department of Health, 2007). В развивающихся странах их используют чаще, чем все другие слабительные, вместе взятые, из-за низкой стоимости и достаточно высокой эффективности.

 

Учитывая изложенное выше, врачам общей практики–семейной медицины следует обратить особое внимание на комплексный препарат «Микролакс®», выпускаемый в виде микроклизмы. В его состав (в 1 мл раствора для ректального введения) входят натрия цитрат (90 мг), натрия лаурилсульфоацетат 70 % (12,9 мг соответствует 9 мг натрия лаурилсульфоацетата), раствор сорбитола 70 % (893 мг соответствует 625 мг сорбитола).

 

Механизм действия слабительного препарата «Микролакс®» заключается в расщеплении каловых масс цитратом натрия, который вытесняет связанную с каловыми массами воду, содержащуюся в них. Это способствует выведению

каловых масс из кишечника. Каловые массы могут рассматриваться как коагулированная суспензия, в которой молекулы воды связаны с ионами, имеющими относительно высокую тенденцию к гидратации. Цитрат натрия при добавлении в каловую суспензию замещает анионы, содержащиеся в ней, и таким образом высвобождает воду, до этого связанную с этими анионами. Такой процесс называется «пептизация». Сорбит значительно повышает высвобождение воды под влиянием цитрата натрия. Натрия лаурилсульфоацетат является нетоксичным и нераздражающим увлажняющим агентом, облегчает проникновение раствора в каловые конгломераты.

 

Слабительный эффект наступает через 5-20 мин после введения [25, 31, 45].

Препарат действует мягко, не раздражая кишечник и не вызывая системных побочных эффектов. Крайне редко отмечается легкое жжение в прямой кишке. «Микролакс®» не имеет специальных противопоказаний к применению. Не было выявлено взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Учитывая безопасность препарата, его рекомендуют для взрослых и детей, а также для беременных и женщин в период лактации [29, 34, 38, 45].

 

«Микролакс®» не вызывает привыкания и подходит для длительного применения. Взрослым и детям старше 3 лет следует вводить содержимое одной микроклизмы (5 мл) ректально, вставляя наконечник на всю длину. Новорожденным и детям до 3 лет содержимое одной микроклизмы вводят ректально, вставляя наконечник на половину длины.

 

Еще одним методом для лечения запоров является биофидбек-терапия (БФБТ) — обучение пациента расслаблять мышцы тазового дна в период напряжения и координировать это расслабление с брюшными мышцами для того, чтобы опорожнить прямую кишку, основанное на принципе биологической обратной связи [8]. БФБТ выполняют с помощью сенсорного датчика с манометром, который размещают в заднем проходе и прямой кишке. Наполнение прямой кишки моделируют наполненным воздухом баллоном. Биофидбек-тренинг осуществляют путем мониторинга активности мышц тазового дна и сфинктера заднего прохода при дефекации. Тренировки должны сформировать адекватное расслабление анального сфинктера при растяжении прямой кишки баллоном по принципу обратной связи. Известно, что пациенты, страдающие ХЗ, практически всегда имеют личностные отклонения и эмоциональные расстройства. Именно психотерапевтическим аспектом лечебного воздействия исследователи склонны объяснять сравнительно высокую эффективность курсов БФБТ у больных не только с нарушенной эвакуацией, но и с замедленным толстокишечным транзитом.

 

В настоящее время есть 8 контролируемых исследований биологической обратной связи [15]. Недавние исследования продемонстрировали превосходство метода у пациентов с расстройствами дефекации, но не с изолированным замедлением кишечного транзита [48]. Примерно у 50 % пациентов с нарушениями дефекации имеет место также замедление кишечного транзита. Поэтому некоторые пациенты с расстройствами дефекации продолжают страдать от запора и после проведения БФБТ, в связи с чем требуют дополнительной стандартной терапии пищевыми волокнами, осмотическими или стимулирующими слабительными. Таким образом, ХЗ — это сложная медико-социальная проблема, с которой часто сталкиваются практические врачи: терапевты, врачи общей практики–семейной медицины, гастроэнтерологи. Однако современные диагностические и лечебные методы позволяют клиницистам дифференцированно подходить к диагностике и лечению пациентов, страдающих запорами, а новые препараты, эффективность которых доказана, расширяют терапевтические возможности лечения.

 

ISSN 1727-5725 УДК 616.3-008.14:615.246.4/.6

 

Статья опубликована при поддержке ООО «Джонсон и Джонсон Украина».

 

Концепция и дизайн исследования, сбор материала, редактирование текста — И. П.; обработка материала, написание текста — И. П., И. Ч.

 

Список литературы

1. Бабак О. Я. Запор. Современный взгляд на проблему // Сучасна гастроентерол. – 2005. – № 4 (24). – С. 20 – 23.

2. Бабак О. Я., Фадеенко Г. Д., Сытник К. А. Роль пробиотических продуктов питания в профилактике и лечении функциональных запоров // Сучасна гастроентерол. – 2012. – № 5. – С. 116 – 119.

3. Белоусова Е. А. Идиопатический медленно-транзитный запор: механизмы развития и возможности лечения // Фарматека. – 2010. – № 209 (15). – С. 18 – 23.

4. Волкова Н. Н. Основные причины и принципы лечения запора у пожилых // РМЖ. – 2015. – № 17. – С. 1044.

5. Звягинцева Т. Д., Гриднева С. В. Проблема запора в современном обществе // Сучасна гастроентерол. – 2008. – № 2 (40). – С. 40 – 43.

6. Елизаветина Г. А., Минушкин О. Н. Запоры и некоторые принципы их лечения // Клиническая фармакология и терапия. – 1997. – № 6. – С. 51 – 53.

7. Лазебник Л. Б. Распространенность и факторы риска запоров у взрослого населения Москвы (по данным популяционного исследования ≪МУЗА≫) // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2011. — № 3. — С. 68 — 73.

8. Лещишин І. М., Охоцька О. І., Маркулан Л. Ю. Закрепи: глобальна перспектива (Рекомендації Світової організації гастроентерологів, листопад 2010 року) // Хірургія України. — 2013. — № 3. — С. 7 — 13.

9. Ливзан М. А., Осипенко М. Ф. Хронический запор: от симптома к диагнозу и эффективной терапии. Алгоритм наших действий // РМЖ. — 2016. — № 11. — С. 678 — 681.

10. Минушкин О. Н. Функциональный запор: рекомендации по диагностике и лечению // РМЖ. — 2016. — № 11. — С. 703 — 707.

11. Осипенко М. Ф., Бикублатова Е. А., Скалинская М. А. Алгоритм диагностики и ведения больных с синдромом хронического запора. В помощь практическому врачу // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2013. — № 5. — С. 102 — 107.

12. Осипенко М. Ф., Шрайнер Е. В. Вечно актуальная проблема запора // РМЖ. — 2014. — № 31. — С. 2230.

13. Парфенов А. И. Патогенетическое лечение хронического запора // Тер. архив. — 2012. — № 84 (8). — С. 4 — 9.

14. Парфенов А. И., Индейкина Л. Х., Павлов М. В. Хронический запор: акцент на слабительные средства, стимулирующие перистальтику // РМЖ. — 2016. — № 17. — С. 1167 — 1171.

15. Плотникова Е. Ю. Современные представления о запоре // Лечащий врач. — 2015. — № 8. — С. 7 — 17.

16. Прилепская С. И., Парфенов А. И., Лазебник Л. Б. и др. Распространенность и факторы риска запоров у взрослого населения Москвы по данным популяционного исследования МУЗА // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. — 2011. — № 3. — С. 68 — 73.

17. Свінцицький А. С. Закрепи та принципи їх лікування // Мистецтво лікування. — 2003. — № 2. — С. 20 — 25.

18. Ткач С. М. Современные подходы к ведению больных с хроническим запором / С. М. Ткач // Здоров’я України. — 2013. — № 6. — С. 63 — 65.

19. Фадеенко Г. Д. Терапевтический эффект лактулозы при заболеваниях органов пищеварения // Сучасна гастроентерол. — 2003. — № 3. — С. 98 — 101.

20. Фадеенко Г. Д., Чернова В. М. Принципы лечения запоров у беременных // Здоровье женщины. — 2006. — № 2. — С. 70 — 72.

21. Фадеенко Г. Д., Можина Т. Л. Запор у больных кардиологического профиля // Сучасна гастроентерол. — 2009. — № 6 (50). — С. 72 — 78.

22. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств / Под. ред А. Г. Чучалина, Ю. Б. Белоусова, В. В. Яснецова. — М.: Эхо, 2010. — Вып. 11. — 944 с.

23. Хавкин А. И., Файзуллина Р. А., Бельмер С. В. и др. Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами (Рекомендации общества детских гастроэнтерологов) // Вопр. дет. диетол. — 2014. — № 12 (4). — С. 49 — 63.

24. Харченко Н. В. Хронический запор: диагностика и принципы лечения // Мистецтво лікування. — 2007. — № 1 (37). — С. 69 — 71.

25. Anglade JP. Clinical trial of Microlax in gynaecological surgery and obstetrics // Extract from Dossiers dе l’Obsterique. — 1975. — Vol. 14. — P. 42 — 43.

26. Attar A., Lemann M., Ferguson A. et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation // Gut. — 1999. — Vol. 44. — P. 226 — 230.

27. Bijkerk C. J., Muris J. W.M., Knottnerus J. A. et al. Systematic review: the role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 19. — P. 245 — 251.

28. Camilleri M., Kerstens R., Rykx A., Vandeplassche L. A placebocontrolled

trial of prucalopride for severe chronic constipation // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — Р. 2344 — 2354.

29. Devaux J., Bernard J. L., Mouly-Bandini A., Raybaud C. L. Use of a peptisant gel in a pediatric ward // Mediterranee Med. — 1975. — Vol. 3. — P. 65 — 68.

30. Di Palma J. A., Smith J. R., Cleveland M. V. Overnight efficacy of polyethylene glycol laxative // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97. — P. 1776 — 1779.

31. Dubouloz F., Gouin F. MicrolaxR in the treatment of constipation in bed-ridden patients // Immex. — 1971. — Vol. 5. — P. 117 — 119.

32. Fenn G. C., Wilkinson P. D., Lee C. E. et al. A general practice study of the efficacy of Regulan in functional constipation // Br. J. Clin. Pract. — 1986. — Vol. 40. — P. 192 — 197.

33. Graham M. G., Mokrynski G. Evidence-based management of chronic сonstipation Source: Patient Care. — Published: May 1 — 2007.

34. Jemt M. Microlax testing in Karlskoga // Tidskrift for Sveriges sjukskoterskor. — 1971. — Vol. 38 (14). — P. 47.

35. Johanson J. F., Kralstein J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2007. — Vol. 25 (5). — P. 599 — 608.

36. Lederle F. A., Busch D. L., Mattox K. M. et al. Cost-effective treatment

of constipation in the elderly: a randomized doubleblind comparison of sorbitol and lactulose // Am. J. Med. — 1990. — Vol. 89. — P. 597 — 601.

37. Lee-Robichaud H., Thomas K., Morgan J. et al. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — Vol. 7.

38. Marsh S. K., Huddy S. P. Selfadministered disposable microenemas before outpatient sigmoidoscopy // J. Roy Soc. Med — 1996. — Vol. 89. — P. 616 — 617.

39. McKay S. L., Fravel M., Scanlon C. Management of constipation. Iowa City (IA): University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research Translation and Dissemination Core; 2009. — 51 p.

40. Muller-Lissner J., Tack Y., Feng F. et al. Levels of satisfaction with current chronic constipation treatment options in Europe — an internet survey // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2013. — Vol. 37. — P. 137 — 145.

41. Murray C., Emmanuel A. Colonic disorders // Pathophysiology of the enteric nervous system / Ed. by Spiller R., Grundy D. — Blackwell, 2004. — P. 148 — 160.

42. Pare P., Ferrazzi S., Thompson W. et al. An epidemiological survey of constipation in Canada: definitions, rates, demographics, and predictors of health care seeking // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96. — P. 3130 — 3137.

43. Parkman H. P., Rao S. S., Reynolds J. C. et al. Neurotrophin-3 improves functional constipation // Am. J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 98. — P. 1338 — 1347.

44. Pepin C., Ladabaum U. The yield of lower endoscopy in patients with constipation: survey of a university hospital, a public county hospital, and a Veterans Administration medical center // Gastrointest. Endosc. — 2002. — Vol. 56. — P. 325 — 332.

45. Schneider J. Y. Constipation in children and infants // Dtsche Apot Zeit. — 2008. — Vol. 106. — P. 4684 — 4685.

46. Singh S., Rao S. S. Pharmacologic management of chronic constipation // Gastroenterol. Clin. N. Am. — 2010. — Vol. 39. — P. 509 — 527.

47. Skoog S. M., Bharucha A. E., Camilleri M. et al. Effects of an osmotically active agent on colonic transit // Neurogastroenterol Motil. — 2006. — Vol. 18. — P. 300 — 306.

48. Suares N. C., Ford A. C. Systematic review: the effects of fibre in the management of chronic idiopathic constipation // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2011. — Vol. 33. — P. 895 — 901.

49. Tack J., Muller-Lissner S., Stanghellini M. et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation — an European perspective // Neurogastroenterol. Motil. — 2011. — Vol. 23. — P. 697 — 710.

50. Tariq S. H. Constipation in Long-Теrm Care // J. Am. Med. Dir. Assoc. — 2007. — Vol. 8. — P. 209 — 218.

51. Voderholzer W. A., Schatke W., Muhldorfer B. E. et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation // Am. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 92. — P. 95 — 98.

52. Wald A. et al. The Bl Omnibus study an international survey

of communiry prevaleuce of constipation and laxative use in adults // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130. — Р. 508.

53. Wesselius-De Casparis A., Braadbaart S., Bergh-Bohlken G. E. et al. Treatment of chronic constipation with lactulose syrup: results of a double-blind study // Gut. — 1968. — Vol. 9. — P. 84 — 86.

 

Современная гастроэнтерология, №4, 2017, стр. 63-71 


Вы работаете в области здравоохранения?