Современные подходы к диагностике и лечению функционального запора у детей раннего возраста

О.Г. Шадрин, ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев

 

Запоры являются не только значительной медицинской, но и социальной проблемой. Терапия функционального запора (ФЗ) у детей раннего возраста предусматривает применение диетических мероприятий и медикаментозного лечения. Диетотерапия при запорах направлена на стимуляцию моторной активности кишечника, устранение спастических явлений и нормализацию микробиоценоза. Фармакотерапия ФЗ у детей должна быть направлена на достижение безболезненного акта дефекации и мягкой консистенции каловых масс. Новый на украинском рынке комплексный препарат в форме микроклизмы «Микролакс®» обеспечивает быстрое и надежное избавление от запора. Микролакс® не вызывает привыкания, практически не имеет системных побочных эффектов, специальных противопоказаний, не вступает во взаимодействие с другими лекарствами.

 

Ключевые слова: дети раннего возраста, функциональный запор, лечение.

 

В настоящее время запоры входят в число 10 наиболее частых проблем, с которыми обращаются к врачам общей практики. По данным Международного фонда по проблемам функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), запоры обуславливают 3–5% визитов к педиатру [10]. Данные о распространенности заболевания у детей грудного возраста отсутствуют, в связи с тем, что родители обращают мало внимания на проблемы с частотой стула. По результатам некоторых опросов, 16–32% родителей отмечают у своих детей склонность к запорам [14]. Запоры встречаются в три раза чаще у детей раннего возраста и составляют на первом году жизни 20–25%.

 

В последние десятилетия проблема запоров вызывает повышенный интерес у педиатров, о чем свидетельствует большое количество публикаций в научных изданиях. На практике запоры делятся на органические и функциональные. Органические запоры у детей обусловлены преимущественно врожденными аномалиями развития толстой кишки (мегаректум, долихосигма, долихоколон, патология ануса и прямой кишки, болезнь Гиршпрунга) или приобретенными структурными изменениями (полипы, спаечная болезнь, опухоли). Эта категория больных нуждается, как правило, в хирургическом вмешательстве. О функциональных запорах (ФЗ) говорят в случае, когда при обследовании исключены органические повреждения кишечника и связь с другим заболеванием или с приемом лекарственных средств. Функциональный характер носят 95% запоров [2].

Причинами ФЗ могут быть: психоэмоциональные нарушения или функциональная незрелость нервной системы, изменения моторно-эвакуаторной функции вследствие алиментарного дефицита, недостатка в рационе пищевых волокон, чрезмерного употребления жиров, белков или протертых блюд, недостаточного употребления жидкости, нарушения режима питания; нарушения висцеро-висцеральной регуляции, дисфункции иммунной системы после перенесенных кишечных инфекций или эпизодов пищевой сенсибилизации, нарушения микроэлементного баланса организма.

 

У детей понятие ФЗ сегодня четко не определено. Педиатры чаще  ориентируются на частоту стула и под запором понимают хроническую задержку опорожнения кишечника. Но частота стула у детей первого года жизни зависит от характера питания. У здоровых младенцев, находящихся на естественном вскармливании, периодичность дефекации может варьировать от очень частой (до 10–12 раз в день) до очень редкой (1 раз в 3–4 дня) [2]. При введении прикорма в 4–6 месяцев стул у большинства грудничков бывает не менее двух раз в сутки, а при искусственном вскармливании — один раз в сутки. То есть при отсутствии стула более суток у детей грудного возраста следует заподозрить запор.

 

Международные подходы к диагностике запора предусматривают оценку консистенции стула. Твердый стул соответствует запору, независимо от частоты дефекаций, поскольку консистенция стула тесно связана со скоростью транзита каловых масс. С целью объективизации оценки консистенции каловых масс была введена так называемая Бристольская шкала форм кала, согласно которой к запору относятся тип 1 (отдельные твердые комки, как орешки) и тип 2 (в форме колбаски, но комковатый), а в качестве нормы принимаются типы 3–4 стула. У детей раннего возраста на грудном вскармливании частота твердого стула составляет лишь 1,1%, а у детей, находящихся на искусственном вскармливании, — 9,2% [8]. Бристольская шкала широко распространена в странах Западной Европы и Северной Америки и вошла в качестве основополагающего критерия в последнюю редакцию Римского консенсуса по функциональным нарушениям органов пищеварения (Римские критерии ІV).

 

Впервые критерии для диагностики функциональных заболеваний ЖКТ были разработаны в 1988 году на Международном рабочем совещании в Риме (Римские критерии I). После этого они дополнялись, и в 2016 году состоялся четвертый пересмотр консенсуса. Следует отметить, что внесенные в него изменения носят преимущественно уточняющий характер, а принципиальные положения остались такими же, как и в Римских критериях III, где педиатрическим аспектам отведено два раздела классификации (G и H): G — функциональные нарушения у детей от рождения до четырех лет; H — функциональные нарушения у детей старше четырех лет.

 

Диагностические критерии функционального запора (Римские критерии ІІІ и ІV) должны включать не менее двух симптомов, наблюдаемых в течение одного месяца у детей в возрасте до четырех лет:

 

 

  • две и меньше дефекаций в неделю;
  • эпизоды избыточного накопления кала в кишечнике;
  • эпизоды болезненных или осложненных дефекаций;
  • эпизоды стула большого диаметра;
  • наличие больших масс кала в прямой кишке у ребенка, обученного туалетным навыкам.

 

 

Могут быть использованы следующие дополнительные критерии:

 

  • по крайней мере один эпизод в неделю недержания стула у ребенка, обученного туалетным навыкам;
  • эпизоды стула большого диаметра, который может вызвать нарушение дефекации.

 

Симптомы ФЗ у детей весьма разнообразны и во многом зависят от его причины. Частота дефекаций также может быть различной: от одного раза в два-три дня до одного раза в неделю и реже. У некоторых больных самостоятельное опорожнение отсутствует. У части детей опорожнения ежедневные, но акт дефекации затруднен, или есть несколько дефекаций в день малы_ми порциями кала, без ощущения опорожнения кишечника. Накопление каловых масс может привести к дистонии мышц тазового дна и анального сфинктера, что проявляется недержанием кала. При длительном запоре могут отмечаться неврологические расстройства, дисбиоз кишечника, гиповитаминоз, снижение иммунитета, аллергические проявления, травматизация слизистой оболочки прямой кишки при дефекации (трещины анального канала), а также развитие реактивного воспаления (проктит, проктосигмоидит).

 

С целью уменьшения диагностических ошибок при осмотре ребенка с жалобами на запоры были разработаны так называемые «симптомы тревоги», которые исключают диагноз ФЗ [5,6]:

 

  • раннее начало запора (в возрасте <1 мес.);
  • выделение мекония более чем через 48 часов после рождения у  доношенного новорожденного;
  • отягощенный семейный анамнез относительно болезни Гиршпрунга;
  • лентовидный стул;
  • кровь в стуле при отсутствии анальных трещин;
  • задержка развития;
  • лихорадка;
  • рвота желчью;
  • аномалия щитовидной железы;
  • выраженное вздутие живота;
  • перианальная фистула;
  • аномальное положение ануса;
  • анальный рефлекс или кремастерный рефлекс отсутствуют;
  • снижение мышечной силы нижних конечностей / тонуса / рефлексов;
  • пучок волос над остистым отростком позвонка (косвенный признак spina bifida);
  • впадина в области крестца (косвенный признак spina bifida);
  • отклонение межъягодичной борозды;
  • сильный страх при осмотре ануса;
  • рубцы в области анального отверстия.

 

При отсутствии указанных симптомов использование дополнительных методов обследования не рекомендуется. Чем меньше возраст ребенка с жалобами на запоры, тем выше риск наличия анатомической аномалии или органического поражения, однако ФЗ продолжает оставаться наиболее распространенным состоянием у детей всех возрастных групп.

 

Терапия ФЗ у детей раннего возраста предусматривает применение диетических мероприятий и медикаментозного лечения. Диетотерапия при запорах направлена на стимуляцию моторной активности кишечника, устранение спастических явлений и нормализацию микробиоценоза. Цель диетотерапии — обеспечение физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии; исключение чрезмерного потребления белков и жиров, которые могут тормозить моторику; обогащение рациона пищевыми волокнами; нормализация микрофлоры кишечника (за счет пре- и пробиотиков). У детей, находящихся на естественном вскармливании, специалисты рекомендуют оптимизировать режим кормления ребенка для исключения перекорма. Учитывая тот факт, что состав грудного молока в определенной степени зависит от рациона питания матери, рекомендуют максимально исключать продукты с высоким содержанием животных жиров, ограничить продукты, способствующие газообразованию (капуста, лук, помидоры, яблоки, груши, виноград, бобовые, грибы, рис, черный хлеб, а также острые, копченые, пряные продукты, соленья). В рацион матери включаются продукты, которые стимулируют моторику кишечника (кисломолочные продукты, продукты с высоким содержанием пищевых волокон: овощи, фрукты, сухофрукты, крупы, хлеб грубого помола и др.), необходимо оптимизировать питьевой режим. Восстановление водного режима ребенка может способствовать разжижению стула, и после введения первого «густого» прикорма ребенку на естественном вскармливании желательно получать до 100 мл кипяченой воды в сутки.

 

Поскольку запоры у детей грудного возраста могут быть проявлениями гастроинте_стинальной формы пищевой аллергии, из рациона питания матери некоторые исследователи предлагают исключать продукты с высоким аллергенным потенциалом, особенно коровье молоко, рыбу, орехи, потребление которых является наиболее распространенной причиной пищевой аллергии у детей первого года жизни.

 

Доказано, что недостаточное потребление пищевых волокон увеличивает риск возникновения запора. Поэтому диетическая коррекция, прежде всего, основывается на увеличении доли клетчатки в рационе. Пищевые волокна стимулируют моторную функцию толстой кишки, способствуют увеличению массы фекалий и, соответственно, частоты дефекаций, что происходит благодаря водосвязующим свойствам некрахмальных полисахаридов в составе волокон. Однако отмечено, что некоторые полисахариды, например, гуаровая смола и пектины, которые ферментируются толстокишечными бактериями и имеют высокий водосвязывающий потенциал, не имеют эффективного слабительного действия [11]. Высокий эффект увеличения массы фекалий имеют  волокна, которые не ферментируются бактериями, такие как  арбоксиметилцеллюлозаи пшеничные отруби [13]. Следует отметить, что чрезмерное употребление пищевых волокон в рационе ребенка раннего возраста (более 5 г в сутки) может вызвать нарушение адсорбции некоторых важных микронутриентов — кальция, железа, цинка и др. — и преобладание в кишечнике протеолитической фекальной микрофлоры над сахаролитической. Грудным детям, находящимся на искусственном вскармливании, сегодня рекомендуются специализированные молочные смеси, содержащие пищевые волокна (обогащенные пребиотиками (лактулозой), неперевариваемыми полисахаридами) и комбинированные молочные смеси. Эффективным может быть применение детских смесей на основе частично или высокогидролизованных белков, обогащенных пробиотическими штаммами бактерий и/или пребиотиками. Традиционно рекомендуется использование кефира и других кисломолочных продуктов. Употребление сливового, грушевого и яблочного соков, которые содержат сорбитол, может способствовать уменьшению запоров [1]. Все эти меры, связанные с коррекцией питания, направлены на предотвращение дальнейшего накопления каловых масс.

 

Фармакотерапия ФЗ у детей должна быть направлена на достижение безболезненного акта дефекации и мягкой консистенции каловых масс с помощью слабительных лекарственных средств:

 

  • слабительные препараты, преимущественно увеличивающие объем каловых масс и облегчающие дефекацию (лактулоза, макрогол, препараты из семян подорожника и др.);
  • прокинетики;
  • ферментные препараты, содержащие желчь и гемицеллюлозу;
  • пре- и пробиотики;
  • физиотерапевтические средства.

 

У детей раннего возраста стимулирующие слабительные средства практически не используются в связи с влиянием на транспортные системы слизистой оболочки [1]. При длительном использовании препаратов этой группы развивается эффект привыкания, существует риск развития длительной секреторной диареи. Антрагликозиды способствуют развитию аллергических реакций, диареи с различными метаболическими нарушениями, повышают риск развития меланоза толстой кишки. В значительном количестве случаев формируется т.н. «инертная» толстая кишка. Длительное использование минеральных масел может привести к нарушениям всасывания жирорастворимых витаминов, гранулематозным реакциям. Из-за риска развития аспирационной пневмонии ряд экспертов считают использование минеральных масел нецелесообразным (особенно у детей с выраженным синдромом срыгивания).

 

В качестве эффективного и безопасного лечебного средства широко используют препараты лактулозы. Лактулоза представляет собой источник углеводов, которыми питаются лактатпродуцирующие бактерии (особенно различные виды Bifidobacterium и Lactobacterium) и за счет этого  значительно увеличивают свою массу. В толстой кишке в процессе бактериальной ферментации лактулоза распадается на короткоцепочечные жирные кислоты. Это приводит к повышению осмотического давления в просвете кишки, что обуславливает слабительный эффект. Лактулоза не расщепляется в тонкой кишке, ее прием не влияет на электролитный состав крови и не приводит к потере электролитов через ЖКТ. Прием лактулозы может быть достаточно длительным для достижения устойчивого рефлекса на дефекацию, а отмену препарата осуществляют постепенно. Аналогичный эффект имеют препараты из семян подорожника, пшеничные отруби и морская капуста. Но применение их для лечения детей грудного возраста противопоказано в связи с невозможностью точного дозирования, их влиянием на адсорбцию важных микронутриентов и наличием аллергического эффекта.

 

Прокинетики, которые имеют первично стимулирующее действие на пропульсивную активность толстой кишки, учитывая побочные эффекты (кардиотоксическое действие и влияние на ЦНС), при запорах у детей грудного возраста практически не используются. Некоторые из прокинетиков (прозерин) используются только короткими курсами при хирургической патологии. При ФЗ могут назначаться амплипульстерапия, иглорефлексотерапия, массаж,  лечебная физкультура.

 

Особый интерес вызывает комплексный препарат в виде микроклизмы — «Микролакс»®. Данный лекарственный препарат существует на рынке более 40 лет и впервые был зарегистрирован в Австрии в сентябре 1961 года. В его состав (в 1 мл раствора для ректального введения) входят натрия цитрат — 90 мг, натрия лаурилсульфоацетат 70% — 12,9 мг (соответствует 9 мг натрия лаурилсульфоацетата), раствор сорбитола 70% — 893 мг (соответствует 625 мг сорбитола).

Механизм действия слабительного Микролакс® заключается в расщеплении каловых масс цитратом натрия, который вытесняет связанную в них воду и способствует выведению кишечного содержимого. Каловые массы могут рассматриваться как коагулированная суспензия, в которой молекулы воды связаны с ионами, обладающими относительно высокой тенденцией к гидратации. Цитрат натрия при добавлении к каловой суспензии замещает анионы, содержащиеся в данной суспензии и, таким образом, высвобождает воду, связанную с этими анионами. Данный процесс называется «пептизация». Сорбит значительно повышает высвобождение воды под влиянием цитрата натрия. Натрия лаурилсульфоацетат является нетоксичным и не раздражающим увлажняющим агентом, облегчает проникновение раствора в каловые конгломераты. Эффект наступает через 5–15 минут. Очень важным является тот факт, что Микролакс® действует непосредственно на каловые массы, не влияя на вышерасположенные отделы ЖКТ.

 

Новорожденным и детям до трех лет содержание одной микроклизмы вводят ректально, вставляя наконечник на половину длины. Взрослым и детям старше трех лет следует вводить содержимое одной микроклизмы (5 мл) ректально, вставляя наконечник на всю длину.

 

Микролакс® не вызывает привыкания и подходит для длительного применения (терапия с кратностью два раза в неделю продолжительностью до трех лет, Rett, 1966). Препарат практически не имеет системных побочных эффектов, специальных противопоказаний, а также не вступает в лекарственные взаимодействия.

 

При «боязни горшка» лечение Микролаксом® можно проводить ежедневно для преодоления психологического барьера перед опорожнением. Рекомендуются очистительные микроклизмы, содержащие натрия лаурилсульфоацетат и при анальных трещинах, сформированных на фоне запора (в течение 10–14 дней), при «каловых завалах» для эвакуации из кишки плотных каловых масс. Поддерживающая терапия больных с ФЗ должна длиться не менее двух месяцев. Все симптомы запора должны быть устранены, по крайней мере, за месяц до прекращения лечения (ESPGAN, NASPGAN, 2014 года).

 

Выводы

Запоры представляют собой не только значительную медицинскую, но и социальную проблему: нарушается адаптация ребенка к окружающей среде, ухудшается качество его жизни, задерживаются рост и развитие детского организма. Практика показывает, что врачи часто не придают значения запорам, особенно в раннем детском возрасте, не обнаруживают своевременно их причины и, как следствие, не проводят надлежащего лечения. Это способствует развитию таких осложнений, как дисбактериоз, хронические колиты, энкопрез, геморрой, анальные трещины, парапроктиты с развитием хронических свищей. Сегодня накоплен достаточный опыт лечения ФЗ у детей раннего возраста. Диетотерапия и современные технологии позволяют достичь высокой эффективности лечения заболевания. Одним из важных аспектов лечения ФЗ должна быть мягкая и безболезненная эвакуация каловых масс.

 

Новый на украинском рынке препарат «Микролакс»® обеспечивает быстрое и надежное избавление от запора в течение 5–20 минут, что доказано рядом исследований. [10–14]. Важно знать, что Микролакс® может применяться у детей с первых дней жизни, беременных и кормящих женщин.  В целом, ФЗ имеет благоприятный исход и прогноз. Однако при сохранении провоцирующих факторов, отсутствии лечения возможно развитие мегаколон, рецидивирующих анальных трещин, геморроя, энкопреза.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 

 

СОВРЕМЕННАЯ ПЕДИАТРИЯ.2017.4(84):82$85; doi 10.15574/SP.2017.84.82

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Запоры у детей: методические рекомендации / Под ред. С.В. Бель6мера, А.Ю. Разумовского, А.И. Хавкина, Р.А. Файзуллиной. — Москва: ИД «МЕДПРАКТИКА6М», 2016. — 312 с.

2. Шадрін О.Г. Алиментарная коррекция функциональных запоров у детей раннего возраста / О.Г. Шадрін, С.В. Дюкарева, Н.Ф. Чернега // Современная педиатрия. — 2007. — №3 (16). — С.101—103.

3. Anglade JP. Extract from Dossiers d l'Obsterique 1975;14:42—3.

4. Arnold M, Richter RHH. Ther Umsch 1964;21:183—7.

5. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child / Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M. [et al.] // Adolescent. Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150(6). — P. 1469—80.

6. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler /Benninga S., Nurko M.A., Faure C. [et al.] // Gastroenterology. — 2016. — Vol.150(6). — P. 1443—1455.

7. Delineau G. Extract from La Vie Medical Enquete; 1967.

8. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process / D.A. Drossman // Gastroenterology. — 2006. — Vol.130. — P.1377—90.

9. Dubouloz F, Gouin F. Immex 1971;5:117—9.

10. Functional constipation and soiling in children / Felt B., Brown P., Coran A. [et al.] // Clin Farm Pract. — 2004. — Vol.6. — P. 709—730.

11. Measurement of waterholding properties of fibre and feacel bulking ability in man / Eastwood M.A., Robertson J.A., Brydon W.G., Macdonald D. // Br. J. Nutr. — 1983. — Vol.50. — P. 539—547.

12. Microlax Microenema SPC (text in section 5.2 of draft DCP SPC: «Time to action: 5 to 20 minutes»).

13. Stephen A.M. Mechanism of action of dietary fibre in the human colon / A.M. Stephen, J.H. Cummings // Nature. — 1980. — Vol. 284. — P. 283—4.

14. Weaver L.T. The bowel habit of young children / L.T. Weaver, H. Steiner // Arch. Dis Child. — 1984. — Vol.59. — P.649—52.


Вы работаете в области здравоохранения?