11 июня в г. Алматы прошел круглый стол, посвященный проблемам деменции и болезни Альцгеймера. Неравнодушные к насущной проблеме неврологи из разных ЛПУ Казахстана, объединившись, искали пути решения этой мировой проблемы. Интерес у присутствующих вызвал доклад д. м. н., профессора Куановой Ларисы Булатовны (главный невролог РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан»), которая не понаслышке знает о том, как ведется борьба с болезнью Альцгеймера. Профессор поделилась со специалистами своими знаниями, представив доклад на тему «Болезнь Альцгеймера. Мировая проблема. Пути решения».

— Программа «Болаша?» позволила мне учиться и практиковаться в Клинике Памяти г. Питтсбурга, США. Клиника разделена на несколько департаментов, работа одного из которых посвящена борьбе с болезнью Альцгеймера (БА). Департамент борьбы с БА функционирует с 1990 г. и имеетбольшуюпрограмму,которая в настоящее время является национальной и внедрена в 15 штатах страны. Работа клиники имеет два направления — научное и практическое. Впечатляет организация работы в клинике. Большое количество медсестер имеют высшее образование, и первичный осмотр в основном проводится ими. Первичный прием длится очень долго — 3–4 часа: проводится неврологический осмотр и психиатрический по показаниям. В первый же день все больные беседуют с социальным работником для выяснения семейных возможностей по уходу. Пациенты обязательно проходят обследование на выявление когнитивных дисфункций, после чего направляются к нейропсихологу, который проводит нейропсихологические тесты на выявление нарушений памяти, мышления и функционирования. Конечно, проводятся и лабораторные исследования: исследуются тиреотропные гормоны, уровень витамина В12, весь биохимический состав крови и биомаркеры. После этого больной получает нейропсихологическую, социальную, психиатрическую оценку, но диагноз ему выставляется только коллегиально–консилиумом. Поскольку БА хорошо известна населению благодаря средствам массовой информации, здоровые люди, в особенности имеющие больных родственников, обращаются в клинику для осмотра и выявления рисков. Научная программа позволяет им бесплатно пройти генетическое исследование и др.

Организация процесса выявления и ухода за пациентами с БА в США стоит на более высоком уровне по сравнению с Казахстаном, и сегодняшний круглый стол имеет своей целью приобщить врачебное сообщество к проблеме деменции, в частности БА. Данное заболевание требует должного внимания специалистов, в первую очередь это связано с увеличением количества пожилых казахстанцев. В структуре долгожительства есть определенный аспект, связанный с ростом числа нейродегенеративных заболеваний. Изучение течения БА определило большую медицинскую значимость раннего выявления и своевременного лечения. Сегодня мы не можем говорить о 100-процентном излечении таких больных, тем не менее, в последние годы произошел прорыв в понимании причин деменции, и это является серьезной предпосылкой для разработки лекарственных средств, использование которых даст возможность улучшить качество жизни больных деменцией.

Мировые статистические данные говорят о том, что общий риск развития деменции для любого человека в жизни составляет примерно 10–12 %, возрастая с 0,8 % в возрасте 60–64 лет до 30,1 % у лиц в возрасте 85 лет и старше. В странах Европы проблема деменции поднята на общегосударственный, национальный уровень. Доля пожилых людей в мире увеличивается: так, по прогнозам, к 2047 г. количество пожилых людей превысит число детей, а к 2050 г. численность людей в возрасте 60 лет и старше достигнет 2 млрд. Население нашей планеты катастрофически стареет, и это ведет к определенным экономическим и социальным проблемам.

Среди тяжелых когнитивных нарушений в основном преобладают два типа — БА и смешанная деменция, имеющая черты сосудистой деменции и БА. На третьей позиции стоит чистая сосудистая деменция, далее — деменция с тельцами Леви, фронто-темпоральная деменция и когнитивные нарушения, связанные с другими тяжелыми заболеваниями, моторными расстройствами, токсико-метаболическими, гидроцефальными, инфекционными факторами.

Казалось бы, сегодня врачи обладают всеми необходимыми сведениями для успешного лечения данного заболевания: определены маркеры заболевания, имеется патогенетическое объяснение, однако лечить таких пациентов все еще сложно. Одна из наиболее исследуемых концептуальных схем БА — гипотеза амилоидного каскада. Суть ее состоит в том, что отложение β-амилоида ведет к фосфорилированию тау-протеинов, формированию клубочков и гибели нейронов. Патологическое и клиническое проявление БА является результатом этого процесса. Амилоидные бляшки, протофибриллы, олигомеры и мономеры, формирующиеся из β-амилоида, могут отвечать за патогенетическое проявление заболевания.

Отложение амилоида приводит к образованию конгломератов, нейрофибриллярных клубков, что в свою очередь нарушает работу клетки (синаптическая дегенерация). Это становится причиной ухудшения питания клетки, нейрональной потери клетки — потеря холинергических нейронов переднего мозга составляет 90 %.

60 % пациентов имеют кортикальные тельца Леви, 30 % пациентов имеют нарушения на генном уровне. Другие изменения: свободные радикалы, воспаление, глютаматная дисфункция, дефицит NGF, NA, 5-HT и субстации P. Медикаментозные препараты, в первую очередь, призваны сохранять холинергическую структуру нейрона. Вероятными факторами риска БА являются возраст (чем старше больной, тем выше риск), генетические изменения, касающиеся АРОЕ-4 аллели. Возможными факторами риска также являются женский пол, цереброваскулярные заболевания, травмы головы, деменция в семье, синдром Дауна. У пациентов с синдромом Дауна деменция может наступить в возрасте 40 лет (несколько раньше, чем в среднем в популяции). На сегодняшний день признаны и имеют доказательную базу по предотвращению этого грозного заболевания следующие действия: уменьшение потребления алкоголя, соблюдение средиземноморской диеты, физическая активность, интеллектуальная активность.

Данные исследования Клиники Памяти в Питтсбурге говорят о том, что средиземноморская диета позволяет влиять на нервные клетки, препятствуя их разрежению, и сохранять структуру головного мозга. Повышение физической и интеллектуальной активности также является весомым фактором по предотвращению когнитивного недомогания каждого человека в отдельности и населения в целом.

Лечение пациента с БА должно начинаться с подбора индивидуальной терапии, т. е. если пожилой человек имеет генетическую предрасположенность, но при этом у него нет никаких проявлений заболевания, важна первичная профилактика, которая схожа с профилактикой при кардиоваскулярных рисках. Если пациенту ставится диагноз умеренного когнитивного расстройства, то заходит разговор о вторичной профилактике и медицинском подкреплении.

В Американских протоколах лечения деменции в настоящее время обозначены 5 молекул: такрин, донепезил, ривастигмин, галантамин, мемантин. Такрин уже практически снят с производства, поскольку его применение вызывает множество побочных эффектов.

Донепезил же, в свою очередь, напротив, накапливает все большую доказательную базу эффективности и безопасности при лечении деменции. Эта молекула одобрена FDA (одной из самых строгих государственных контролирующих организаций в мире) для лечения практически всех видов деменции. Донепезил относится к длительно действующим обратимым ингибиторам ацетилхолинэстеразы (ИХЭ). Известно, что при деменции наблюдается потеря 90 % этого фермента, и естественно, что препараты, которые способны восстанавливать уровень ацетилхолинэстеразы, являются препаратами выбора. Проведено несколько рандомизированных клинических исследований с длительным периодом наблюдения за эффективностью лечения ИХЭ среди лиц с БА, лиц с деменцией и пациентов, которые находятся в домах престарелых. Данные исследования продемонстрировали высокую эффективность лечения, отмеченную в Кокрановском обзоре.

Не секрет, что чем больше времени препарат находится на фармацевтическом рынке, тем больше возникает споров о его безопасности и эффективности. Одни исследования говорят о несомненных достоинствах препарата, другие — о его недостатках. Зачастую противоречия отмечаются между американской медицинской общественностью и европейской. Но данная ситуация не касается донепезила, его одобрили обе стороны, посчитав молекулу эффективной в улучшении повседневной, бытовой активности пациента и его мыслительных способностей. Это объясняется особенностью донепезила — препарат длительнодействующий, период его полувыведения достигает 70 часов, а его следы в организме обнаруживаются через две недели. Препарат в значительной степени подвергается метаболизму в печени, а также выводится с мочой в неизмененном виде. Известно, что чем лучше изучен препарат, тем больше он имеет зарегистрированных побочных эффектов, а препараты, которые только выходят на рынок, имеют очень короткую линейку побочных действий, поскольку являются малоизученными.

Препараты, обладающие высокой эффективностью, имеют свою генерацию — препараты-генерики с идентичной химической структурой. Выход любого генерика на рынок должен быть сопряжен с доказательными исследованиями по его биоэквивалентности. Поэтому были проведены исследования эффективности препарата Алзепил у пациентов с БА и сосудистой деменцией в сравнении с оригинального препаратом. Данные, полученные из исследований свидетельствуют о том, что Алзепил биоэквивалентен оригинальному препарату.

Зачастую у родственников больного БА возникает вопрос о целесообразности лечения. Ведь не секрет, что ухаживать за таким больным очень тяжело. Важно знать, что применение Алзепила позволяет сохранить когнитивные функции, что влияет на качество жизни, облегчает уход за пациентами. Врач должен, не дожидаясь прямого вопроса родственников, озвучить этот пункт. Специалисты Клиники Памяти, основываясь на своем опыте, подчеркивают, что раннее лечение ИХЭ пациента с деменцией приводит к улучшению течения заболевания, увеличивает время до наступления серьезных когнитивных нарушений, улучшает функционирование пациента, продлевает благоприятное время до того периода, когда больной становится беспомощным.

Таким образом, ответ на вопрос, лечить или не лечить больного, однозначно «Да, лечить», поскольку это улучшает течение заболевания.

В последнее время в России проводится очень много работ и конференций, посвященных изучению головного мозга, в связи с этим ожидается большой прогресс в понимании нейродегенеративных процессов головного мозга и, как следствие, способов лечения деменции. Поскольку Казахстан тесно сотрудничает в области медицины с этой страной, мы тоже ожидаем прогресса в сфере понимания устройства головного мозга.

Подготовила Дарья Смирнова