C. Ramos-Estebanez, D. Yavagal, Department of Neurology, США

Микотические аневризмы приводят к вазоспазму и инсультам и представляют собой редкое проявление бактериального менингита. В данной статье описан случай микотической аневризмы у женщины с бактериальным менингитом, получавшей лечение антибиотиками и кортикостероидами. Данная терапия способствовала значительному улучшению радиологических показателей согласно серии ангиографических исследований. Микотическая аневризма способствовала развитию у пациентки вазоспазма и инсульта, что потребовало терапии внутриартериальным введением верапамила. В результате такого комплексного лечения наблюдалось значительное клиническое улучшение. Данный случай позволил описать эпидемиологию, клиническую картину и осложнения микотической аневризмы.

Микотические аневризмы возникают вследствие бактериальной эмболизации vasa vasorum внутричерепных артерий. Эти аневризмы, как правило, являются следствием бактериемии при бактериальном эндокардите, внутривенного введения препаратов, эндоваскулярных процедур или подавленной иммунной реакции (иммуносупрессивная терапия, ВИЧ, сахарный диабет, новообразования) (1). Иногда микотическими аневризмами осложняется бактериальный менингит (2). С этиологической точки зрения наиболее распространенными возбудителями являются золотистый стафилококк и стрептококк (3). Тем не менее, развитие аневризмы может произойти и при отсутствии микроорганизмов в крови в 18–50 % случаев (4).

Микотические аневризмы, как правило, являются симптомом в контексте субарахноидального кровоизлияния или интрапаренхимального кровотечения (1). Стоит отметить, что инфекционные внутричерепные аневризмы чаще вызывают интрапаренхимальные кровоизлияния, чем неинфекционные аневризмы (1). Реже симптомы развиваются при инсульте вследствие септической эмболии или вазоспазма. Мы представляем необычный случай менингита, осложненного микотической аневризой и вазоспазмом у иммунокомпетентной пациентки.

Клинический случай

Женщина, 63 года, правша, лихорадка и менингизм в течение 6 дней. Наблюдалось прогрессирующее ухудшение психического состояния, при поступлении в клинику женщина была заторможенной. Анализ мочи на токсикологию отрицательный. Полный анализ крови показал лейкоцитоз (16 000) с преобладанием нейтрофилов (86 %) и сдвигом влево. Люмбальная пункция подтвердила диагноз менингит (плейоцитоз с преобладанием нейтрофилов, умеренная гипогликорахия, повышенный белок). Начата стартовая эмпирическая антибиотикотерапия. Посев крови, микробиологические маркеры спинномозговой жидкости и ВИЧ-статус отрицательные. Путем проведения чреспищеводной эхокардиографии исключен эндокардит. Результаты аутоиммунного анализа в пределах нормы. Первоначальная компьютерная томография головного мозга не выявила кровоизлияний или ранних признаков инсульта. Суточная электроэнцефалограмма выявила диффузное замедление без эпилептической активности.

Через два дня после госпитализации у пациентки развился координационный неврологический дефицит (моторная реакция на раздражитель нарушена с обеих сторон, левую конечность отдергивает слабо, правая практически не реагирует). Оценка по Шкале комы Глазго 7 (зрение 1, речь 1, моторная функция 5). МРТ вывила умеренное субарахноидальное кровоизлияние и многочисленные двусторонние инсульты без существенных повреждений на МР-ангиографии. Первоначальная ангиографическая оценка выявила несколько веретенообразных аневризм (рис. а).

Неделю спустя тяжесть правостороннего моторного дефицита усугубилась. Повторное ангиографическое исследование показало фокальный спазм сосудов в левой средней мозговой артерии, что потребовало внутриартериального введения верапамила. Общее уменьшение количества и выраженности аневризм было показано после недельного курса антибиотиков и кортикостероидов (рис. б). Оценка по Шкале комы Глазго 12 (зрение 4, речь 3, моторная функция 5). После двух недель терапии оценка по Шкале комы Глазго 14 (зрение 4, речь 4, моторная функция 6), и пациентка переведена в реабилитационный центр.

Обсуждение

Данный случай показывает агрессивное течение менингита, осложненного инфекционной аневризмой, у иммунокомпетентного пациента. Типичные острые осложнения в данной ситуации могут возникнуть в виде ишемического инфаркта, паренхиматозного кровоизлияния или разрыва аневризмы (5). Поэтому подозреваемый диагноз должен быть подтвержден визуализацией. Хотя КТ-и МР-ангиография являются менее агрессивными методами, ангиография остается золотым стандартом диагностики аневризм размером менее 3 мм. Ангиографическое обследование нашей пациентки продемонстрировало классические повреждения с гематогенным распространением (веретенообразные, множественные, с локализацией по периферии (рис. а) (6, 7). Это интересная находка, иллюстрирующая серьезность данного случая менингита, учитывая, что непосредственная внесосудистая инфекция, как правило, вызывает аневризмы в проксимальных областях, где сосуды пронизывают зараженные менингеальные слои (2).

Хотя никаких конкретных рекомендаций на этот счет нет, ангиографию не проводят регулярно в связи с риском развития инсульта и других осложнений, связанных с этой процедурой (8). Тем не менее, этот подход может измениться в ближайшее время, поскольку растет объем литературных данных, поддерживающих ангиографический мониторинг (2). В нашем случае нарушения в области сосудов указывают на риск вазоспазма в контексте субарахноидального кровоизлияния. Вазоспазм является дифференциальным диагнозом, что обязательно следует учитывать. Транскраниальное дуплекс-УЗИ позволило предположить его наличие, а повторная ангиография подтвердила наличие вазоспазма, который устранили внутриартериальным введением верапамила.

Антибиотикотерапия, в одиночку или в сочетании с эндоваскулярными и/или микрохирургическими методами, остается основой ведения данных пациентов (1, 2). Не существует рандомизированных контролируемых или когортных проспективных исследований, которые бы оценивали различные варианты лечения. В нашем случае у пациентки с высоким хирургическим риском в связи с особенностями расположения аневризм методом выбора стала антибактериальная терапия (2). Молодым симптоматическим пациентам может быть рекомендовано проведение хирургического вмешательства (2). Люди же с сопутствующими заболеваниями или множественными аневризмами, обусловливающими высокий хирургический риск, или с аневризмами в недоступных для хирургического вмешательства областях могут получить эндоваскулярное лечение (2). Нет никаких доказательств того, что терапия стероидами могла бы улучшить результаты лечения больных с микотическими аневризмами. Тем не менее, мы считаем, что назначение кортикостероидов при бактериальном менингите является разумным шагом, позволяющим снизить риск летального исхода или инвалидности (9,10). На повторной ангиограмме четко показано уменьшение тяжести поражения в результате терапии антибиотиками и кортикостероидами, что коррелирует с клиническим улучшением состояния пациентки (6, 7).

Литература
1. Chun J. Y., Smith W., Halbach V. V., Higashida R. T., Wilson C. B., Lawton M. T. Current multimodality management of infectious intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2001; 48: 1203–13. discussion 1213–4. [PubMed] 
2. Ducruet A. F., Hickman Z. L., Zacharia B. E., Narula R., Grobelny B. T., Gorski J. Intracranial infectious aneurysms: a comprehensive review. Neurosurg Rev. 2010; 33: 37–46. [PubMed] 
3. Patra P., Ricco J. B., Costargent A., Goueffic Y., Pillet J. C., Chaillou P. Infected aneurysms of neck and limb arteries: a retrospective multicenter study. Ann Vasc Surg. 2001;15:197–205. [PubMed] 
4. Brown S. L., Busuttil R. W., Baker J. D., Machleder H. I., Moore W. S., Barker W. F. Bacteriologic and surgical determinants of survival in patients with mycotic aneurysms. J Vasc Surg. 1984; 1: 541–47. [PubMed] 
5. Hart R. G., Kagan-Hallet K., Joerns S. E. Mechanisms of intracranial hemorrhage in infective endocarditis. Stroke. 1987; 18: 1048–56. [PubMed] 
6. Brust J. C. M., Dickinson P. C. T., Hughes J. E. O., Holtzman R. N. N. The diagnosis and treatment of cerebral mycotic aneurysms. Ann Neurol. 1990; 27: 238–46. [PubMed] 
7. Moskowitz M. A., Rosenbaum A. E., Tyler H. R. Angiographically monitored resolution of cerebral mycotic aneurysms. Neurology. 1974; 24: 1103–8. [PubMed] 
8. Dawkins A. A., Evans A. L., Wattam J., Romanowski C. A., Connolly D. J., Hodgson T. J., Coley S. C. Complications of cerebral angiography: a prospective analysis of 2,924 consecutive procedures. Neuroradiology. 2007; 49: 753–9. [PubMed] 
9. de Gans J., van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2002; 347: 1549–56. [PubMed] 10. van de Beek D., de Gans J., McIntyre P., Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD004405. doi:10.1002/14651858.CD004405. pub2. [PubMed]

Oxf Med Case Reports. 2014 Jun; 2014(3): 40–42. Published online 2014 Jun 1 
Перевод с англ. Адемы Муздабаевой