Ш. Т. Алиев, к. м. н., врач-маммолог Института репродуктивной медицины, г. Алматы

Проблема бесплодия в наши дни весьма актуальна. Если прибегнуть к статистике, то мы увидим, что примерно 17 % супружеских пар, к сожалению, сталкиваются с проблемой бесплодия. При обследовании диагноз мастопатия устанавливается у 70–80 % женщин, то есть у 7–8 из 10. Риск развития рака на фоне мастопатии возрастает в несколько раз. Особенно это касается узловых форм мастопатии. Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин (16 % от всех случаев рака) и встречается во всех возрастных группах. По статистике, каждая 8-я женщина имеет риск развития РМЖ. Ежегодно в мире выявляется 1 250 000 случаев заболевания РМЖ. За последние 20 лет заболеваемость РМЖ в мире выросла и продолжает увеличиваться. Ежегодно в Казахстане выявляется 3,5–4 тыс. женщин с впервые диагностированным РМЖ. То есть каждый день около десяти женщин Казахстана узнают, что у них РМЖ.

РМЖ у молодых женщин и женщин среднего возраста встречается значительно реже, чем у пожилых, но при этом он отличается особой агрессивностью и чаще приводит к летальному исходу. В возрасте до 30 лет вероятность развития РМЖ составляет 1:400. В этой возрастной категории большую роль играет наследственность. С годами вероятность развития рака растет. В возрасте 30–39 лет риск РМЖ составляет уже 1:220, с 40 до 49 он уже равен 1:70, в возрасте 50–59 лет — 1:39. Максимальный риск развития РМЖ приходится на возраст 60–69 лет и составляет 1:27.

РМЖ и гормональные препараты

Существование связи между приемом гормональных препаратов и вероятностью развития РМЖ доказано многими научными исследованиями. Имеются данные о том, что длительный прием оральных контрацептивов (непрерывно на протяжении не менее 10 лет) и заместительная гормональная терапия незначительно повышают риск развития РМЖ. Также потенциальную опасность развития РМЖ могут представлять методы лечения бесплодия, при которых назначаются гормональные препараты для стимуляции овуляции. Австралийские ученые в 1999 г. опубликовали данные исследования связи между лечением бесплодия и РМЖ. В исследовании участвовали 29 700 женщин, 20 656 из которых принимали препараты для гиперовуляции. Согласно полученным данным, лечение бесплодия действительно повышает риск РМЖ, но только в первый год после лечения (Fertility Drugs and Young-Onset Breast Cancer: Results From the Two Sister Study. Journal of the Nation Cancer Institute, doi: 10.1093/ jnci/djs255, 6 July 2012). Британцы в 2005 г. опубликовали мета-анализ 15 исследований, объединивший данные по 60 050 женщинам, которым проводили гиперстимуляцию и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Результаты анализа показали, что лечение бесплодия кратковременно (в течение 1 года после лечения) повышает риск развития РМЖ. В 2006 г. израильские ученые публикуют результаты исследования с участием 120 895 женщин, проходивших лечение бесплодия с 1964 по 1984 г. Исследователи сообщили, что повышенный риск развития РМЖ отмечен только в группе женщин, лечившихся от бесплодия кломифеном. Датчане в 2007 г. опубликовали результаты большого национального исследования, объединившего 54 362 пациенток с бесплодием, лечившихся с 1963 по 1998 г. Датскиеученые, в отличие от израильтян, не нашли связи между РМЖ и приемом кломифена, человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ) или гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). По их данным, риск развития РМЖ увеличивал прием прогестерона, остальные перечисленные препараты в этом отношении были безопасны. Через два года эта же группа ученых опубликовала сообщение о влиянии тех же самых лекарств на тех же самых женщин, но уже в отношении другой локализации рака. Гонадотропин, кломифен и ХГЧ при длительном приеме и в больших дозах повышают риск рака матки. В 2008 г. другая группа израильских ученых сообщила, что ЭКО (в количестве 4 и более циклов) незначительно повышает риск РМЖ, особенно у женщин старше 40 лет. Американские ученые из Национального института экологических наук провели исследование по типу «случай-контроль». Они опросили 1422 женщин в возрасте до 50 лет, которым был поставлен диагноз РМЖ. В контрольную группу вошли 1669 их сестер, никогда не болевших раком. В ходе опроса ученых интересовало: лечились ли участницы исследования по поводу бесплодия, какое лечение им было назначено и удалось ли им выносить беременность до срока не менее 10 недель. 288 женщин сообщили о лечении препаратами, стимулирующими овуляцию: кломифеном и фолликулостимулирующим гормоном. Согласно полученным данным, лечение от бесплодия незначительно снижало вероятность заболевания РМЖ. При этом зачатие после лечения и беременность, которая продлилась не менее 10 недель, напротив, незначительно повышали риск развития РМЖ. Однако это увеличение риска было таким же, как у женщин, которые имели диагноз бесплодие и не получали гормоны, но тем не менее забеременели. Ученые интерпретируют полученные результаты следующим образом. Повышение риска заболевания при беременности связано с гормональным дисбалансом на фоне лечения. Колебания риска РМЖ для прошедших лечение по поводу бесплодия и не получавших лечение, но успешно забеременевших женщин нивелируют друг друга. Приведенные данные противоречивы, и до настоящего времени ни одно из многочисленных проведенных исследований не подтвердило и не опровергло с высокой степенью достоверности взаимосвязь между гормональной терапией бесплодия и риском развития РМЖ.

Полученные данные немного проясняют туманные слухи о высокой опасности лечения бесплодия при помощи гормональной терапии. Но в то же время не опровергают их полностью. И все-таки, по мнению наших специалистов, незначительное повышение риска развития РМЖ при успешном излечении от бесплодия существует. Поэтому при направлении пациентки на лечение стоит учитывать наличие всех факторов риска, в частности семейный анамнез.

Поскольку на сегодняшний день число женщин, нуждающихся в проведении ВРТ и при этом имеющих различные патологии молочных желез, велико, задачей маммолога является устранение или минимизация возможных рисков развития у таких женщин РМЖ, что позволит пациенткам решить репродуктивные проблемы с использованием ВРТ, ведь РМЖ является абсолютным противопоказанием к ВРТ. А такие патологии, как диффузная мастопатия смешанного типа, диффузная мастопатия по кистозному типу (размер кисты 4–7 мм с ровными внутренними стенками), диффузная мастопатия с преобладанием фиброза, не являются противопоказанием для проведения ВРТ. При этом тактикой является наблюдение в динамике. Относительными противопоказания к проведению ВРТ считаются фиброаденомы, кисты МЖ больших размеров (5 см3 и более с ровными внутренними стенками без фиброзного утолщения), внутрипротоковые образования, формирующаяся фиброаденома и локализованный аденоз.

Тактика лечения больных при фиброаденоме в клинике Алматы

Пациентки с доброкачественными гормонозависимыми образованиями молочной железы после обследования (тонкоигольная аспирационная биопсия, УЗИ, по показаниям маммография) направляются на хирургическое удаление образований и могут возвращаться в программу ЭКО после снятия послеоперационных швов (рис. 1).

Тактика ведения при больших кистах молочной железы в клинике Алматы

Проводится пункция кисты под контролем УЗИ с оценкой капсулы кисты с цитологическим исследованием содержимого кисты. При отсутствии клеток опухоли и элементов воспаления пациентки возвращаются в программу ЭКО после получения результатов гистологического заключения и УЗ-контролем молочной железы в динамике (рис. 2).

При формирующихся фиброаденомах и локализованном аденозе проводится консервативная терапия на протяжении не менее трех месяцев, после устранения патологии пациентки возвращаются в программу ЭКО.

Тактика ведения при внутрипротоковом образовании молочной железы

Внутрипротоковый материал — это тот материал, из которого в дальнейшем развивается РМЖ, поэтому к данному диагнозу необходимо отнестись очень внимательно. Проводится цитология выделений из молочной железы, УЗИ железы, маммография и дуктография, селективная дуктэктомия с экспресс-исследованием удаленного препарата. При отсутствии атипичных клеток или клеток опухоли после снятия послеоперационных швов пациентки возвращаются в программу ЭКО.

Таким образом, сегодня обнаружение какой-либо патологии молочной железы у пациентки, нуждающейся в проведении ВРТ, — это еще не приговор, и при правильном диагнозе и верной тактике лечения у женщины есть шанс воспользоваться современными методами репродуктивной медицины и исполнить главное предназначение — стать матерью.