Г. С. Есиркепова, Н. Б. Турдалин, Городской ревматологический центр, г. Алматы

Пациенты ревматологического профиля остаются наиболее сложной группой больных для медицинских специалистов в плане не только диагностического поиска, но также и выбора адекватного лечения. Рост числа пациентов с суставным синдромом заставляет специалистов искать новые возможные пути оказания помощи этой группе пациентов, препятствуя росту числа пациентов, течение болезни которых может способствовать раннему необратимому поражению суставов, внутренних органов и инвалидности. Ревматоидный артрит (РА) распространен по всему миру и ему подвержены все этнические группы. Распространенность составляет 0,5–1 % (до 5 % у пожилых). Соотношение мужчин и женщин — 1:3. Пик начала заболевания — 30–35 лет. В течение первых двух лет болезни у 50 % пациентов развивается сужение суставной щели и возникают эрозии, а через 10 лет половина пациентов трудоспособного возраста уже становятся инвалидами. Кроме существенного снижения качества жизни больных, финансовые расходы на лечение РА приводят к значительным экономическим потерям и являются тяжелым экономическим бременем как для отдельно взятой семьи, так и для всей системы национального здравоохранения. Распространенность анкилозирующего спондилита (АС) широко варьирует и в основном зависит от частоты встречаемости гена HLA-B27: от 0,15 % во Франции до 1,4 % в Норвегии (среди взрослого населения). Распространенность АС в России, по данным эпидемиологического исследования 1988 г., составляет от 0,01 до 0,09 %. Заболевание развивается преимущественно в возрасте 20–30 лет, у мужчин приблизительно в 5 раз чаще. В Казахстане подобных исследований не проводилось. Изучение популяций больных в различных странах позволяет сделать вывод, что РА и АС не соответствуют критериям заболеваний «старческого» возраста, как представлялось ранеe, наоборот, растет число больных более молодого, трудоспособного возраста.

До начала текущего века ограниченность и невысокая стоимость средств для терапии РА и АС не вызывали необходимости обсуждения пересмотра терапии. Более того, использование метотрексата в низких дозах (до 10 мг в неделю) порождало мнение о невозможности дальнейшего улучшения результата лечения и контроля текущего состояния больного. Начало нового, XXI века было знаменательным в плане создания целой группы генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), позволяющих эффективно подавлять активность заболевания, воздействуя на различные провоспалительные цитокины, участвующие в развитии воспаления соединительной ткани сустава и повреждения хряща и костной ткани. Кроме того, появились рекомендации по переходу к более эффективным препаратам для тех пациентов, у которых не удается добиться значительной ремиссии заболевания, даже несмотря на большие дозы метотрексата (Д. В. Горячев, 2011).

Однако стоимость новых технологий заставила ревматологов осторожно подходить к назначению того или иного биологического препарата, учитывая финансовые возможности пациента для дальнейшего продолжения лечения. Значительная стоимость биологических препаратов предрасполагает к участию в финансировании лечения РА и АС государственного бюджета, обосновывая их клиническое применение, а также позволяя соблюдать рекомендуемый курс и рекомендуемые дозы при лечении. В этом случае применение ГИБП принесет необходимую пользу пациентам, поскольку экономическая составляющая будет напрямую влиять на возможность достижения ремиссии и снижение активности заболевания у определенных пациентов.

Ситуация изменилась в лучшую сторону с появлением биосимиляров оригинальных биологических препаратов в связи с тем, что у большинства из последних в ближайшие годы истекает срок патентной защиты. Одним из первых потерял патент ингибитор ФНОα — инфликсимаб, который уже более 15 лет применяется в ревматологии, гастроэнтерологии и дерматологии. Появление первого биосимиляра инфликсимаба — Фламмэгиса, производимого компаний Сelltrion (Южная Корея) и фармацевтическим заводом «Эгис», позволило расширить возможности терапии тех пациентов, которые до этого не могли получать лечение инфликсимабом в связи с финансовыми ограничениями.

В Европейском фармакоэкономическом журнале в 2014 г. V. Brodszky был опубликован ретроспективный анализ изучения степени влияния на бюджет при лечении РА в течение 3 лет при переходе на биосимиляр инфликсимаба в шести европейских странах — Болгарии, Чехии, Венгрии, Румынии, Словакии и Польше. Были рассмотрены два сценария по сравнению с референтным сценарием. Первый оцениваемый сценарий предполагал использование только оригинального инфликсимаба, не допуская перехода на биосимиляр, кроме тех, кто только начинал терапию. Второй сравниваемый сценарий допускал подобную замену, и около 80 % пациентов в процессе лечения могли перейти на биосимиляр инфликсимаба. В сравнении с референтным сценарием ожидаемая экономия средств составит от 15,3 до 20,8 млн евро в течение 3 лет. Если рассматриваемая экономия будет направлена на расширение количества пациентов, получающих биологическую терапию, дополнительно можно будет включить приблизительно от 1200 до 1800 пациентов в указанных шести странах при обоих сценариях. В данном анализе расчет был произведен только для РА. Однако на примере только РА было показано, насколько выгодно для любой системы здравоoхранения вносить биосимиляры в государственные программы по лекарственному обеспечению пациентов.

Еще одна публикация, также подготовленная в 2014 г. (P. Baji), была посвящена эффективности и безопасности биосимиляра инфликсимаба по сравнению с другими биологическими препаратами при РА: было проведено сравнение смешанных курсов лечения. Целью данного мета-анализа было сравнение эффективности и безопасности биосимиляра инфликсимаба и других имеющихся биопрепаратов для лечения РА, а именно абатацепта, адалимумаба, цертолизумаба пегол, этанерцепта, голимумаба, инфликсимаба, ритуксимаба и тоцилизумаба. Систематический обзор литературы базы данных MEDLINE до августа 2013 г. был проведен для выявления соответствующих рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ). Смешанный метод Байеса использовался для сравнения лечения в группах. Критериями эффективности были выбраны критерии Американской коллегии ревматологов (ACR20 и ACR50) к 24-й неделе, которые были использованы в качестве конечных точек эффективности. Появление серьезных побочных эффектов регистрировалось для оценки безопасности биологических препаратов. В мета-анализ были включены 36 РКИ. Все биологические агенты оказались эффективнее плацебо. В отношении ACR20 ответа цертолизумаб пегол показал самое высокое соотношение по сравнению с плацебо (7,69 [95 % ДИ 3,69–14,26]), затем следовали абатацепт (3,7 [95 % ДИ 2,17–6,06], тоцилизумаб (3,69 [95 % ДИ 1,87–6,62]) и биосимиляр инфликсимаба (3,47 [95 % ДИ 0,85–9,7]. В отношении ACR50 ответа цертолизумаб пегол сравнении с плацебо показал высокий результат — 8,46 [95 % ДИ 3,74–16,82], затем следовали тоцилизумаб — 5,57 [95 % ДИ 2,77–10,09] и биосимиляр инфликсимаба — 4,06 [95 % ДИ 1,01–11,54]. Что касается возникновения серьезных нежелательных явлений, результаты не показывают статистически значимых различий междубиосимиляроминфликсимабаиплацебо–1,87[95% ДИ 0,74–3,84]. Статистически значимых различий в отношении эффективности и безопасности между биосимиляром инфликсимаба и другими биологическими препаратами при лечении обнаружено не было. Это первый мета-анализ, который сравнивает эффективность и безопасность биосимиляра инфликсимаба и других биологических препаратов, рекомендуемых при РА. Не найдено никакого существенного различия между биосимиляром инфликсимаба и другими биологическими агентами с точки зрения клинической эффективности и безопасности (рис. 1, 2).

Сравнительная эффективность и безопасность биосимиляра инфликсимаба и других биологических методов лечения при АС была рассмотрена группой авторов в опубликованном систематическом обзоре литературы и мета-анализе(P.Baji, 2014). Систематический обзор литературы на предмет поиска РКИ, включавших адалимумаб, этанерсепт, голимумаб, инфликсимаб и биосимиляр инфликсимаба, был применен при анализе базы MEDLINE. Также был проведен косвенный мета-анализ (байесовский смешанный, сравнение лечения). Доля пациентов, достигших улучшения 20 % по оценке критериев эффективности при лечении спондилоартрита Международного общества по АС (ASAS20), оценивалась к 12-й и 24-й неделе и была использована в качестве конечной точки эффективности. Также для оценки безопасности биологических препаратов было использовано появление серьезных побочных эффектов к 24-й неделе.

В общей сложности в анализ были включены 13 РКИ, выявленные путем систематического поиска литературы. Результаты конечной точки эффективности по ASAS20 были зарегистрированы на 12-й неделе в 12 РКИ с участием 2395 пациентов и на 24-й неделе в 5 РКИ, включавших 1337 пациентов. Все пять биологических агентов оказались значительно превосходящими плацебо. Инфликсимаб и биосимиляр инфликсимаба показали самое высокое отношение шансов (odds ratio) по сравнению с плацебо: 7,2 (95 % ДИ 3,68–13,19) и 6,25 (95 % ДИ 2,55–13,14) соответственно, оба препарата были оценены к 24-й неделе лечения (рис. 3, 4).

Никаких существенных различий не было выявлено между биосимиляром инфликсимаба и другими биологическими препаратами в отношении их эффективности и безопасности. Это первое исследование, которое включает в себя биосимиляр инфликсимаба в мета-анализе биологических средств при АС. Результаты доказали аналогичную эффективность и профиль безопасности биосимиляра инфликсимаба по сравнению с другими биологическими препаратами.

Учитывая краткий период наблюдений за пациентами с РА и АС в условиях клинических наблюдений или в течение госпитализации, невозможно сделать полный анализ затрат на основе клинико-экономических показателей, которые могли бы быть взяты за основу при принятии решений финансирующими органами. Избежать ошибок может помочь создание моделей, которые позволяют оценить все затраты, связанные с лечением РА и АС, определить особенности казахстанской популяции больных ревматологического профиля. Учитывая ограниченность финансовых ресурсов любой системы здравоохранения в мире, оптимизация фармакотерапии РА и АС будет оставаться одним из актуальных вопросов ревматологии.

С 2014 г. биосимиляр инфликисимаба внесен в государственные программы лекарственного обеспечения в Норвегии и Польше.

Проведенный нами предварительный анализ затрат на дорогостоящие ГИБП в условиях Городского ревматологического центра позволил сделать вывод о том, что необходимо дополнительно проводить клинико-экономический анализ при выборе данного вида терапии при существующей клинический практике. Правильный подбор терапии ГИБП оправдан с точки зрения оценки состояния больного, непереносимости или резистентности к нескольким синтетическим базисным противовоспалительным препаратам, быстрым прогрессированием с дальнейшей потерей функциональной активности, ранним рентгенологическим прогрессированием заболевания, молодым возрастом пациентов. Также важным вопросом остается преемственность терапии между стационаром и поликлиникой. Продолжение начатой в стационаре терапии ГИБП является залогом дальнейшего успеха в лечении РА и АС, достижения стабильной ремиссии. Все это позволит избежать субъективности при назначении терапии ГИБП и неоправданных расходов, оптимизировать бюджет лечебно-профилактического учреждения, расходуемый на лечение пациентов с РА и АС.

Таким образом, внесение биосимиляра инфликсимаба Фламмэгиса в государственные программы лекарственного обеспечения пациентов с РА и АС может оказать значительный экономический эффект, не сказываясь на эффективности и безопасности лечения, значительно расширив круг нуждающихся пациентов. В условиях здравоохранения Казахстана внедрение биосимиляра инфликсимаба, при ожидаемой экономии бюджетных средств до 25–30 %, может быть приоритетным направлением, которое позволит оценить этот эффект уже в ближайшее время.

Список литературы находится в редакции