Осенью 2015 г. запланировано проведение крупного конгресса — очередной Центрально-азиатской гастроэнтерологической недели. Данный форум стал основным мероприятием в области гастроэнтерологии и гепатологии в нашей стране и уже не первый год привлекает внимание ведущих отечественных и зарубежных специалистов. О том, чем запомнится Центрально-азиатская гастроэнтерологическая неделя — 2015, а также об актуальных вопросах гастроэнтерологии и гепатологии газете «Здоровье Казахстана» любезно согласился рассказать заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗСР РК, председатель Казахской Ассоциации по изучению печени, член Европейской, Американской и Азиатско-Тихоокеанской ассоциаций по изучению печени, доктор медицинских наук профессор Александр Витальевич Нерсесов.

— Александр Витальевич, по традиции мы знакомим читателей с биографией наших героев. Расскажите, пожалуйста, с чего начиналась Ваша трудовая деятельность. Какой путь Вам пришлось пройти?
— Это может показаться забавным, но врачом я решил стать в четыре года, и даже сохранилась фотография тех лет, где я в халате и с фонендоскопом кого-то «лечу». Так что в нашей семье проблема выбора моей специальности никогда не стояла. Я закончил с отличием Алма-Атинский государственный медицинский институт (в настоящее время — Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова); мне посчастливилось обучаться у лучших отечественных педагогов: Ханисы Канышевны Сатпаевой, Марьям Ильясовны Даулетбаковой, Светланы Михайловны Плешковой, Валентины Владимировны Аракеловой и многих других. После окончания института поступил в клиническую ординатуру Института региональных проблем питания Академии медицинских наук СССР, где под руководством академика Торегельды Шармановича Шарманова и профессора Жамили Сакеновны Нугмановой защитил кандидатскую и докторскую диссертации по вопросам взаимосвязи хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, иммунологического статуса и наличия патологических реакций на пищу. На мое профессиональное развитие огромное влияние оказали академик Николай Дмитриевич Беклемишев и доцент Кима Аршаковна Товмасян, которая, собственно говоря, и «сделала» из меня клинициста. Сконцентрировавшись на гастроэнтерологии и гепатологии, я стал работать в Клинике гастроэнтерологии Института питания, совмещая эту работу с преподавательской деятельностью в медицинском университете. В настоящее время заведую постдипломной кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии в Научно-исследовательском институте кардиологии и внутренних болезней.

Преподавая врачам и резидентам, нужно постоянно учиться самому. Как говорит нынешний ректор КазНМУ профессор Айкан Аканович Аканов, в медицине ежегодно обновляется 20 % знаний, так что через пять лет мы имеем практически полностью обновленную специальность. Поэтому я стараюсь не менее одного часа каждый день посвящать самообразованию, а также периодически брать постдипломные курсы. Основным из них для меня был достаточно длительный постдокторский fellowship-курс в Японии на базе отдела гепатологии Национального медицинского центра Нагасаки. Оказалось огромной удачей учиться и работать рядом с ведущими японскими гепатологами, широко известными в мире, такими как профессора Хироми Ишибаши, Хироши Яцухаши. В этом центре, кстати, обучались многие из наших сотрудников, и мы стараемся многое из того, чему научились в Японии, внедрять в практику.

— Как сегодня обстоят дела с оснащенностью кадрами и техническими возможностями в области гастроэнтерологии и гепатологии?
— В мировой гастроэнтерологии и гепатологии за последние десятилетия совершен колоссальный прорыв по многим направлениям.

Стали во многом понятны этиологические факторы и генетические предикторы развития таких заболеваний, как хронический гастрит и язвенная болезнь, хронический гепатит и цирроз печени, некоторые виды злокачественных новообразований органов пищеварения. Благодаря эрадикационной терапии пилорического хеликобактера удалось в десятки раз снизить количество осложнений язвенной болезни и оперативных вмешательств при них; малоинвазивные эндоскопические и хирургические технологии позволили излечить многие, в том числе онкологические заболевания на ранних стадиях; биологическая антицитокиновая терапия открыла перспективу стойкой ремиссии пациентам с тяжелыми формами язвенного колита и болезни Крона; современная противовирусная терапия позволила дать шанс на выздоровление большинству больных хроническим гепатитом, не говоря уже о трансплантации печени, благодаря которой пациент с декомпенсированным заболеванием печени получает вторую жизнь.

Прогресс идет настолько быстрыми темпами, что подходы к лечению тех или иных заболеваний меняются не только ежегодно, но и по несколько раз в год. Так, например, препараты, применявшиеся для лечения хронического гепатита С буквально год или два назад (например, ингибиторы протеазы 1-го поколения), в настоящее время относятся к нерекомендуемым. Им на смену приходят более эффективные и безопасные средства (ингибиторы протеазы 2-го поколения, ингибиторы полимеразы и их комбинации). Европейская ассоциация по изучению печени за 2014–2015 гг. трижды вносила изменения в соответствующие клинические рекомендации, а Американская ассоциация — дважды.

Многие из этих инноваций внедрены в практическое здравоохранение нашей страны. Создана необходимая нормативная база по деятельности службы, к настоящему времени сформировалось профессиональное сообщество квалифицированных гастроэнтерологов, инфекционистов и эндоскопистов.

Мы стараемся поддерживать молодых специалистов, обучая их на нашей базе. Нельзя не отметить, что многие из них получают возможность прохождения зарубежных тренингов в рамках образовательных бюджетных программ. Благодаря поддержке Министерства и местных органов во всех регионах созданы гепатологические центры, где могут наблюдаться пациенты с заболеваниями печени. Реализуются программы скрининговых исследований основных социально значимых заболеваний органов пищеварения, включая вирусные гепатиты и гепатоцеллюлярную карциному, поэтапно решаются вопросы лекарственного обеспечения.

Хотелось бы отметить и внедрение высокотехнологичных методов диагностики лечения в отечественное здравоохранение. Так, например, на базе нашего института выполняются сложные биопсии, видеокапсульная эндоскопия, лигирование варикозно расширенных вен пищевода, эмболизация селезеночной артерии, проводится биологическая терапия хронических воспалительных заболеваний кишечника, противовирусная терапия у сложных пациентов и т. д.
Во многих случаях современные технологии позволяют добиться излечения или стойкой ремиссии многих гастроэнтерологических заболеваний, до недавнего времени считавшихся инкурабельными.

— Не секрет, что существует так называемая «точка невозврата», после которой сохранить жизнь человеку поможет только трансплантация. Как в нашей стране обстоят дела с трансплантацией печени?
— Данную процедуру в Казахстане проводят с 2011 г. Благодаря этому многие пациенты с неизлечимой патологией получили уникальный шанс на полноценную качественную жизнь. На сегодня проведено около 100 трансплантаций печени, при этом выживаемость после таких сложнейших операций достаточно высокая и сопоставима с данными зарубежных центров. Основной контингент для пересадки печени в Казахстане составляют пациенты с циррозами печени вирусной и аутоиммунной этиологии. Основную часть составляют родственные пересадки, несмотря на то, что этот вид операций более сложен технически. Трансплантации от посмертного донора более физиологичны для реципиента и не подвергают рискам донора, однако этические и законодательные вопросы таких операций более сложны. Трансплантация в нашей стране проводится бесплатно в рамках гарантированного объема медицинской помощи, а пациенты в последующем обеспечиваются необходимой иммуносупрессивной терапии.

— На какие вопросы сегодня врачам-гастроэнтерологам нужно обращать особое внимание?
— Думаю, в первую очередь на раннее выявление болезней органов пищеварения, в том числе в рамках скрининговых программ. Дело в том, что что пилорический хеликобактер и вирусы гепатита — это канцерогены первого класса, и практически все «наши» болезни являются предопухолевыми состояниями, которые, кстати, потенциально курабельны.

Диагностику и лечение таких серьезных заболеваний важно проводить в соответствии с утвержденными протоколами, оптимизируя перечень диагностических тестов и назначаемых препаратов исходя из принципов доказательной медицины. Обращаю на это внимание, так как рекомендации по проведению ненужных исследований и приобретению излишних медикаментов ложатся бременем на государство или самого пациента. Могу сказать, что, консультируя пациентов, мне приходится чаще отменять лекарства, чем назначать их.

Мы работаем в то время, когда медицина становится точной наукой, и, выставляя диагноз и выбирая лечение, нам следует руководствоваться не только личными впечатлениями о пациенте, но и, в первую очередь, четкими шкалами, системами оценки и базами данных, которые сейчас широко доступны для профессионального сообщества, в том числе в виде мобильных приложений.

— Осенью этого года запланировано проведение Центрально-Азиатской гастроэнтерологической недели. Чем она может запомниться участникам?
— Уже третий год конгресс проводится под эгидой Европейской ассоциации по изучению печени и в рамках плана мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития РК, что придает особый статус. Программа Гастронедели разрабатывалась совместно с европейскими экспертами, которые помогали в организации, привлечении зарубежных лекторов, подготовке докладов. Нынешний конгресс отличают масштаб (до 450–500 делегатов, 95 лекторов, 24 страны), а также солидное участие, наряду с иностранными, отечественных ученых, которым есть что рассказать взыскательной аудитории. Конгресс будет включать вопросы патологии верхнего отдела ЖКТ, поджелудочной железы, печени, включая вирусные, аутоиммунные заболевания, цирроз и его осложнения, злокачественные новообразования. Большой объем новой информации будет представлен по воспалительным заболеваниям кишечника. Спектр вопросов, которые будут подняты на мероприятии, очень большой: терапевтическая гастроэнтерология, хирургическая гастроэнтерология, онкология, эндоскопия и другие. Эти соответствует современному мультидисциплинарному подходу, когда над конкретным пациентом работает не один врач, а группа специалистов. Помимо научных сессий, в рамках конференции будут проведены несколько мастер-классов. В частности планируется провести первую в Казахстане операцию ПОЭМ — пероральную эндоскопическую миотомию — виртуозную эндоскопическую манипуляцию, которая выполняется пациентам с редкой тяжелой патологией — ахалазией пищевода, при которой сжимается нижний пищеводный сфинктер, а мышечный тонус пищевода снижается. В результате проглатываемая пища не проходит в желудок, а застревает в пищеводе, приводя к его расширению. Ранее таким пациентам выполнялось бужирование пищевода, т. е. его механическое расширение зондами. ПОЭМ предусматривает подслизистое рассечение мышц пищеводного сфинктера, что восстанавливает прохождение пищи. Другой мастер-класс будет посвящен исследованию тонкого кишечника. Впервые в Казахстане будет проведена энтероскопия с использованием специального эндоскопического оборудования. На мастер-классах также будут представлены другие эндоскопические исследования, такие как видеокапсульная эндоскопия, эндоУЗИ — специальная технология, в которой эндоскопия комбинируется с УЗИ, что позволяет в деталях изучить структуру поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, при необходимости взять прицельную биопсию. Также будет проведен мастер-класс по УЗ-диагностике с использованием функции эластометрии для широкого круга врачей.

В гастроэнтерологии очень важна квалификация средних медицинских работников, поэтому впервые будут организованы мастер-классы для медицинских сестер, участвующих в выполнении эндоскопии, а также в проведении биологической терапии воспалительных заболеваний кишечника. Мы очень часто недооцениваем роль медсестры, в то время как на ней лежит большая ответственность, и не только как исполнителя поручений врача, но и как специалиста, принимающего множество самостоятельных решений. Именно медсестра проводит с пациентом большую часть времени.

— Какие рекомендации Вы могли бы дать нашим гражданам, чтобы они не стали в будущем пациентами гастроэнтерологов?
— В первую очередь я бы хотел донести до наших граждан информацию о необходимости ведения здорового образа жизни, как бы банально это ни звучало. На мой взгляд, этому сейчас нужно уделять повышенное внимание, поскольку из года в год растет количество пациентов, у которых заболевания органов пищеварения обусловлены именно образом жизни. Согласно данным проведенного эпидемиологического исследования, до 60 % людей, посещающих поликлиники, независимо от диагноза имеют признаки жировой болезни печени. Это частое прогрессирующее заболевание, которое занимает, например, в США второе по значимости место среди причин трансплантации печени. Нормальный вес, правильное питание, достаточная двигательная активность — это те факторы, которые способствуют здоровью желудочно-кишечного тракта.

Хочу донести до наших пациентов опасность применения неодобренных методов лечения, самостоятельного приема ненужных лекарств, биологически активных добавок, которые часто приводят к развитию тяжелых токсических гепатитов.

Важны отказ от вредных привычек, снижение количества употребляемого алкоголя, употребление достаточного количество жидкости (не менее 2 литров в сутки), снижение потребления животного жира в рационе и увеличение количества растительных масел, овощей и фруктов. Можно порекомендовать кофе — самый сильный из всех естественных гепатопротекторов, его польза показана в многочисленных исследованиях и мета-анализах. Кстати, кофе входит в клинические рекомендации многих международных сообществ и одобрен в качестве важного компонента диеты у пациентов с метаболическим синдромом.

— Александр Витальевич, большое спасибо Вам за интересную и содержательную беседу. Редакция газеты «Здоровье Казахстана» желает Вам успехов в дальнейшей профессиональной деятельности и в личной жизни.

Подготовила Оксана Фирова