A. S. Brock, M.D., J. L. Cook, M.D., N. Ranney, M.D., D. C. Rockey, M.D.,
Department of Internal Medicine, Medical University of South Carolina, Charleston

В данной статье представлен реальный клинический случай: последовательно изложены этапы диагностики и лечения пациента (жирный шрифт), каждый из которых сопровождают комментарии и рекомендации клинического специалиста.

Мужчина 66 лет поступил в клинику с жалобами на усталость, головокружение при стоянии, выделение ярко-красной крови из прямой кишки, перешедшее затем в черный, смолистый кал. Симптомы продолжались в течение двух дней перед госпитализацией. По словам пациента, болей в животе, тошноты, рвоты или потери веса не было. У пациента в анамнезе несколько инфарктов миокарда с последующей ишемической кардиомиопатией (фракция выброса составляла примерно 20 %). 2,5 месяца назад ему был установлен аппарат вспомогательного кровообращения — кардиостимулятор левого желудочка HeartMate II (эта мера применяется в качестве постоянной терапии у пациентов, которые не являются кандидатами для трансплантации сердца). Также у больного была хроническая фибрилляция предсердий. Лекарственная терапия включала варфарин (целевое значение МНО — 2,0–3,0), аспирин в низких дозах, амиодарон и метопролол.

По данным медицинского осмотра, кожа и конъюнктива пациента были бледными; частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (измеренные с помощью автоматической сфигмоманометрии) составляли 74 уд./мин. и 117/99 мм рт. ст. соответственно. В прекардиальной области слышен постоянный шум от кардиостимулятора. Живот мягкий, звуки кишечника нормальные. Отмечены эпизоды мелены. Признаков хронического заболевания печени не было.

В совокупности сообщение пациента о кровавом стуле и мелене, ортостатическом головокружении указывают на клинически значимое желудочно-кишечное кровотечение. ЧСС была в норме, но, возможно, это обусловлено эффектом от сердечных препаратов, несмотря на дегидратацию. Оценка цвета кала (по данным анамнеза, проведенная при осмотре или и то, и другое) имеет важное значение для выяснения локализации и тяжести кровотечения. Источник развития мелены, возникающей в результате энтеральной бактериальной дегидратации крови, может располагаться почти в любом месте желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кроме дистального отдела толстой кишки. Выделение красной крови из прямой кишки предполагает дистальный источник кровотечения или интенсивное кровотечение из проксимальных отделов ЖКТ. Изменение стула от красной крови к мелене свидетельствует о том, что кровотечение, возможно, происходит из проксимальных отделов и ослаблено. Все пациенты с желудочно-кишечным кровотечением должны пройти тщательное обследование для выявления признаков заболевания печени, портальной гипертензии или и того, и другого.

Клиническая ситуация свидетельствует о существенной потере крови, и необходимо немедленно начать поддерживающие мероприятия (восстановление объема жидкости в организме и усиленный мониторинг в отделении интенсивной терапии). Учитывая возможность связанных с уровнем кислотности нарушений в верхних отделах ЖКТ, следует рассмотреть назначение внутривенно ингибитора протонной помпы.

Лабораторные показатели:

  • уровень гемоглобина — 5,1 г/дл (норма — 12,0 г/дл),
  • гематокрит — 16,1 %,
  • количество тромбоцитов — 303 000 на мм3,
  • средний объем эритроцитов (гематокритное число) — 87 мкм3,
  • МНО — 2,1,
  • частичное тромбопластиновое время — 42,3 с (норма — 23,9–36,5 с),
  • содержание азота мочевины в крови — 26 мг/дл (9,3 ммоль/л),
  • норма — 6–20 мг/дл (2,1–7,1 ммоль/л),
  • уровень креатинина — в пределах нормы, 1,2 мг/дл (106 мкмоль/л).

Помимо внутривенного введения жидкостей пациенту введены 2 единицы эритрацитарной массы, а также эзомепразол: сначала внутривенно в дозе 80 мг, затем в виде длительной внутривенной инфузии в дозе 8 мг/ч.

Лабораторные данные подтверждают существенное желудочно-кишечное кровотечение. Повышенный уровень азота мочевины в крови повышает вероятность того, что источник кровотечения расположен в верхнем отделе ЖКТ, хотя значение этого показателя может просто отражать дегидратацию. Повышенное МНО, вызванное терапией варфарином, может усилить кровотечение; однако само по себе оно не могло вызвать кровотечение, и следует заподозрить наличие скрытой патологии. Эмпирическая терапия с применением ингибитора протонной помпы является целесообразной мерой для пациентов с подозрением на клинически значимое кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, поскольку может снизить потребность в эндоскопической терапии для неварикозных заболеваний. Но, предусматривая введение ингибитора протонной помпы, не следует откладывать эндоскопию.

Приоритетной целью является стабилизация состояния пациента, но также необходимо уделить внимание дифференциальной диагностике. Возможными причинами кровотечения могут быть язвенная болезнь и воспаление слизистых оболочек (эзофагит и гастрит). Ангиэктазии являются важными факторами, и их развитие связано с установкой кардиостимуляторов (особенно в случае использования непульсирующих устройств, как у этого пациента). Можно рассмотреть также другие заболевания, в том числе рак, синдром Дьелафуа (аномалия развития подслизистой артерии), дивертикулы, аортокишечный свищ, но они менее вероятны. Поскольку признаки хронического заболевания печени или портальной гипертензии у этого пациента отсутствуют, диагноз варикозного расширения вен маловероятен. И наконец, учитывая анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, в качестве возможной причины следует рассмотреть ишемию кишечника, хотя при этой патологии обычно возникают боли в животе. В ходе консультации с кардиологом, наблюдавшим пациента, следует запланировать проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), чтобы помочь прояснить диагноз и подготовиться к эндоскопической терапии, если она предписана ранее при ведении больного.

Прием варфарина и аспирина был прекращен. При ЭГДС, которая была выполнена в день поступления, выявлена 3-сантиметровая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и тяжелый эзофагит. Обнаружена задержка пищи в желудке, большая ее часть была удалена, скрытое поражение или кровь не визуализировались. За исключением задержки пищи, состояние двенадцатиперстной кишки было нормальным. Режим приема эзомепразола был изменен на пероральный, начата терапия сукральфатом, возобновлена антикоагуляционная терапия с внутривенным введением гепарина. В течение последующих 3 дней у пациента продолжалась мелена, за этот период он получил 4 единицы эритроцитарной массы. Прием антикоагулянтов снова был прекращен.

Поскольку установка кардиостимулятора левого желудочка ассоциирована с образованием желудочкового тромба, целесообразно избегать введения витамина К, прекратить терапию антикоагулянтами. Эзофагит — общепризнанная причина кровотечений в верхнем отделе ЖКТ, а антикоагуляционная терапия способна усилить любое кровотечение. Однако кровь является слабительным агентом, таким образом, присутствие пищи в желудке и двенадцатиперстной кишке показывает маловероятность того, что это заболевание спровоцировало появление мелены. Более того, хотя мелена могла быть вызвана эзофагитом, эта патология не могла быть вероятной причиной кровавого стула. Поэтому я по-прежнему обеспокоен тем, что желудочно-кишечное кровотечение вызвано другими причинами, помимо эзофагита. Поскольку у пациента установлен кардиостимулятор, вероятной причиной следует считать ангиэктазию. Поскольку ангиэктазия в правых отделах толстой кишки находится на высоких позициях в дифференциальной диагностике, я бы рекомендовал этому пациенту при следующем обращении пройти колоноскопию. Хотя сукральфат часто используется у пациентов с повреждением слизистой оболочки, нет доказательств, что его применение улучшает исходы кровотечений у пациентов с эзофагитом.

Чтобы установить локализацию кровотечения и минимизировать количество процедур у пациента с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, было выполнено сканирование с использованием пертехнетата 99мTc. Оно показало небольшое увеличение активности в левом верхнем секторе, которое, как считается, согласуется с активным кровотечением из источника, расположенного в тощей кишке.

В случае кровотечений радионуклеотидное сканирование обладает высокой чувствительностью; оно может выявить кровотечение, которое происходит с такой низкой скоростью, как 0,5 мл/мин. Тем не менее этот метод, как известно, имеет невысокую точность при определении точной локализации кровотечения и поэтому не может быть использован при проведении специфической диагностики. Левый верхний сектор включает части желудка, петли двенадцатиперстной кишки и участки толстой кишки вблизи селезеночного изгиба ободочной кишки. Наличие мелены предполагает, что источник кровотечения находится скорее в проксимальных отделах, чем в селезеночном изгибе ободочной кишки. Тонкая кишка является очень распространенным местом для развития ангиэктазий. Антикоагулянты могут усиливать кровотечение, хотя для ангиэктазии в тощей кишке нетипично кровоточить достаточно, чтобы вызвать появление ярко-красной крови. Синдром Дьелафуа и варикозное расширение вен тонкой кишки встречаются редко, но симптомы у пациентов с этими заболеваниями могут проявляться и таким образом. В настоящее время кровотечение можно достаточно быстро выявить при использовании компьютерной томографической ангиографии. Также для обнаружения поражений тонкого кишечника может быть использована глубокая энтероскопия, но этот метод исследования связан с существенным риском развития осложнений (перфорации, аспирации и панкреатита).

Была выполнена капсульная эндоскопия и выявлена одиночная ангиэктазия в слепой кишке; не было обнаружено повреждений или крови в тонком кишечнике. Поскольку кровотечение остановилось, антикоагуляционная терапия с внутривенным введением гепарина была возобновлена, а дальнейшие процедуры отложены, запланировано выполнение колоноскопии, если кровотечение повторится. В течение следующих четырех дней повторных кровотечений не было; гемодинамический статус пациента и уровень гемоглобина сохранялись стабильными, необходимости в дальнейшем переливании крови не было.

Капсульная эндоскопия используется, в первую очередь, для выявления поражений тонкой кишки, но и обнаружение аномалий в верхнем отделе ЖКТ и толстой кишке не является редкостью. С учетом клинической ситуации причиной поражения была сочтена ангиэктазия в слепой кишке. Тем не менее возможно наличие других ангиэктазий в тонкой кишке; в этой области они часто остаются незамеченными при капсульной эндоскопии. Хотя колоноскопия несет некоторый риск, было бы целесообразно выполнить эту процедуру для исключения других возможных причин кровотечения.

Трудно решить, когда возобновлять антикоагуляционную терапию у таких пациентов, как этот. Антикоагулянты могут привести к увеличению риска повторного кровотечения, но прекращение их приема связано со значительным риском тромбоэмболии.

Пациент был выписан домой с предписанием принимать варфарин и пероральные добавки железа, но не аспирин. 12 днями позже он обратился в клинику снова, с жалобами на эпизоды темно-бордового стула. Данные ЭГДС были нормальными, отображали излеченный эзофагит. При колоноскопии выявлено истечение крови из ангиоэктазии в слепой кишке (рис. 3А). Гемостаз был достигнут после аргоноплазменной коагуляции и применения трех эндоскопических зажимов (рис. 3В). Кровотечение прекратилось, и пациент снова был выписан с назначением варфарина.

Прекращение приема аспирина было целесообразно, поскольку кардиостимуляторы, как с пульсирующим, так и с непульсирующим кровотоком, вызывают дисфункцию тромбоцитов, подавляя активность фактора фон Виллебранда, а также поскольку риск возникновения кровотечения связан с комбинированным приемом варфарина и аспирина в большей степени, чем с приемом только варфарина. Аргоноплазменная коагуляция весьма эффективна в терапии некровоточащей ангиэктазии, но менее эффективна в лечении активной кровоточащей ангиэктазии, т. к. кровь внутри и вокруг поражения, как правило, мешает адекватному свертыванию. При активно кровоточащей ангиэктазии обычно более эффективны такие методики, как инъекции, гальванокаустика или применение эндоскопических зажимов (что было выполнено у этого пациента).

Спустя 6 месяцев пациент снова обратился по поводу эпизодов мелены. Данные, полученные при толчковой энтероскопии проксимального отдела тощей кишки, были в норме. Колоноскопия выявила три небольшие некровоточащие ангиэктазии в слепой кишке. Аргоноплазменная коагуляция была применена для всех трех поражений, и кровотечение не рецидивировало. Пациент снова был выписан с назначением варфарина. В дальнейшем у него не возникало кровотечений. Пациент умер спустя 13 месяцев от недостаточности правого желудочка сердца.

Это типичные клинические проявления для пациента с кровоточащей ангиэктазией. Острое кровотечение часто останавливается спонтанно, но может возобновиться после эндоскопической терапии. Кроме того, множественные ангиэктазии могут возникнуть у пациентов с левожелудочковыми кардиостимуляторами и другими системными процессами и могут затрагивать любую часть кишечника, в особенности тонкий кишечник.

Примечания

У пациента было сложное течение заболевания. При обращении в клинику наличие эпизодов кровавого стула и последующей мелены предполагало поражение верхних отделов ЖКТ, тонкой кишки или слепой кишки. Кровотечение, источник которого располагается в верхних отделах ЖКТ и которое является достаточно тяжелым, чтобы вызвать появление кровавого стула, обычно ассоциировано с гемодинамическими нарушениями, которые не были отмечены в этом случае, поэтому локализация источника в верхних отделах ЖКТ была сочтена маловероятной. Более того, эзофагит, который наблюдался у пациента, не был причиной кровотечения. После серьезного анализа в качестве причины поражения была определена активно кровоточащая ангиэктазия из слепой кишки.

Ангиэктазии — тонкостенные, расширенные, эктазированные кровеносные сосуды с/без эндотелиальной выстилки. Их патогенез не определен точно, но может быть связан с хронической обструкцией подслизистых вен, развившейся с возрастом, которая распространяется на венулы, капилляры и артерии и в конечном итоге приводит к потере тонуса прекапиллярного сфинктера и развитию артериовенозных связей. Ангиэктазии чаще всего появляются у пожилых пациентов, особенно если те страдают почечной недостаточностью или стенозом аорты.

Кровотечение из ангиэктазий может усилиться из-за приобретенного дефицита фактора фон Виллебранда. У пациентов со стенозом аорты крупные мультимеры фактора фон Виллебранда, которые способствуют агрегации тромбоцитов и свертыванию, расщеплены на мелкие фрагменты (которые не поддерживают агрегацию тромбоцитов) при прохождении через среду с высокой силой трения. Функциональный дефицит фактора фон Виллебранда, развившийся вследствие гидродинамического фрагментирования мультимеров через стенозированный аортальный клапан, способствует кровотечению.

Ангиэктазии также все чаще выявляются у пациентов с установленными кардиостимуляторами, работающими как в пульсирующем, так и в непрерывном режиме. Считается, что факторы риска развития ангиэктазии и кровотечения сходны с таковыми для стеноза аорты. У пациентов и со стенозом аорты, и с кардиостимуляторами низкое пульсовое давление может привести к гипоксии тканей кишечника с последующим расширением сосудов и формированием ангиэктазии. Механический насос в кардиостимуляторе, работающем в непрерывном режиме, создает сильное механическое раздражение, вызывающее поглощение мультимеров фактора фон Виллебранда, имеющих высокую молекулярную массу, и приобретенный дефицит фактора фон Виллебранда; таким образом, формируется предрасположенность к кровотечению. Были сообщения о том, что уровень фактора фон Виллебранда, обладающих высокой молекулярной массы, был снижен у пациентов с непульсирующим кардиостимулятором и нормализовался после удаления устройства. Согласно одному из отчетов, желудочно-кишечное кровотечение более распространено среди пациентов с непульсирующим кардиостимулятором, чем среди пациентов с кардиостимулятором, работающим в пульсирующем режиме (20 и 10 % соответственно).

Лечение ангиэктазий представляет собой трудную задачу, независимо от причин, вызвавших их, и данных рандомизированных контролируемых исследований недостаточно для разработки руководства по терапии этой патологии. Лечение включает поддерживающую терапию, назначение добавок железа, переливание крови, если есть показания, и эндоскопическую терапию, если это осуществимо. Пациенты, которым требуется переливание крови, обычно подвергаются агрессивной эндоскопии для идентификации и лечения поражения. Хотя опубликованы сообщения, что эндоскопическая терапия при ангиэктазиях уменьшает риск повторного кровотечения, данных относительно влияния этой методики лечения у пациентов с кардиостимуляторами недостаточно. Эндоскопическая терапия включает аргоноплазменную коагуляцию, установку эндоскопических зажимов, контактную тепловую терапию (биполярная электрокоагуляция или тепловой зонд) или сочетание этих методик. Кроме того, в качестве дополнения к одной из этих методик могут использоваться инъекции физраствора или адреналина. Доступ к поражениям, расположенным в верхнем отделе ЖКТ (до второго сегмента двенадцатиперстной кишки), может осуществляться с помощью верхней эндоскопии, тогда как поражения от конца подвздошной кишки до прямой кишки могут быть доступны при колоноскопии. Ангиэктазии, возникающие в остальной части тонкого кишечника, требуют проведения обследования с помощью толчковой или глубокой энтероскопии. Пациента с активным клиническим кровотечением и гемодинамической нестабильностью следует лечить с помощью ангиографической терапии (эмболизация или инфузии вазопрессина). Небольшие серии случаев показали, что частота повторных кровотечений после хирургической резекции ангиэктазий с помощью методов интраоперационной энтероскопии варьировала от 9 до 67 %. Практические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации советуют применять этот метод только в крайних случаях, т. к. он ассоциирован с высоким процентом смертности.

Варфарин и антиагреганты вводят пациентам с кардиостимуляторами, работающими в непрерывном режиме, чтобы минимизировать тромботические риски. Эти препараты могут облегчить желудочно-кишечное кровотечение, но кровотечение обычно свидетельствует о наличии скрытого поражения, и не следует ограничивать терапию назначением только этих препаратов. Использование терапии антикоагулянтами и антиагрегантами у пациентов, которые имели желудочно-кишечное кровотечение, представляет собой сложный вопрос, и в настоящее время решение о назначении этих препаратов основывается по большей части на мнении экспертов. Лечение пациентов, которым требуется постоянная терапия антикоагулянтами, таких как этот пациент, лучше всего проводить с помощью мультидисциплинарного подхода с привлечением различных специалистов. Некоторые эксперты предлагают снизить целевое значение МНО или временно прекратить терапию варфарином в подобных случаях. Кроме того, в связи с предполагаемой дисфункцией тромбоцитов, которая сопутствует приобретенному дефициту фактора фон Виллебранда, может быть целесообразным прекращение антитромбоцитарной терапии у пациентов с клинически значимым желудочно-кишечным кровотечением, как было сделано у этого пациента.

В случае этого пациента, у которого был установлен кардиостимулятор и возникали эпизоды мелены, отрицательные результаты эндоскопии верхних отделов ЖКТ и признание того, что установка кардиостимулятора ассоциирована с формированием ангиэктазий, навели на подозрение, что причиной кровотечения являлась ангиэктазия. Данный случай подчеркивает связь между этими факторами и акцентирует внимание на проблемах, возникающих при лечении желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, которым необходима антикоагуляция.

N Engl J Med 2015; 372:556-561 February 5, 2015DOI: 10.1056/NEJMcps1302223 
Сокращенный перевод с англ. Ольги Тачановской