Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) в настоящее время занимает одно из ведущих мест в структуре генитальных инфекций у женщин и является наиболее частой причиной выделений из влагалища, сопровождающихся зудом. К особенностям данного заболевания относят частое рецидивирование, возможность распространения на различные органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза, резистентность к проводимой терапии, значительные трудности в лечении беременных женщин и новорожденных (В. Н. Прилепская, 2010). Особой проблемой, о которой хорошо известно практикующим акушерам-гинекологам, является повышение частоты ВВК во время беременности, обусловленное в первую очередь гормональными изменениями, происходящими в организме женщины в этот период.

В марте 2015 г. в Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada (№ 320, с. 266–274) было опубликовано Клиническое руководство Общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC) по скринингу и ведению ВВК. В данном обзоре будут рассмотрены основные положения, которые касаются диагностики и лечения ВВК.

Итак, ВВК — это очень распространенное заболевание, которое развивается почти у 75 % женщин как минимум один раз в жизни (J. D. Sobel, 2003). Факторами риска ВВК являются сексуальная активность, недавнее использование антибиотиков, беременность и иммуносупрессия, развившаяся вследствие таких заболеваний, как неудовлетворительно контролируемая ВИЧ-инфекция или сахарный диабет (S. Ohmit et al., 2003; E. De Leon et al., 2002).

Возбудители

Развитие ВВК наиболее часто вызывают грибы рода Candida albicans (F. C. Odds, 1988); однако возрастает значение в этиологии заболевания и других видов грибов Candida, таких как Candida glabrata, Candida parapsilosis и Candida tropicalis (J. P. Vermitsky et al., 2008). Считается, что основным резервуаром для грибов Candida является прямая кишка, но вагинальная колонизация также типична. Факторы, ассоциированные с эволюцией от колонизации до симптомной инфекции, весьма многочисленны и включают комбинацию восприимчивости и воспалительные ответы организма-хозяина, а также факторы патогенности самих грибов рода Candida. Считается, что симптомы возникают в результате формирования избыточного количества дрожжевых грибов и их проникновения в клетки вульвовагинального эпителия (J. D. Sobel, 2007).

Клиническая картина заболевания

Признаками и симптомами неосложненного ВВК являются обильные творожистые выделения, ассоциированные с зудом во влагалище и вульве, боль, жжение, покраснение и/или отек наружных половых органов. Также могут отмечаться такие симптомы, как дизурия и диспареуния. Осложненный ВВК, который определяют как заболевание, которое имеет рецидивирующее течение (≥4 эпизодов за 12-месячный период) и ассоциировано с тяжелыми симптомами, является следствием инфицирования штаммами, отличными от Candida albicans, либо возникает у иммунокомпроментированных пациенток. Осложненный ВВК чаще встречается у женщин с иммуносупрессией или сахарным диабетом (либо при сочетании обоих факторов) (Р. Nyirjesy, J. D. Sobel, 2007). В этой клинической ситуации также может понадобиться дополнительное исследование на ВИЧ и сахарный диабет.

Диагностика

Для постановки диагноза ВВК необходимо обследование органов малого таза. Сочетание обильных белых выделений и зуда вульвы не является ни чувствительным, ни специфичным только для данного заболевания. Покраснение и отек тканей вульвы и влагалища в сочетании с обильными белыми творожистыми вагинальными выделениями свидетельствуют в пользу данного диагноза. Вагинальные выделения при ВВК имеют pH <4,5; на влажном анатомическом препарате можно наблюдать почкующиеся дрожжи и псевдогифы. Тест на запах с 10 % КОН является отрицательным, а при окрашивании по Граму можно выявить пролиморфноядерные клетки, почкующиеся дрожжи и псевдогифы. Если есть доказательства осложненного ВВК, в выборе средств терапии может помочь проведение культурального исследования образцов вагинальных выделений и идентификация дрожжевых грибов, поскольку в таких случаях существует повышенная вероятность, что заболевание вызвано штаммами Candida non-albicans (J. D. Sobel et al., 2001).

Лечение

Лечение ВВК необходимо проводить только при наличии клинических симптомов. Выявление дрожжевых грибов во влажном анатомическом препарате, окрашенном по Граму мазке/культуре или в мазке по Папаниколау при отсутствии ассоциированных симптомов не требует проведения терапии. Более чем у 20 % женщин дрожжи могут быть составной частью их естественного вагинального микробиома, при этом у большинства из них может не отмечаться никаких клинических симптомов (M. V. Pirrota, S. M. Garland, 2006). Информация о вариантах лечения и дозирования лекарственных препаратов, применяемых в терапии неосложненного ВВК, рецидивирующего ВВК и ВВК, вызванного штаммами Candida non-albicans, обобщена в таблице (M. Nurbai et al., 2007; J. D. Sobel et al., 2004; P. G. Pappas et al., 2004; S. Guaschino et al., 2001; J. D. Sobel et al.,1986; A. C. Roth et al., 1990).

Беременность

Во время беременности ВВК может иметь более длительное течение и ассоциироваться с более тяжелыми симптомами, разрешение которых обычно требует назначения продолжительных курсов терапии. При беременности рекомендованы только местные азолы. Может потребоваться лечение с использованием наружного нанесения кремов на основе имидазола и интравагинальных суппозиториев вплоть до 14 дней. Также могут понадобиться повторные курсы лечения. Во время беременности следует избегать перорального приема флуконазола, поскольку в результате этого может повышаться риск формирования тетрады Фалло у плода (D. Molgaard-Nielsen et al., 2013). Безопасность перорального приема флуконазола во втором и третьем триместрах беременности не изучалась. Интравагинальное введение борной кислоты было ассоциировано с более чем двукратным повышением риска врожденных пороков развития плода при использовании в течение первых 4 мес беременности (N. Acs et al., 2006), поэтому на данном сроке гестации его следует избегать.

Ключевые моменты

1. ВВК развивается у 75 % женщин как минимум один раз в жизни. Местные и пероральные противогрибковые лекарственные препараты из группы азолов одинаково эффективны (I).
2. Рецидивирующим ВВК считается при развитии 4 и более эпизодов заболевания в год (II-2А).

Основные рекомендации

1. После проведения первоначальной терапии шансы на успех лечения рецидивирующего ВВК можно повысить посредством еженедельной поддерживающей терапии флуконазолом, продолжающейся вплоть до 6 мес (II-2A).
2. Для разрешения симптоматического ВВК, лечение которого проводится местными азолами, могут потребоваться более длительные курсы терапии (1-A).

Подготовила Елена Терещенко