28 апреля 2016 года в Алматы состоялась научно-практическая конференция на тему «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике», организованная НИИ кардиологии и внутренних болезней, Ассоциацией кардиологов и Ассоциацией терапевтов Казахстана, при поддержке фармацевтической компании «Эгис». С участием Джунусбековой Гульнары Алдешовны, доктора медицинских наук, профессора, заместителя директора по кардиологии и последипломному образованию РГП на ПХВ «НИИ кардиологии и внутренних болезней» Министерства здравоохранения и социального развития РК, которая представила публике доклад на тему «Артериальная гипертония в Казахстане: эпидемиология, проблемы и перспективы». И приглашенного гостя конференции Верткина Аркадия Львовича, заслуженного деятеля науки РФ, профессора, заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва)

Г. А. Джунусбекова:
«Согласно статистическим данным, распространенность повышенного артериального давления в развитых странах снижается, тогда как в развивающихся странах этот показатель все еще является проблемой. Согласно данным нашей статистики, в среднем ВСК в структуре сердечно-сосудистой смертности занимает 26 %. В последние годы отмечается хорошая тенденция по снижению сердечно-сосудистых факторов риска. Это обусловлено влиянием различных факторов, таких как развитие кардиологической, интервенционной и кардиохирургической служб. Также и сами люди стали больше обращать внимания на факторы риска – больше занимаются спортом, стараются придерживаться здорового питания, отказываются от вредных привычек. Однако тревогу вызывает тот факт, что за 2015 год была отмечена тенденция к уменьшению смертности от инфаркта миокарда и нарастание смертности от сосудистых поражений мозга. При этом в рекомендациях по лечению артериальной гипертонии (АГ) от 2013 года указано, что суррогатным показателем состояния в популяции артериальной гипертонии является именно инсульт. Если нарастает инсульт, то ничего хорошего с динамикой АГ не может быть, так как имеется тесная связь между распространенностью АГ и смертностью от инсульта. Анализ, проведенный институтом кардиологии, показал, что нарастает не столько госпитальная летальность от инсульта, сколько летальность умерших от инсульта «на дому» (в среднем в республике 57 % умирают дома). Причиной этого может быть несвоевременная диагностика инсульта или преждевременная выписка из лечебного учреждения. Проблема АГ в Казахстане обусловлена не только высокой распространенностью, но и низким контролем, низкой приверженностью пациентов к лечению, осведомленностью о факторах риска, несмотря на то, что контроль гипертонии имеет показатели значительного снижения уровня систолического артериального давления.
Одним из методов улучшения контроля за АГ в настоящее время является внедрение так называемой программы управления заболеванием, которая была начата в прошлом году в двух пилотных регионах, а в этом году будет продолжена еще в 5 регионах с включением более 20 поликлиник. Целью программы является контроль мультидисциплинарных команд над пациентами с АГ, сахарным диабетом (СД) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В число команды входят диетологи, психологи, социальные работники и, самое главное, медицинские сестры, которые будут вести самостоятельный прием пациентов, находящихся в состоянии ремиссии. Вследствие проведения программы ожидается более интегрированный подход к лечению АГ, уменьшение нагрузки на врачей, привлечение пациентов, увеличение эффективности лечения, снижение частоты обострений и вызовов скорой медицинской помощи.
Одним из методов контроля за АГ сегодня является новый сартан – Тирегис (Телмисартан). Целый ряд показаний в последних рекомендациях ЕSH,2013 включает применение сартанов, т.е. из 17 клинических ситуаций, в 10 рекомендовано применение сартанов. Телмисартан имеет свои особенности, определяющиеся прежде всего уникальными фармакологическими свойствами, такими как: высокая липофильность, длительный период полужизни, высокая офильность. Это единственный сартан, обладающий активацией PPR-рецептора, обеспечивающий дополнительные метаболические эффекты у пациентов с метаболическими нарушениями.

Таким образом, в нашем вооружении среди гипотензивных препаратов появился доступный, очень эффективный, европейского качества препарат телмисартан, который показан для лечения не только пациентов с АГ, но и для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в том числе для пациентов с метаболическим синдромом и СД. Преимуществами препарата являются: длительный гипотензивный эффект, снижение уровня глюкозы и инсулинорезистентности, уменьшение риска сердечно-сосудистых катастроф. Препарат заслуживает отдельного внимания и широкого использования в практике».

Аркадий Львович Верткин, представил свой доклад «Сага 21 века: артериальная гипертония».

«По примеру выдающегося врача-кардиолога, профессора Евгения Браунвальда, который написал сагу 21-го века «Инфаркт Миокарда», я сегодня представляю сагу об артериальной гипертонии.
Е. Браунвальд проанализировал все, что было известно об этой болезни за много лет: появление электрокардиограммы, описание стенокардии Уильямом Геберденом, появление морфинов, нитроглицеринов, дефибрилляторов, новых лекарств, антикоагулянтов, фибрилляции и т.д. В итоге дело дошло до абсолютно понятных рекомендаций, которые сегодня применяются во всем мире для ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС).
За 50 лет истории АГ проведено огромное количество рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований в тысячах странах мира. За это время стало известно – что бы вы ни делали, АГ круче, чем обрыв. Факт о том, что гипертония существует, доказан и неоспорим, но 50 лет назад встал вопрос о том, лечится ли это или нет, и с какой целью лечить – чтобы сегодня стало нормальным давление или все-таки чтобы мы имели возможность радоваться жизни.
Все исследования доказали, что лечить нужно. Лечение увеличивает продолжительность жизни и помогает улучшить качество жизни пациентов. Цель лечения – снизить артериальное давление, что приведет к снижению риска смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) и от мозгового инсульта.
Пациенты должны сами контролировать АД, однако выяснилось, что половина людей с АГ не имеют дома тонометров, а половина из тех, кто имеет, не умеют ими пользоваться. Снижение АД значительно уменьшает риск развития инсульта и инфаркта миокарда. Было проведено исследование SPRINT, в котором участников поделили на группы. Одну группу агрессивно лечили разными комбинациями препаратов, что позволило добиться уровня АД ниже 120 мм рт. ст., другую группу лечили по тем критериям, которые существуют сегодня, доводя АД до целевого уровня 140 мм рт. ст. Разница оказалась огромной, и исследование, которое планировалось на годы, завершилось через 3 месяца, поскольку исследователи получили все то, что хотели получить.
Таким образом, агрессивное лечение оказалось более эффективным. Встал вопрос о необходимости нового суперпрепарата, который бы отвечал ряду требований и включал в себя свойства комбинации нескольких препаратов.

Требование 1. Необходим гипотензивный препарат, который бы эффективно снижал АД, не требуя постоянного мониторинга.

По данным Росстат за 2013 год, в Москве умерших «на дому» по причине болезни системы кровообращения насчитывалось 65 %. Патологоанатомические вскрытия показали, что распространенность артериальной гипертонии в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (1562 аутопсии) составила 96%. Круг замкнулся. Все болеют гипертонией и от нее же через осложнения умирают. Осложнения самые простые: инсульт, инфаркт либо и то, и другое вместе.

Требование 2. Необходим препарат, который не только снижает артериальное давление, но и предупреждает сосудистые катастрофы.

Вопрос о том, что нужно лечить только пожилых, отпал. Не имеет значения ни возраст, ни пол – лечить нужно всех.

Требование 3. Необходим препарат, который был бы эффективен в любом возрасте.

Дальнейшие исследования доказали, что особое внимание нужно уделять больным СД и особенно следить за функцией почек. Коррекция этих нарушений, ввиду плохого прогноза, имеет ведущее значение. В Москве было проведено исследование, в котором рассматривались умершие больные, имеющие СД и не имеющие СД. Разница оказалось велика. Если бы не было диабета, многие люди с АГ продолжали бы жить. Проблемой является то, что многие люди не знают, что имеют повышенный уровень глюкозы в крови, а следовательно, не получают надлежащего лечения.

Требование 4. Необходим препарат, который помимо эффективного снижения АД, помимо влияния на прогноз, будет иметь возможность внутри компенсировать СД.

Дальнейшие 30 лет изучения проблемы АГ показали, что чем выше уровень холестерина, тем ближе смерть; чем больше сочетаний факторов риска, тем смерть еще ближе. Факторы риска (курение, алкоголь, ожирение, неалкогольная жировая болезнь печени, которая значительно увеличивает кардиоваскулярный риск и в 5 раз увеличивает смертность от болезней сердца и сосудов) влияют на сосудистый эндотелий. Поврежденный эндотелий начинает вырабатывать провоспалительные цитокины. В итоге весь эндотелий становится больным. Игнорировать печень при назначении лекарства нельзя. Гепатоцеллюлярный континуум представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно–сосудистой системе от воздействия факторов риска, через постепенное возникновение метаболических нарушений до развития терминального поражения сердца и смертельного исхода.

Требование 5. Необходим препарат, который был бы эффективен при комбинации факторов риска.

Следующей проблемой лечения пациентов с АГ является приверженность пациентов к лечению. Причем приверженность зависит от врача, который должен войти в контакт с больным и добиться его доверия. При этом надо помнить, что гипертоникам приходится принимать очень много препаратов, и не назначать лишнего. Есть как минимум 5 причин непослушания больных: 1 – как только увеличивается число лекарств, заканчивается вся приверженность; 2 – многие люди с повышенным АД не чувствуют себя больными, а когда им прописываешь лекарство, они начинают чувствовать себя хуже; 3 – люди не верят и не согласны принимать препараты всю жизнь. Хотя они должны понять и запомнить, что у человека с гипертонией давление без лекарств нормальным быть не может никогда; 4 – принимая лекарство, больной ждет, что состояние изменится завтра-послезавтра, а если этого не происходит, у него нет желания продолжать лечение, и доктору трудно заставить пациента поверить, что действие препарата будет заметно через месяц.

Требование 6. Необходим препарат, который был бы удобен в применении и внушал уверенность больным в своей эффективности.

Следующей проблемой (которую выявляют уже патологоанатомы) является коморбидность при АГ. Гипертония оказывается окруженной несколькими болезнями. Первая болезнь соединяется со второй, и появляется третья, совершенно другая, требующая абсолютно отдельной обоснованной терапии.

Требование 7. Необходим препарат, который был бы эффективен при коморбидности.

Требование 8. Также нужен препарат, который бы предупреждал ночные подъемы АД

Следующей проблемой является хроническая почечная недостаточность при АГ. Артериальная гипертония вызывает нефросклероз. СД вызывает нефросклероз. Сочетание АГ и СД вызывает нефросклероз.

Требование 9. Необходим нефропротективный гипотензивный препарат

В 1960 году бразильцем Sergio Ferreiro в яде одной из южноафриканских змей было обнаружено вещество, приводящее укушенных змеей к развитию длительной и порой фатальной артериальной гипотензии.
Именно из этого вещества в 1975 году был синтезирован первый ингибитор АПФ – каптоприл, впервые примененный в клинической практике в 1979 году.
Во всем мире сегодня применяется алгоритм принятия решений при лечении артериальной гипертонии, состоящий из 5 шагов:
Шаг 1 – Клинический портрет пациента: факторы риска + поражения органов-мишеней + ассоциированные состояния = риск.
Шаг 2 – Выбрать класс(ы) антигипертензивных препаратов.
Шаг 3 – Выбрать стратегию АГ терапии – монотерапия или комбинированная терапия.
Шаг 4 – Выбрать конкретные препараты в классе.
Шаг 5 – Дозировка, режим назначения.
Выбирая класс препаратов, мы имеем сегодня основных представителей блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА):
• Лозартан (назначается при избытке мочевой кислоты)
• Валсартан назначается пациентам с комбинацией АГ и сексуальной дисфукцией.
• Кандесартан назначается при комбинации АГ и сердечной недостаточности.
Никакие из вышеперечисленных препаратов не соответствуют нашим 9 требованиям к суперпрепарату, поскольку основные представители БРА делятся на 2 поколения. Одно поколение – это те, которые влияют только на АТ1 – рецепторов, а другое поколение (состоящее из одного препарата) – это бифункциональные, блокирующие не только АТ1-рецепторы, но и активирующие PPR-Υ-рецепторы, участвующие в регуляции внутриклеточного углеводного и липидного обменов.
В мета-анализ (данные 2015 года) по оценке эффективности влияния телмисартана на обмен глюкозы по сравнению с другими сартанами вошло 8 рандомизированных, контролируемых исследований, в общей сложности включавших 763 пациента с АГ и СД 2 или инсулинорезистентностью (344 в группе телмисартана и 419 группе других БРА). Доказано, что телмисартан (Тирегис) в дозе 80 мг в сравнении с другими БРА (эпросартаном, ирбесартаном, кандесартаном, валсартаном и олмесартаном) достоверно снижал уровни глюкозы и инсулина плазмы.
В шести клинических исследованиях доказано увеличение уровня адипонектина при использовании телмисартана (Тирегиса). Адипонектин синтезируется только при активации PPR-Υ-рецепторов и рассматривается как основной белок, регулирующий процессы свободного окисления жирных кислот и повышающий чувствительность к инсулину мышц и печени.
Рост концентрации адипонектина в плазме крови позволяет снижать резистентность к инсулину, препятствуя развитию метаболического синдрома и СД 2 типа. Поэтому сегодня только один сартан – Тирегис (телмисартан) имеет новое название – кардиометаболический сартан.
Тирегис (телмисартан) – липофильный препарат. Его липофильность определяется несколькими моментами. С одной стороны, он не занимает изолированное место в крови и готов поделиться этим местом с любыми препаратами, поэтому он может комбинироваться с чем угодно. У него очень высокая биодоступность, а следовательно, он может долго находиться в крови, поэтому обладает пролонгированным действием, т. е. он долго живет в крови. У Тирегиса (темилсартан) особый, свой путь выведения – без метаболизации из печени, а также он не нефротоксичный. Все эти признаки обеспечивают препарату дополнительную эффективность. На каждую из 9 позиций, которые были перечислены, Тирегис (телмисартан) имеет особое влияние. Поэтому, Тирегис (телмисартан) является препаратом выбора для лечения артериальной гипертонии при АГ.»